病历摘要
急诊病历总结报告范文(3篇)
第1篇一、病历摘要患者信息：姓名：张三性别：男年龄：45岁职业：工程师住址：XX市XX区XX路XX号联系电话：138xxxx5678过敏史：无二、主诉患者因突发胸痛、呼吸困难2小时入院。
三、现病史患者于入院前2小时，在无明显诱因的情况下，突然出现胸痛，呈压榨性，并向左肩部放射，伴有呼吸困难，无法平卧，出汗，伴恶心，呕吐胃内容物。
患者自述既往有高血压病史，长期服用降压药，否认糖尿病、冠心病病史。
发病后，患者曾自行服用硝酸甘油，症状无缓解，故紧急来我院急诊就诊。
四、既往史患者既往有高血压病史，长期服用降压药，血压控制尚可。
否认糖尿病、冠心病、支气管哮喘等病史。
五、个人史、家族史个人史：吸烟20年，每日20支；饮酒史10年，每日约50克。
家族史：父亲有高血压病史。
六、体格检查体温：36.5℃，脉搏：98次/分，呼吸：34次/分，血压：130/80mmHg。
神志清楚，急性痛苦病容，端坐体位，全身皮肤无黄染及出血点，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。
口唇发绀，双肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音，心界不大，心率98次/分，律齐，心音低钝，未闻及病理性杂音。
七、辅助检查1. 心电图：示ST段抬高型心肌梗死。
2. 血常规：白细胞计数：10.5×10^9/L，中性粒细胞百分比：85%。
3. 肌钙蛋白：升高。
4. 肌酸激酶：升高。
八、诊断1. 急性ST段抬高型心肌梗死2. 高血压病2级（很高危）3. 急性左心衰竭九、治疗1. 抗血小板聚集：阿司匹林300mg嚼服，每日1次；氯吡格雷75mg口服，每日1次。
2. 抗凝：华法林3mg口服，每日1次。
3. 抗心肌缺血：硝酸甘油静脉滴注，控制心绞痛。
4. 抗心律失常：美托洛尔12.5mg口服，每日2次。
5. 抗高血压：氨氯地平5mg口服，每日1次。
6. 利尿：呋塞米20mg静脉注射，每日1次。
7. 间断吸氧。
十、转归患者经过积极治疗，胸痛、呼吸困难等症状明显缓解，血压稳定，心电图提示心肌缺血改善。
病历摘要(模板)
病历摘要（模板）报告编码：怀疑药品：一、患者基本情况患者，男，75岁，无过敏史，输血史，无外伤，患高血压二年。
2008年3月11日16点30分患者以“阵发性腹痛伴呕吐五天”为主诉住院，诊断:化脓性阑尾炎、麻痹性肠梗阻，18点30分在全麻下行肠松解加阑尾切除术, 8点30分返病房，进行术后抗感染治疗。
二、治疗用药情况2008年3月11日－3月15日静脉滴注五组液体：（1）5%葡萄糖氯化钠注射液500ml加注射用头孢他啶6g加氯化钾注射液10ml；（2）5%葡萄糖氯化钠注射液500ml加氯化钾注射液10ml加维生素C 注射液3g加维生素B6注射液0.2g；（3）5%葡萄糖注射液500ml加氯化钾注射液15ml；（4）5%葡萄糖注射液500ml加氟罗沙星注射液0.4g；（5）5%葡萄糖氯化钠注射液500ml加注射用奥美拉唑钠40mg。
三、不良反应发生过程2008年3月16日上午8点患者开始依次滴注上述五种液体，未出现任何不适，下午4点30分开始静滴脂肪乳注射液，5点15分突然出现胸闷、气喘、烦躁、全身性冷汗、四肢厥冷、T35.9度, 立即停用脂肪乳，吸氧，更换液体及输液器。
四、抢救情况17:17 同时双通路液体5%SB250ml静脉滴注，5%葡萄糖注射液500ml加多巴胺60mg静滴，30滴/分地塞米松注射液10mg入管，非那根注射液25mg肌注，17:25 5%葡萄糖20ml加西地兰0.5mg静推,18:15 速尿20mg入管，18:30 多巴胺40mg静滴19:30 呼吸渐衰竭停止,血压测不到,给予可抗酮、洛贝林应用,胸外按压。
19:50 呼吸停止, 临床死亡。
五、医院死因结论过敏性休克六、附说明书。
病历摘要(模板)
病历摘要(模板)病历摘要潘冠深，男，36岁，工人。
发热四天伴咳嗽、咳痰2天。
4天前起无明显诱因下出现持续性发热，无寒战；2天前出现咳嗽、咳痰。
咳白色粘液样痰，量少，无臭味。
后转为黄色粘痰，不易咳出，伴有轻度咽痛。
不伴咯血、呼吸困难；无胸闷、胸痛，有尿频、尿急，无尿痛。
查体：体温38.6℃，脉搏100次/分，呼吸18次/分，血压118/91mmHg，急性面容，无鼻翼煽动；咽红肿，胸部无压痛，背部右侧第8至9肋间语颤增强，叩诊浊音，可闻及小水泡音及管状呼吸音，心腹检查未见异常。
血常规：白细胞10.39×109/L，N0.648；胸部X线检查：右下肺炎。
入院诊断：1、右下肺炎2、高血压病？诊断依据：1、右下肺炎（细菌性）诊断依据：（1）低热4天，咳嗽、咳痰2天（2）体温38.6℃，咽红肿，急性面容（3）右侧肩胛线第8、9肋间语音震颤增强，叩诊浊音，可闻及小水泡音及管状呼吸音。
（4）WBC：10.39×109/L，胸片示：右下肺炎2、高血压待查：监测血压，在不同的时间测量。
鉴别诊断：（1）肺结核支持点：有低热，咳嗽，咳痰，胸片提示右下肺炎症，结核病变常见于上叶尖后段或下叶尖段。
不支持点：无乏力，无咯血，无明显盗汗等结核毒性症状，无结核病人接触史。
结论：肺结核不排除，行PPD皮试、血沉、痰涂片找结核杆菌、痰培养可以明确诊断。
（2）病毒性肺炎支持点：急性起病，有低热，咳嗽，咳痰症状。
不支持点：儿童及老年人、免疫力低下者多见，患者为青壮年，无头痛及全身肌肉酸痛、无呼吸困难。
胸片无间质性肺炎改变。
结论：可基本排除。
（3）急性气管－支气管炎支持点：急性起病，有低热，咳嗽，咳痰症状。
可有双肺呼吸音粗糙及散在干湿性啰音。
不支持点：多数急支血象中白细胞计数和分类无明显改变，胸片表现为肺纹理增粗，该病人检查不支持。
结论：可基本排除。
诊疗计划：1.完善相关检查：三大常规，生化常规，痰细菌培养，PPD皮试、血沉、痰涂片找结核杆菌、肝功一组。
病历摘要范文
病历摘要范文
根据病人的症状和检查结果，此次病历摘要可以写成以下范文：
患者XX，男性，XX岁，因XX原因就诊。
患者主诉XX症
状已XX时间，伴有XX症状。
患者病史中无高血压、糖尿病
等明确诊断，个人无过敏史。
家族史不详。
体格检查发现患者一般状况好，神志清楚，面色正常。
血压为XX/XX mmHg，心率为XX次/分，体温正常。
头颈部无明显
异常，淋巴结未见明显肿大。
胸廓对称，呼吸音清晰，无干啰音。
心率齐，心音清晰有力，心脏杂音未能听到，脏界无明显扩大。
根据临床表现和检查结果，初步诊断为XX疾病。
为了进一步明确诊断，患者被安排了进一步的检查，包括XX检查。
仅供参考，具体病例摘要应根据患者具体情况进行撰写。
(完整版)完整病历范文(可编辑修改word版)
内科完整住院病历范文内科教研室完整住院病历(一)姓名：潘××职业：个体户性别：男住址：年龄：36 岁病史叙述者；病者本人婚姻：已婚可靠程度：可靠籍贯：广州入院日期：2007-9-3民族：汉族记录日期：2007-9-3 主诉：持续发热 4 天，伴咳嗽、咳痰 2 天。
现病史：患者 4 天前起无明显诱因下出现发热，为低热，体温波动于 37.2～37.8℃之间，持续无缓解，无伴畏寒、寒战，无明显出汗，无皮疹，无全身酸痛，无关节肿痛。
遂到当地卫生所就诊，予以抗生素静滴，症状无好转。
前日仍发热，并出现咳嗽、咳痰。
咳嗽于夜间出现，阵发性，不剧烈，咳白色粘液样痰，量少，无臭味。
后转为黄色粘痰，不易咳出，伴有轻度咽痛。
不伴咯血、呼吸困难；无胸闷、胸痛；无恶心、呕吐；无腹胀、腹痛。
于昨晚来我院急诊科就诊，查胸片示“右下肺炎”，予以“立健诺”、“达力新”等抗感染治疗，效果不明显。
今日咳嗽加重再次来我院就诊，门诊以“右下肺炎”收入我科。
自发病精神、体力尚可，睡眠、胃纳欠佳。
有尿频、尿急，无尿痛，尿量正常，大便如常。
体重无明显变化。
既往史：平素体健，前列腺炎病史数年；否认有肝炎、肺结核等传染病病史，否认有糖尿病、高血压病史，无手术、外伤史，否认食物及药物过敏史。
预防接种史按计划进行。
系统回顾：呼吸系统：详见现病史。
循环系统：无心悸、胸闷、胸痛史，无浮肿、晕厥史。
消化系统：无返酸、嗳气、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、呕血、便血及黑便史。
泌尿系统：有尿频、尿急、尿痛，无腰痛、无排尿困难、血尿、尿量异常及夜尿增多。
否认肾毒性药物应用史，否认铅、汞化学毒物接触或中毒史。
造血系统：无头晕、乏力，无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿，无牙龈出血、鼻衄、骨痛史，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。
内分泌系统及代谢：无畏寒、怕热、多汗，无食欲异常、性格改变、明显消瘦、双手震颤现象，无烦渴、多饮、多尿，无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。
临床科室的月度病历自查摘要
临床科室的月度病历自查摘要为了确保医疗质量和病历记录的准确性，本文档旨在总结临床科室进行月度病历自查的过程和结果。
以下是自查摘要的详细内容。
一、自查目的1. 确保病历记录的完整性、准确性和及时性。
2. 遵循医疗规范和标准，提高医疗服务质量。
3. 加强科室内部管理，提高临床医生的病历书写能力。
二、自查范围1. 病历数量：包括新入院病历、转入病历、手术病历、出院病历等。
2. 病历内容：包括病情描述、诊断、治疗方案、用药记录、检查结果、手术记录等。
3. 病历归档：包括病历的分类、编号、归档时间等。
三、自查方法1. 成立自查小组：由科室主任、主治医师、住院医师等组成。
2. 采用随机抽查和全面检查相结合的方式，对病历进行审查。
3. 使用自查表格记录检查结果，便于汇总和分析。
四、自查结果1. 病历完整性：自查结果显示，大部分病历记录完整，但部分病历存在缺失。
主要缺失内容包括病情变化、治疗经过、用药记录等。
2. 病历准确性：自查发现，部分病历存在诊断不明确、治疗方案不合理等问题。
3. 病历归档：大部分病历归档及时，但部分病历归档延迟，影响病历查阅。
五、问题分析1. 病历缺失：原因包括医生对病历重视程度不够、工作繁忙等。
需加强医生对病历记录的培训和指导，提高病历记录的完整性。
2. 诊断不明确、治疗方案不合理：原因包括医生对病情判断不准确、对医疗规范掌握不熟练等。
需加强医生的业务培训和临床经验积累，提高诊断和治疗的准确性。
3. 病历归档延迟：原因包括医生工作压力大、归档流程不顺畅等。
需优化病历归档流程，加强科室内部管理。
六、整改措施1. 加强医生培训：定期组织病历书写培训，提高医生的病历书写能力。
2. 完善病历管理制度：制定病历书写规范，强化医生对病历记录的重视程度。
3. 优化归档流程：简化归档手续，提高病历归档效率。
4. 加强科室内部考核：设立病历质量考核指标，对医生进行激励和约束。
七、后续工作计划1. 持续关注病历质量问题，定期进行自查和整改。
病史摘要患者[最新]
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病史摘要患者，女，36岁。
8年前四肢大关节游走性痛，时有心悸感。
3年前劳累后即觉心悸、气急。
1年半前上述症状加重并有反复双下肢水肿及腹胀。
入院前一日咳嗽、咳痰，痰中带血，伴高热。
体格检查：体温38.5℃，脉搏98次/min，呼吸35次/min，口唇及指趾发绀。
颈静脉怒张，双肺湿啰音，心浊音界向左右扩大，心尖区有Ⅲ级收缩期杂音和舒张期杂音。
肝在肋下3cm，脾刚触及，肝颈静脉征阳性。
治疗无效死亡尸检摘要心脏：心体积增大呈球形，重量320g（正常250g），左右心房室壁增厚，心腔扩张。
二尖瓣口约指尖大呈鱼口状，瓣膜增厚变硬，腱索增粗，乳头肌肥大。
心包积液。
镜检心肌纤维增大。
肺：双肺表面可见黑色及褐黄*色斑点，切面呈浅褐色较致密，亦见黑色和褐黄*色斑点。
镜检肺泡壁增厚，毛细血管扩张充血，纤维组织增生。
肺泡腔变小，腔内有红细胞及成堆含有含铁血黄素的巨噬细胞。
肝：体积增大，包膜紧张，边缘圆钝。
表面和切面均见红黄相间网状结构。
镜下见中央静脉及周围肝窦扩张，充满红细胞，肝细胞体积变小。
周围肝细胞内有大小不等圆形空泡。
脾：体积增大，切面暗红色。
脑：脑回变平，脑沟变浅，有小脑扁桃体疝。
其他：双下肢肿胀，压之有凹陷；双侧胸腔及腹腔分别有清亮液体200ml及400ml。
[分析讨论]1．请作出各脏器的病理诊断及诊断依据2．各脏器的病变的本质及其发生机制？3．哪些脏器的病变有联系？请用箭头将其联系起来。
病理解剖诊断1．全心肥大2．肺褐色硬变3．慢性肝淤血伴肝脂变（槟榔肝）4．慢性脾淤血5．脑水肿，小脑扁桃体疝6．双侧胸腔及腹腔积液7．双下肢水肿病史摘要患者，男，27岁，因车祸3小时急诊入院。
体格检查：呈休克状，双下肢严重挫伤，左小腿皮肤、肌肉撕裂出血。
X线检查见左侧胫腓骨中段骨折、右股骨下段骨折。
经输液、输血、止血并手术治疗后情况稳定。
入院24小时后清醒。
住院第6天自述胸部疼痛，咯血痰，观察一天后胸痛自然减退，但时感胸闷。
病历总结摘要模板范文
病历总结摘要一、患者基本信息姓名：[患者姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]民族：[民族]职业：[职业]婚姻状况：[婚姻状况]住址：[住址]入院日期：[入院日期]出院日期：[出院日期]二、主诉及现病史主诉：[患者就诊时的主要症状或体征]现病史：[患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，按时间顺序书写。
包括以下内容：]1. 起病情况：[缓慢起病还是急性起病] 与患病时间：[生病多久了]2. 主要症状特点：[包括所在的部位、放射区域、性质、发作频率、持续时间、强度、加重或缓解因素]3. 发作原因与诱因：[如有]4. 病情的发展与变化：[按时间顺序记录，包括主要症状的发展与变化和其他相关症状的情况]5. 伴随症状：[如有]6. 诊断、治疗经过：[药物名称、剂量、疗效等]三、体格检查1. 一般情况：[神志、精神状态、营养状况、步态等]2. 皮肤、黏膜：[颜色、温度、湿度、弹性、有无皮疹、出血点等]3. 消化系统：[腹部体征、肝脾大小、有无压痛、反跳痛等]4. 呼吸系统：[呼吸频率、节律、深度、两肺呼吸音、干湿啰音等]5. 循环系统：[心率、节律、血压、脉搏、心音、杂音等]6. 神经系统：[意识、言语、运动、感觉、反射等]四、辅助检查1. 实验室检查：[血常规、尿常规、大便常规、肝功能、肾功能、血糖、血脂等]2. 影像学检查：[X光、CT、MRI、超声等]3. 其他检查：[如心电图、动态血压等]五、诊断与治疗1. 诊断：[根据病史、体格检查、辅助检查综合分析得出的诊断]2. 治疗方案：[包括药物治疗、手术治疗、物理治疗等]3. 治疗效果：[治疗过程中患者的病情变化、症状改善情况等]六、出院情况1. 病情稳定：[患者病情是否稳定，有无并发症、后遗症等]2. 治疗效果：[治疗过程中患者的病情变化、症状改善情况等]3. 出院指导：[患者出院后的注意事项、随访要求等]七、总结本病例主要介绍了患者的病情发展、诊断、治疗及预后情况。
病历摘要模板
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患者基本信息。
姓名，XXX 性别，男年龄，65岁。
主诉，右侧胸痛伴呼吸困难。
现病史。
患者于3天前开始出现右侧胸痛，疼痛呈持续性，伴有呼吸困难。
患者平素体健，无高血压、糖尿病等慢性疾病史。
未曾接受过类似症状的治疗。
既往史。
患者既往体健，无手术史，无过敏史。
无药物过敏史，无输血史。
个人史。
患者无吸烟、饮酒等不良生活习惯，饮食规律，作息正常。
家族史。
患者无家族遗传病史，父母兄弟姐妹健康。
体格检查。
患者神志清楚，面色苍白，呼吸急促，呼吸音减低，心率100次/分，血压140/90mmHg，肺部可闻及右侧干、湿啰音，心音低钝，心尖搏动位移。
辅助检查。
心电图示ST段抬高，血清心肌酶升高，B超示心包积液。
诊断。
1. 急性心肌梗死。
2. 心包积液。
处理。
1. 综合治疗，积极处理急性心肌梗死，包括溶栓治疗、抗凝治疗等。
2. 心包穿刺术，对心包积液进行穿刺引流。
3. 对症治疗，给予氧疗、镇痛等支持治疗。
4. 严密观察，密切观察患者病情变化，及时调整治疗方案。
病历摘要。
患者XXX，65岁，因右侧胸痛伴呼吸困难入院。
经详细询问和检查，诊断为急性心肌梗死并合并心包积液。
目前正在接受综合治疗和对症治疗，病情稳定，预后良好。
结语。
以上为患者XXX的病历摘要，希望医护人员能够密切观察患者病情变化，及时调整治疗方案，为患者争取更好的康复机会。
病历摘要
尿酮体值
产后心衰
剖宫产术后4小时：患者主诉喘憋，呼吸 困难，烦躁不安，不能平卧，查体：神 智清，呼吸急促，烦躁不安，多汗，口 唇轻度发绀血压190/120mmHg，脉率 135次/分呼吸35次/分，双肺呼吸音粗， 满肺可以闻及中小水泡音，心率齐，各 瓣膜未闻及杂音，腹软，肝脾未及。考 虑患者急性左心衰，肺水肿
病例讨论
产科
病例摘要
主因“停经33+4周，水肿1周，血压升高一天天”于 2004.10.160AM急诊入院， 月经不规律7/30-60天，末次月经2004.2.23,G2P0 停经21周 B超 胎儿符合孕周大小 21周查空腹血糖7.7mmol/L.未处理 孕期两次测量血压135/90mmHg（停经21周），尿蛋白 （+），亦未特殊处理。近一周来患者出现下肢水肿， 自觉胸闷，憋气不能平卧，无头痛眼花及其他自觉症状， 患者今日于外院就诊血压200/120mmHg，尿蛋白（+） 口服心痛定10mg,25%MgSO40ml后转入我院 患者17岁发现血压升高，最高达到150/90mmHg，未治 疗。99年查尿糖阳性，曾服中药治疗亦未坚持。其母患 糖尿病，家族史余无特殊。
入院诊断
• .宫内孕33+4周G2P0，臀位，未产
• 慢性高血压合并重度妊高征 • 糖尿病合并妊娠 • 先兆早产 • 初产臀位 • 酮症酸中毒？
入院后处理原则
• .降压 • .解痉 • .促肺 • 灭酮 • 保胎
入院后处理：10.16
• . 电话请示内科二线指示该患者目前症状
体征不支持心衰诊断，出现憋气考虑和血 压升高有关，目前需要降压治疗，并指示 给亚宁定静脉降压治疗 • .促肺成熟：地塞米松5毫克Q12H，IM • .灭酮治疗：根据血糖及尿酮体水平给静 脉胰岛素及皮下胰岛 • • .半卧位，面罩吸过酒精氧 .与西地兰0.2MG；速尿20MG，氨茶碱0.25克 .予硝普钠静脉降压治疗 急查电解质，心肌酶谱，血气分析；床旁心电图， 胸片
护理病历摘要及护理病程记录范文
护理病历摘要及护理病程记录范文一、护理病历摘要。
# （一）患者基本信息。
患者李大爷，68岁，是个特别开朗的老头儿，就住在咱们医院附近的小区。
他有三个子女，孩子们都很孝顺，经常来看他。
大爷退休前是个工厂的老师傅呢。
# （二）入院原因。
大爷是因为咳嗽、咳痰，还老是觉得喘不上气儿，这种情况持续了有一个多星期才来咱们医院的。
大爷自己说啊，一开始以为就是小感冒，没太当回事儿，在家吃了点感冒药，可不但没好，还越来越严重了。
# （三）既往病史。
大爷有高血压病史，已经有五六年了。
平时就吃着降压药控制血压，血压还算比较稳定。
不过大爷抽烟可不少，一天能抽半包烟呢，这烟啊，估计也是他这次生病的一个“小帮凶”。
# （四）体格检查。
入院的时候，大爷精神不太好，脸有点红扑扑的。
体温38.5℃，心率有点快，每分钟90次，呼吸也比较急促，每分钟25次左右。
听肺部的话，能听到很多啰音，就像小水泡在咕噜咕噜响一样。
血压倒是还在正常偏高的范围，140/90 mmHg。
# （五）初步诊断。
根据大爷的症状和检查结果，初步诊断为肺部感染，同时要注意他的高血压情况，可不能让血压因为生病再调皮捣蛋了。
二、护理病程记录。
# （一）入院第1天。
今天大爷刚入院，看起来很虚弱。
给他安排好病床后，就赶紧给他量了体温、血压、心率这些生命体征，就像给身体做个小检查一样。
护理措施。
先给大爷吸上氧，就像给他的肺送点新鲜空气小援兵，流量调到2L/min。
大爷说感觉吸了氧之后，喘气儿没那么费劲了，这让我也松了口气。
遵医嘱给他用了抗生素，消炎抗感染嘛。
打针的时候，大爷还开玩笑说：“护士小同志，你可得轻点扎啊，我这把老骨头可不禁疼。
”我笑着回他：“大爷您放心，我的技术杠杠的，就像蚊子轻轻叮一口。
”还嘱咐大爷要多喝水，把那些病菌都给冲跑。
大爷特听话，一个劲儿点头说：“行嘞，我就像给身体里来个大水漫灌。
”患者反应。
大爷虽然身体不舒服，但是心情还不错，还和同病房的病友聊上了天。
病史摘要
病史摘要：女性，52岁，农民，患风湿性心脏病二尖瓣狭窄10余年。
近年来心功能不佳。
半年前出现右侧肢体偏瘫。
近日呼吸困难加重，咳嗽，咳粉红色泡沫样痰，咯血，肝脾肿大，全身浮肿，胸腹腔积液。
经住院治疗无效死亡。
尸检所见：肉眼观：右肺下叶可见暗红色实性病灶，切面呈楔形，病灶底部靠近胸膜，尖端朝向肺门，边界清楚。
左肺动脉大分支有两支血管内见暗红色固形物阻塞。
心脏体积明显增大，重量增加，左心房、右心室和右心房明显扩张，左心房后壁局部粗糙，有凝血块样物附着。
二尖瓣瓣膜增厚、变硬、变形，瓣口狭窄。
左侧大脑内囊部脑组织灶性软化。
镜下观：肺组织实性病灶内有明显的出血坏死，坏死灶内肺组织轮廓尚依稀可见。
病灶周围肺组织高度淤血。
左肺动脉分支内固形物为红色血栓成分，左心房后壁凝血块样物为附壁血栓，内囊部灶性软化的脑组织为液化性坏死。
问：本例的诊断标准是什么？试分析其主要疾病的发生发展过程。
左侧肢体偏瘫和肺出血坏死分别是如何形成的？试分析本例的坏死原因和可能机制。
病史摘要：病人男性，58岁，某单位保卫人员。
于夜间骑自行车巡逻是突然死亡。
其家人称，死者生前嗜烟酒，曾有过“心口痛”病史，其他病史不详。
尸检所见：死者身长170cm，较肥胖。
主动脉：全长可见内膜多处黄白色斑块，并伴有溃疡及钙化；镜下见主动脉内膜纤维组织增生，内膜下为多量坏死崩解的无定形物及胆固醇结晶，病灶处钙化。
冠状动脉：左前降支质硬如电线，以起始段为重。
切面见管腔阻塞超过3/4。
心脏：重380g，左心室前壁心肌软，土黄色，灰暗无光泽，病变达心肌全层。
左心室前壁接近心尖处破溃，破裂口长约1.5cm。
心包腔内积血约500ml。
镜下见左心室壁心肌呈凝固性坏死。
双肾：体积缩小，各为115g，表面颗粒状，并可见扩张的小囊泡，切面皮质约厚0.2cm，镜下可见双肾弥漫性细小动脉硬化，管壁增厚、腔小。
肾小球玻璃样变，肾小球萎缩，肾间质纤维组织增生，炎症细胞浸润。
残存肾单位代偿性肥大。
病历摘要
病历摘要男,49岁,今年4月份因腹部灼烧,不适,总有饥饿感来院检查半年以来食欲下降,伴餐后腹胀,有时,一天要大便2-3次,便溏.如吃较油腻食物,如鸡汤、骨头汤后,便会引起腹泻,通常要持续4-5天,但大便、小便等常规临床检验正常。
胃镜检查：肉眼所见胃窦粘膜光滑,轻度红白相间。
分析题：1. 该病例临床诊断是什么？2. 为何出现溏便样腹泻？参考答案：1. 慢性萎缩性胃炎2.胃腺萎缩→胃酸、胃蛋白酶分泌减少→胃消化功能下降→溏便样腹泻小叶性肺炎--病例分析病史摘要患儿，男，3岁。
因咳嗽、咳痰、气喘9天、加重3天入院。
体格检查：体温39℃，脉搏165次/min，呼吸30次/min。
患者呼吸急促、面色苍白，口周围青紫，神萎，鼻翼扇动。
两肺背侧下部可闻及湿性啰音。
心率165次/min，心音钝，心律齐。
实验室检查：血常规：白细胞24×109/L，分类：嗜中性粒细胞0.83，淋巴细胞0.17。
X线胸片：左右肺下叶可见灶状阴影。
临床诊断：小叶性肺炎、心力衰竭。
入院后曾用抗生素及对症治疗，但病情逐渐加重，治疗无效死亡。
尸检摘要左右肺下叶背侧实变，切面可见粟粒大散在灰黄*色病灶。
有处病灶融合成蚕豆大，边界不整齐，略突出于表面，镜下病变呈灶状分布，病灶中可见细支气管管壁充血并有嗜中性粒细胞浸润，管腔中充满大量嗜中性粒细胞及脱落的上皮细胞。
病灶周围的肺泡腔内可见浆液和炎细胞。
讨论1．你是否同意临床诊断？根据是什么？死因是什么？2．根据本例病变特点与大叶性肺炎如何鉴别？3．根据病理变化解释临床出现的咳嗽、咳痰、呼吸困难、发绀、湿性啰音及X线影象等表现参考答案：1、病理解剖诊断：小叶性肺炎。
依据：小儿；咳嗽、咳痰、气喘、呼吸急促、口周围青紫、鼻翼扇动；两肺湿性啰音；白细胞升高；X线片所见。
死亡原因：呼吸衰竭。
2、小叶性肺炎：化脓性炎；大叶性肺炎：纤维素性炎3、支气管腔内有渗出物并刺激支气管粘膜→咳嗽、咳痰；病灶细支气管及肺泡腔多量渗出物→肺泡通气量减少及换气障碍→呼吸困难、发绀；病变区细支气管及肺泡腔渗出液→湿性啰音；以细支气管为中心的化脓性炎，病灶大小不一散在分布→X线左右肺下叶可见灶状阴影慢性淤血病例摘要：女，30岁，农民。
病历摘要
病历摘要患者陈志红，男，47岁。
因“右肩部外伤后疼痛.活动受限2天”于2011-10-29入院。
现病史：于两天前骑自行车时与一摩托车相撞，以右侧身体着地。
当时约有3分钟的昏迷史。
醒后即感右肩部，右头面部，右肘及右髋部疼痛，右肩部活动受限，右上肢抬举困难。
由他人扶送至顺德中医院行X线检查示：右肩锁关节脱位。
予固定包扎后回家休息。
今为进一步治疗，来我院住院治疗。
自受伤以来，患者无恶心呕吐，无胸痛气促，无腹痛，精神胃纳差，睡眠一般，二便正常。
既往史，个人史，家族史无特殊。
体格检查：生命体征正常。
发育正常，营养一般。
自行步入病房，神清合作。
全身皮肤黏膜无黄染。
于右额部见靑紫肿胀，约3x2x1cm3，表面皮肤无破损。
右眼眶外侧见一长约2x2cm2皮肤擦伤，少量渗血。
右眼结膜下出血。
心，肺，腹（—）。
脊柱正常，生理弯曲存在。
无侧凸畸形，无叩压痛。
于右肩峰局部肿胀，畸形，肩峰外侧端隆起，往下推压出现反弹性“琴键征”（Piano sign），压痛（+）。
伤肢外展、上举受限。
右肘部，髋部稍肿胀，压痛（+），。
活动未见异常。
右上肢上举困难，余肢体无异常。
四肢末梢感觉，运动功能正常，皮温正常。
辅助检查：2011-10-29顺德中医院X线检查：右肩锁关节脱位。
右肘及右髋部未见明显骨折或脱位。
入院诊断：1.右肩锁关节脱位;2. 右眼球结膜下出血;3.右头面部软组织挫伤4.全身多处软组织挫伤。
入院后完善相关辅助检查，排除手术禁忌症于2011/11/1在手术室臂丛麻下行右肩锁关节脱位钩状钢板内固定术。
术中诊断：1.右肩锁关节脱位；2.右喙锁韧带断裂。
术中患者生命体征平稳，术程顺利，安返病房。
术后给予抗感染，持续右肘关节功能位悬吊及支持对症处理。
现术后第三天，患者生命体征平稳，无特殊不适，伤口无渗液，无红肿，无脓性分泌物。
临床科室的月度病历自查摘要
临床科室的月度病历自查摘要一、基本情况2023年12月，临床科室共收治病人数为2500例，完成病历总数为2500份。
本月病历自查工作已按计划完成，自查范围包括门诊病历、住院病历、手术病历、抢救病历等。
二、自查方法我们采用随机抽查和全面审查相结合的方式，对临床病历进行自查。
随机抽查占全部病历的5%，全面审查包括所有的重点病例病历。
三、自查结果1. 病历书写质量：病历书写整体质量良好。
所有病历均按规定格式填写，内容完整，患者基本信息、病史、体检、辅助检查、诊断、治疗和病程记录等各项内容详尽，逻辑清晰。
但仍有个别病历存在病历书写不规范的问题，例如体格检查和辅助检查记录不完全，诊断与病历内容不符等。
病历书写质量：病历书写整体质量良好。
所有病历均按规定格式填写，内容完整，患者基本信息、病史、体检、辅助检查、诊断、治疗和病程记录等各项内容详尽，逻辑清晰。
但仍有个别病历存在病历书写不规范的问题，例如体格检查和辅助检查记录不完全，诊断与病历内容不符等。
2. 病历管理：病历管理工作正常，病历签收、归档、借阅等环节均有规章制度进行规范。
本月共发现丢失病历1份，已找回并进行了处理。
病历管理：病历管理工作正常，病历签收、归档、借阅等环节均有规章制度进行规范。
本月共发现丢失病历1份，已找回并进行了处理。
3. 病历使用：病历的使用情况良好，患者出院后，病历完整保存，医生、护士、患者及其家属对病历的查阅、复印等操作均按规章制度进行，未发现违规情况。
病历使用：病历的使用情况良好，患者出院后，病历完整保存，医生、护士、患者及其家属对病历的查阅、复印等操作均按规章制度进行，未发现违规情况。
四、问题及改进措施1. 问题：虽然大部分病历书写规范，但仍有个别病历存在书写不规范的问题。
问题：虽然大部分病历书写规范，但仍有个别病历存在书写不规范的问题。
2. 改进措施：对于书写不规范的病历，将加强对医生的病历书写培训，提醒其注意书写规范，同时，加强病历书写的监督和检查。
病历摘要
病历摘要：患者女性，28岁。
7天前开始发热，腹泻，经用“黄连素”等药，5天后治愈。
12小时前赴宴回家即发现双下肢无力，2小时前全身无力，不能起床。
体检：烦躁不安，气促，说话困难，口唇发绀，四肢肌力I级，肌张力低，腱反射减弱，痛觉存在，排尿费力，不易解出，呼吸困难。
提问：该病人应考虑下述哪些疾病？A、低钾综合征B、周期性瘫痪C、重症肌无力D、多发性神经病E、格林一巴利综合征F、脊髓灰质炎G、急性脊髓炎H、多发性肌炎提问：急诊最好应先进行什么初步检查？A、心电图B、脑脊液C、血钾D、肌电图E、血气分析F、血清酶学检查提问：在急诊室首先采取什么治疗措施？A、气管插管B、气管切开C、吸氧D、给可拉明、洛贝林等呼吸兴奋剂E、静脉滴注氢化可的松F、给抗生素G、肌注新斯的明H、辅助人工呼吸提示；入院后第2天，病人作了气管切开，安人工呼吸机，四肢瘫痪加重，近端肌力为00。
实验室检查结果：血钾4.2mmol／L（16mg／dl)，钠137mmol／L（315mg/dl)。
脑脊液检查结果：压力1.8kPa（184毫米水柱)，白细胞2×10[~6.gif]／L（2／mm[~3.gif])，蛋白0.4克／L(40mg／dl)，糖3.0mmol／L（54mg／dl)。
提问：根据检查结果和病情变化，可以排除哪些疾病？A、周期性瘫痪B、低钾综合征C、重症肌无力D、格林——巴利综合征E、呼吸肌麻痹F、电解质紊乱G、急性脊髓炎H、脊髓灰质炎提问：格林——巴利综合征有哪种最常见并发症？A、膀胱炎B、肾盂肾炎C、肺炎D、褥疮E、心肌炎F、心包炎G、酸中毒H、循环衰竭I、电解质紊乱提问：诊断格林—一巴利综合征，主要根据：A、病前感染史B、四肢对称性弛缓性瘫痪C、双侧颅神经对称性瘫痪D、手套袜套式感觉障碍E、呼吸肌麻痹F、脑脊液蛋白——细胞分离G、脑脊液细胞——蛋白分离H、血清钾正常提问：重症格林——巴利综合征气管切开辅助人工呼吸可能发生哪些并发症？A、呼吸骤停B、心脏骤停C、肺部感染D、气管内出血E、皮下或／和纵隔气肿F、气管套管堵塞G、呼吸性酸中毒H、呼吸性碱中毒提示：患者入院次日已确诊为格林——巴利综合征。
病史摘要范文大病历的摘要
病史摘要范文大病历的摘要将病史、体格检查、实验室检查及器械检查等主要资料摘要综合，重点突出阳性发现，以提示诊断的根据。
风湿性心脏病导致的瓣膜关闭不全1-小时候喉痛关节痛说明感染过链球菌。
之后痊愈但是形成的抗体侵犯心瓣膜。
导致心瓣膜变形，关闭不全。
心跳加剧和气促都是因为心脏不能有效泵血，导致缺氧，呼吸和心跳代偿性升高。
（23岁开始逐渐觉得劳动后心跳加剧，气促。
休息后可以缓解，26岁起心跳气促加重，不能平卧并有咳嗽，疲乏无力、失眠。
）球形心也听诊时的吹起音和隆隆音也是瓣膜病的体征。
抗“O”833单位说明感染过链球菌。
2-病变损害关节，软组织和瓣膜。
3-死亡原因是心衰。
（颈静脉怒张，下肢浮肿，紫绀，心普遍性增大。
）4-左右心衰的比较病理书上应该有吧~左心衰主要是导致肺淤血，右心衰是肝淤血，门静脉高压，下肢浮肿。
ps我大三，刚学的。
1、书写整体护理病历的意义2、整体护理病历的内容整体护理病历包括三部分内容； (1)入院病人评估表(即护理病历首页) 这些资料主要包括：病人的一般情况：如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式。
入院诊断、收集资料时间护理查体：如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤粘膜、四肢活动、过敏臾、心理状态。
生活习惯：如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。
病史摘要：简要途述发病过程及院外诊疗情况，入院目的。
以上资料要可靠，记录应全面、准确、实事求是，首页应当班完成，即哪一班来的病人。
由当班责任护士完成。
(2)护理记录单(PIO) 书写此护理记录单应该不难，但应住意以下几点：书写格式首次护理病程记录顶头写年、月、日，另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写病人一般情况，包括心理状态，对病情的知晓程度，根据观察到的护理问题的轻重缓急，把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上，包括心理状态分析及家属的配合情况，同时还要记录人院宣教情况。
记录完另起一行右首签全名。
心内科病历摘要模板范文(通用12篇)
心内科病历摘要模板范文(通用12篇)参加工作以来，在不同的领导岗位中我积极实践、勇于开拓、不管干什么从不讲价还价，更不怨天忧人，干一行，爱一行，努力把工作做得最好，这为我积累了较为丰富的实践经验。
在担任心血管内科专业组长后，我一直把“爱岗敬业、开拓进取”作为自己的座右铭，我始终将凝聚人心放在突出位置，率先垂范，正人先正己，自己处处以身作则，要求同志们做到的自己首先做到，要求同志们不为的自己首先不为，在工作中始终坚持公平、公正原则，做到一碗水端平，鼓励大家多提意见，只要合理的就采纳，营造一种大家心往一起想，劲往一处使的工作氛围，真正做到了九牛爬坡个个使力，我的工作也得到了领导和同志们的高度认可，2023年度被评为优质护理服务先进个人，曾应邀参加护士节当地电视台采访，20xx年度被评为服务之星，这为我未来的工作奠定了坚实的基础。
而立之年的我，身体健康、精力旺盛、敬业精神强，在工作中我善于与人沟通、注重协调、分析及处理问题的能力，这使我具有了较为丰富的管理经验，在平时的工作中我理清思路，团结同事，分清主次，事事从大局着想，勤于奉献、敢于创新，用发散式思维打开工作局面，注重实干，在点滴工作中培养自己爱岗、敬业、奉献的品质，注重传帮带作用，强化自身素质的不断提升，注重个人业务素质的不断提高，坚持向书本学、向实践学、向有经验的同志学，注重科室合作意识，善于处理科室关系，激发科室工作激情，在工作中以人为镜，不断完善自己。
这使我更加成熟，这份成熟不仅仅是思想心态的转变，更是包含了我对领导给予我的关心、支持、信任和帮助的理解，工作以来不仅提高了我的业务能力也培养了我坚毅、顽强、任劳任怨的品质，我能把困难当成挑战、把吃苦看做磨练，遇事不含糊、办事不拖沓。
尊敬的领导和同志们，一份辛劳，一份收获，我的工作得到了领导和我同志们的赞誉，但我深深地知道荣誉属于过去，未来我还需努力，成绩不找跑步了，问题不找不得了，目前的工作与同事的期望和领导的要求尚有一定的距离，今后还需以人为镜，不断努力，今天在此向大家介绍我自己，诚恳的接受大家对我工作的考评。
完整病历摘要范文
完整病例范文病历它包含首次病志，入院记录，出院记录，病程记录，做手术的有手术记录。
书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
住院病历书写的范文中医（中西医结合）病历书写范文住院病历姓名：. 性别：男年龄：5岁民族：. 出生地： .婚况：未婚职业：. 单位：. 邮政编码：..常住地址：。
入院时间：2002年4月13日10时病史采集时间：2002年4月13日10时病史陈述者：患儿母亲可靠程度：基本可靠发病节气：清明后主诉：反复发热、咳嗽5天现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。
于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。
入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。
既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。
个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。
出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。
过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。
月经婚育史：家族史：父母健康。
否认家族遗传病史。
体格检查 T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp 整体状况：望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。
望色：正常面容，色泽偏白。
望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。
望态：体位正常，姿势自然，步态正常。
声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。
气味：无特殊气味。
舌象：舌红，苔白。
脉象：脉浮数。
皮肤、粘膜及淋巴结：皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。
大病历病历摘要范文
大病历病历摘要范文
病历摘要。
姓名，张三性别，男年龄，45岁。
主诉，右侧胸痛、气短1周。
现病史，患者1周前出现右侧胸痛、气短症状，无明显诱因，疼痛性质为刺痛，伴有呼吸困难，活动后加重。
无发热、咳嗽、咳痰等症状。
未及医院就诊。
症状加重后来我院就诊。
既往史，高血压病史10年，未规律服药，否认其他慢性病史。
个人史，否认吸烟、饮酒史，否认过敏史。
家族史，否认遗传性疾病史。
体格检查，T36.8℃，P80次/分，R20次/分，BP140/90mmHg。
全身皮肤无黄染，呼吸道通畅，双肺呼吸音清，心率齐，心律齐，未闻及杂音。
腹部平坦，无压痛，肝、脾未及，双下肢无水肿。
辅助检查，心电图示，ST段呈水平型压低。
血常规，白细胞计
数10.2×10^9/L，中性粒细胞85%，淋巴细胞10%，红细胞计数
4.2×10^12/L，血红蛋白130g/L，血小板计数180×10^9/L。
肌钙
蛋白I，0.5ug/L。
血脂，总胆固醇6.8mmol/L，甘油三酯
2.5mmol/L，高密度脂蛋白1.0mmol/L，低密度脂蛋白5.2mmol/L。
心肌酶谱，肌酸激酶-1.8μkat/L，肌酸激酶同工酶-3.5μkat/L，
乳酸脱氢酶-3.0μkat/L。
初步诊断，急性冠状动脉综合征。
处理措施，患者予以吸氧、硝酸甘油、阿司匹林、肝素等抢救
治疗，症状缓解。
后行冠状动脉造影示，右冠状动脉近段重度狭窄，考虑介入治疗。
医师，李四时间，20XX年X月X日。
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病历摘要：患者男性，71岁，身高165cm，体重81kg，高血压，病史6年，长期服用尼群地平10mg 3/日及心得安10 mg 3/日降压治疗，血压控制在145-160/80-90 mmHg。
18年前曾有反复哮喘发作史。
烟龄20年，已戒烟18年。
半个月来受凉后咳嗽咳痰迁延不愈，咳痰初为黄脓色，后转为白色泡沫痰。
近5天来每晚11时左右出现胸闷气喘，在阳台呼吸新鲜空气并自行喷雾吸入一喷沙丁胺醇(舒喘灵)，过30分钟后症状缓解，可重新入睡，但每晚气喘发作，连日来逐渐加重，遂住院进一步诊治。
1．提问：患者初步诊断主要应考虑哪些疾病？A．支气管哮喘B．糖尿病酮症酸中毒C．呼吸道感染D．心包积液E．焦虑症所致通气过度综合症F．左心功能不全G．胸腔积液H．高血压病I．慢性喘息性支气管炎急性发作J．气胸2．提问：针对鉴别诊断，首诊医师应急下应重点完善哪些资料？A．胸部CTB．床边胸片C．心血管及肺部相关体征检查D．心脏超声E．详细追问心血管病、呼吸病史及用药史F．哮喘过敏源检测G．肝功、肾功、血糖、电解质等生化指标测定H．心肌酶谱测定I．痰培养+药敏试验J．心电图提示：体格检查血压165/95 mmHg，双肺布满哮鸣音，双肺底闻及湿啰音，且右肺湿啰音较左肺多。
心率118次/分钟，心律规则，第一心音低钝，闻及增强第三心音，三音律有如马啼声。
肺动脉第二音亢进。
3．提问：下列哪些是鉴别心源性哮喘与支气管哮喘的依据？A．急性发作发病方式B．夜间出现呼吸困难，坐位或站立后可缓解C．双肺哮鸣音D．吸入沙丁胺醇(舒喘灵)，呼吸困难症状缓解E．舒张早期奔马律F．肺动脉第二音亢进G．高血压病、肥胖症，年龄71岁，吸烟史H．双肺底湿啰音提示：住院后治疗：输入生理盐水1650ml/日；静脉滴注氧氟沙星和克林霉素，另加口服克拉霉素抗感染；口服尼群地平与心得安降血压；喷雾吸入沙丁胺醇并滴注氨茶硷平喘。
两天后，患者病情恶化，晚间呼吸困难急剧加重，频繁咳嗽，咳出粉红色泡沫痰，呼吸浅快，烦躁，大汗，血压达240/130 mmHg，心率162次/分，奔马律，双肺闻大水泡音。
值班医生迅即喷入沙丁胺醇反复多次，静注地塞米松、洛贝林、尼可刹米、西地兰，同时静脉泵入硝酸甘油。
4．提问：该病人的住院治疗用药与抢救用药有哪些不当或错误？A．用沙丁胺醇与氨茶硷平喘B．用尼群地平与心得安降血压C．静脉持续泵入硝酸甘油D．用克林霉素、氧氟沙星和克拉霉素抗感染E．静注地塞米松F．静注洛贝林和尼可刹米G．输入生理盐水1650ml/日H．静注西地兰5．提问：正确抢救措施包括哪些？A．高流量吸氧，取坐位或半卧位B．滴注硝普钠，12.5-25μg/分钟起始，可逐渐增加用量C．血气分析，床边摄片D．缓慢静脉推注吗啡5-10 mgE．舌下含服心痛定(硝苯地平)F．心电、血压、呼吸监护G．静脉滴注二磷酸果糖H．静脉推注速尿40 mg+西地兰0.4 mgI．应用β受体阻滞剂J．舌下含服开搏通50 mg6．提问：下列药物哪些表述是正确的？A．丁胺醇：为选择性β[2.gif]受体激动剂，具有较强支气管扩张作用，吸入后，1-5分钟起效，1小时达高峰，持续作用4-6小时，可用治疗支气管哮喘及心源性哮喘。
B．硝普钠：强有力血管扩张剂，迅速降压，5分钟见效，可用于高血压危象及心力衰竭抢救。
静滴过程中应避光，治疗心衰从25 μg/分开始，用药不宜超过72小时。
C．氨茶硷：具有松驰支气管平滑肌作用，用于支气管哮喘及急性心功能不全治疗。
静注成人常用量每次0.25-0.5 g，日用量0.5-1 g。
静滴过快或浓度过高可致心律失常，血压剧降，谵安和惊厥。
禁用于心绞痛，低血压及恶性室性心律失常者。
D．尼群地平：属二氢吡啶类钙拮抗剂，对血管作用比心肌者大，可用于冠心病及高血压治疗。
也可用于心肌梗塞后降压及心力衰竭治疗。
E．西地兰：静脉推注5-30分钟起效，高峰1-2小时，临床用于急性和慢性心力衰竭，房颤及阵发性室上速。
本品主要由肾脏排泄清除，所以尿毒症患者慎用以免药物蓄积中毒。
过量中毒可表现为消化道、心脏及神经系统三组异常症状。
F．吗啡：是阿片受体激动剂，具有镇痛、镇静、呼吸抑制，镇咳，可致使血压下降及颅压增高等作用；常用于创伤、术后、烧伤的镇痛，急性心梗止痛，心源性哮喘及麻醉前给药；也可用于支气管哮喘，阻塞性肺源性心脏病，过量时不能用钠络酮对抗。
G．速尿(呋塞米)：主要抑制髓袢升支髓质部和皮质部对CL[~-.gif]和Na[~+.gif]再吸收。
静脉注射2-5分钟起作用，1-2小时最高峰，持续4-6小时；长期使用易产生耐药现象，可升高血糖尿酸及引起低血钾。
H．克林霉素；抑制细菌蛋白质合成，对大多数革兰氏阳性菌和某些厌氧的革兰阴性菌有抗菌作用。
主要用于厌氧引起腹腔和妇科感染，还用于敏感的革兰阳性菌引起的肠道感染。
本类药物与红霉素有拮抗作用，不可联合应用。
提示：经抢救病情缓解，无呼吸困难，哮喘音消失，左肺湿啰音消失，右肺湿啰音明显减轻，但仍可闻及湿啰音。
心率94次/分，律规，血压155/95 mmHg。
7．提问：下列哪些治疗药物是可取的？A．倍他乐克(小剂量)B．ACEI(血管紧张素转换酶抑制剂)或ARBS(血管紧张素受体拮抗剂)C．利尿剂D．抗血小板制剂E．硝酸酯类F．强心甙G．α[1.gif]受体阻滞剂H．二氢吡啶类短效拮抗剂I．根据痰培养+药敏试验结果选抗生素J．氨茶硷答题思路病历摘要：患者男性，71岁，身高165cm，体重81kg，高血压，病史6年，长期服用尼群地平10mg 3/日及心得安10 mg 3/日降压治疗，血压控制在145-160/80-90 mmHg。
18年前曾有反复哮喘发作史。
烟龄20年，已戒烟18年。
半个月来受凉后咳嗽咳痰迁延不愈，咳痰初为黄脓色，后转为白色泡沫痰。
近5天来每晚11时左右出现胸闷气喘，在阳台呼吸新鲜空气并自行喷雾吸入一喷沙丁胺醇(舒喘灵)，过30分钟后症状缓解，可重新入睡，但每晚气喘发作，连日来逐渐加重，遂住院进一步诊治。
8．提问：患者初步诊断主要应考虑哪些疾病？A．支气管哮喘B．糖尿病酮症酸中毒C．呼吸道感染D．心包积液E．焦虑症所致通气过度综合症F．左心功能不全G．胸腔积液H．高血压病I．慢性喘息性支气管炎急性发作J．气胸答案：CFH归纳病历特点有：⑴老年男性患者；⑵有高血压病史，吸烟史及肥胖症；⑶有哮喘发作史，但已18年无复发；⑷长期服用尼群地平10mg 3/日及心得安10mg 3/日；⑸降压治疗长期未达标；⑹存在呼吸道感染诱发因素；⑺夜间发作性呼吸困难，站立后并自行吸入沙丁胺醇缓解。
可见其核心特点是每晚出现呼吸困难，答题时首先必须抓住这一核心，由此可推测出目的是考核呼吸困难的鉴别诊断。
大家知道，引起呼吸困难的原因有：⑴呼吸系统疾病：如支气管哮喘，阻塞性肺病，肿瘤或异物压迫气管、支气管，肺炎，肺癌；气胸、胸腔积液等；⑵心血管系统疾病：心力衰竭，心包填塞，肺栓塞等；⑶代谢性疾病：尿毒症，糖尿病酮症酸中毒；⑷血液病：重度贫血；⑸神经精神因素：脑炎、脑出血，焦虑症、癔症。
同时，答题时应准确理解题意，抓住该提问的两个关键词，即“初步诊断”和“哪些疾病”。
在备选答案中，病历所提供资料显然足以诊断呼吸道感染及高血压病。
根据：①患者有冠心病多种高危因素：男性老年患者，吸烟史20年，肥胖体型，高血压病史6年，且血压一直未控制至达标；②夜间发作性呼吸困难（这是左心功能不全较为特异的表现)；③存在心力衰竭诱发因素：呼吸道感染，服用短效钙拮抗剂尼群地平。
所以呼吸困难诊断首先应考虑左心功能不全，这是正确答案。
心包积液是由于心包腔内大量积液使心脏舒张受限，血液回流受阻，所以临床上较早表现为体循环淤滞，它引起的呼吸困难通常呈持续性而非发作性，故为错误答案。
同样胸腔积液，气胸和糖尿病酮症酸中毒所致呼吸困难均为持续性，而非发作性，且站立及吸入舒喘灵方式不能缓解呼吸困难，故为错误答案。
支气管哮喘较难排除，患者有哮喘发作史，本次呼吸困难呈发作性，似乎吸入沙丁胺醇可缓解，且有呼吸道感染诱发因素，又有服用心得安史，这些均支持支气管哮喘诊断，但气喘每于夜间发作，站立后可较好缓解能重新入睡，这不符合支气管哮喘发作特点，故为无效答案。
类似理由可将慢性喘息性支气管炎判断为无效答案。
焦虑症由于心理因素可表现为发作性呼吸困难，但所供资料不足以做出诊断，仍应归属无效答案。
9．提问：针对鉴别诊断，首诊医师应急下应重点完善哪些资料？A．胸部CTB．床边胸片C．心血管及肺部相关体征检查D．心脏超声E．详细追问心血管病、呼吸病史及用药史F．哮喘过敏源检测G．肝功、肾功、血糖、电解质等生化指标测定H．心肌酶谱测定I．痰培养+药敏试验J．心电图答案：BCEJ本题目的测试进行进一步鉴别诊断的思路及应急下处理问题的能力。
审题时应抓住“针对”及“应急、重点”几个字，也就是说针对前面对呼吸困难鉴别诊断的具体考虑，有的放矢地坚持简便有价值，有助诊断又不加重病情的基本原则。
资料收集过程中，首先务必克服依赖高精尖仪器检查的倾向，必须重视问诊及体格检查。
心源性疾病与肺源性疾病是呼吸困难的主要病因。
心电图可以反映心肌是否缺血及心电异常；胸片可显示心脏大致形态结构与肺部变化，两种检查简单易行，均有助鉴别诊断，故为正确答案。
痰培养+药敏试验及血液生化指标检查理应及早进行，但这两种检查并非针对鉴别诊断，不符合题意，是错误答案。
心肌酶学变化是心肌梗塞诊断主要依据之一，患者虽无心绞痛表现，且呼吸困难症状已5天，即使是心肌梗塞所致，酶学检查也不是最好的时机，因此不是应急重点检查的项目。
但进行测定也没有错，归为无效答案。
胸部CT，心脏超声及支气管哮喘过敏源检查虽然有助于心源性哮喘及肺源性哮喘鉴别，但由于检查较为复杂费时，有可能促发病情恶化，故除非检查指征明确，否则这些检查应安排在其它检查之后酌情进行，不是应急项目，故为错误答案。
提示：体格检查血压165/95 mmHg，双肺布满哮鸣音，双肺底闻及湿啰音，且右肺湿啰音较左肺多。
心率118次/分钟，心律规则，第一心音低钝，闻及增强第三心音，三音律有如马啼声。
肺动脉第二音亢进。
10．提问：下列哪些是鉴别心源性哮喘与支气管哮喘的依据？A．急性发作发病方式B．夜间出现呼吸困难，坐位或站立后可缓解C．双肺哮鸣音D．吸入沙丁胺醇(舒喘灵)，呼吸困难症状缓解E．舒张早期奔马律F．肺动脉第二音亢进G．高血压病、肥胖症，年龄71岁，吸烟史H．双肺底湿啰音答案：BEGH心源性哮喘是由各种原因引致左心室功能不全，心排血量不足，肺循环淤血，表现为呼吸困难，可伴喘鸣。
心源性哮喘临床上常存在四个因素：一是具有心脏病基础或高危因素；二有左心功能不全症状；三有左心功能不全的心脏及肺部体征；四是通常还有促发心衰的诱因。