脑梗塞治疗指南

脑梗塞治疗指南

棚橋紀夫、徐万鹏

本文以日本的《脑卒中治疗指南2004》为基础，详述脑梗塞的急性期治疗的具体内容。日本的《脑卒中治疗指南2004》中仅记载了脑梗塞各种治疗方法有哪种循证医学证据以及其推荐等级，对具体的治疗过程并未言及。这里，作者结合个人的意见，论述脑梗塞急性期治疗的具体流程。

1. 来院后的流程

在生命体征及心脏疾病有无等一般内科检査基础上，有神经系统的表现从而怀疑脑卒中时，应立即做CT扫描，必要时应行MRI（包括弥散加权像）、MR血管造影、颈部超声检査等。头部CT可以鉴别脑出血和蛛网膜下腔出血。蛛网膜下腔出血有时需要行腰椎穿刺来鉴别。如果能除外脑出血和蛛网膜下腔出血，那么就怀疑脑梗塞或者确诊脑梗塞。此时，根据心电图、起病方式等，可以诊断临床病型（图1）。

根据1990年美国国立神经疾病脑卒中研究所（NINDS）的脑血管病分类（第Ⅲ版），临床分型包括脑内或颈部大血管的粥样硬化导致的动脉硬化血栓性梗塞；穿通支的细小动脉硬化导致的腔隙性梗塞；心脏疾病导致的心源性栓塞；其它。

实际上，在来院时不可能进行所有检査，所以应该根据可行的检査和临床表现来推断梗塞类型，并选择治疗方法。如果是rt-PA治疗的适应证，必须在发病3小时内给药，所以最优先进行CT检査的情况较多。

在日本，由于影像诊断的进步，针对不同的临床病型有不同治疗药物，所以脑梗塞急性期患者有必要根据其临床病型选择不同疗法。但是，在发病3小时内的脑梗塞病例使用组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）治疗时，与临床病型无关。



图1 脑梗塞类型的诊断

2. 一般治疗

脑梗塞发作后，全身状态的管理、针对合并症的预防措施都很重要。全身状态指呼吸、血压、体温等状态。脑梗塞后容易出现合并症，包括肺炎、胃溃疡、癫痫发作、深部静脉血栓形成等。越是重症患者，其全身状态理与合并症预防越重要。这里仅论述呼吸管理和血压管理。

呼吸管理

重症脑梗塞急性期时意识障碍不断加重，舌根后坠容易堵塞气道，排痰也比较困难。此时应确保气道通畅（使用口咽导管或气管内插管）或进行人工通气。应测定动脉血氧分压，吸氧以保证PaO2在90mm Hg以上。轻症无意识障碍者不必吸氧。

血压管理

脑梗塞急性期原则上不予降压。脑梗塞急性期，只有在收缩压大于220mm Hg或平均动脉压大于130mm Hg的极度高血压状态持续存在时，或者合并夹层大动脉瘤、急性心肌梗塞、心功能不全、肾功能不全等情况时，才推荐谨慎的降压疗法。准备接受溶栓疗法的患者，如果收缩压大于185mm Hg或舒张压大于110mm Hg时，推荐静脉用药的降压疗法。日本开展rt-PA静脉溶栓疗法使得今后血压管理更加重要。使用的药物包括盐酸地尔硫卓、盐酸尼卡地平、硝普钠、硝酸甘油等静脉药物。

3. 特殊治疗

根据临床病型、发病后的时间、重症度的不同，可以选择的治疗方法亦不同。发病3小时内的病例，应首先判断是否适合rt-PA治疗。表1显示了脑卒中治疗指南中不同临床病型的特殊治疗，以及其推荐等级。包括脑水肿治疗药（甘油）、抗血栓疗法（溶栓疗法、抗凝疗法、抗血小板疗法）、脑保护药（依达拉奉）、血液稀释疗法等。下面以rt-PA静脉溶栓疗法为重点进行论述。

表1 脑梗塞急性期治疗方法和推荐等级



脑水肿治疗药物

在心源性脑栓塞、动脉硬化血栓性梗塞等引起的伴颅内压升高的大面积脑梗塞急性期，推荐使用高张甘油（10% ）静脉给药[剂量根据年龄、重症度调整，（10 ~12）mlkg 分次给药]。甘露醇（20% ）在脑梗塞急性期可以考虑使用，但没有充分的科学根据。甘油在腔隙性脑梗塞是否使用，指南中没有提及；但它除了有改善脑水肿的作用外，还可以改善脑血流、脑代谢、红细胞聚集，为了改善症状，经验上可以使用。

溶栓疗法

rt-PA静脉溶栓疗法

发病后3小时内的病例应该考虑应用。现在脑梗塞急性期治疗中，在治疗效果上其循证医学证据最充分，最引人注目的就是溶栓疗法。rt-PA静脉溶栓疗法的使用与临床病型无关。rt-PA （alteplase）0.6mgkg 静脉给药，日本自2005年10月开始得到批准。如果有经验丰富的专科医生，在有适当设备的医疗机构，完全遵守适应证标准的情况下，脑梗塞急性期治疗的有效性可以期待。但如果不能满足这些条件，反而可能导致预后更差，所以其使用应该在专门的医院进行。表2是采用rt-PA静脉溶栓疗法时患者的核对表。应用rt-PA的病例在24 小时内禁用抗血栓治疗。违反常规使用rt-PA （例如发病3小时以上、血压在180110mm Hg 以上的患者）容易发生出血性合并症，而且有报告称NIHSS评分大于23分的患者出血性合并症较多。此外还有报告称个别病例出现过敏性休克。脑卒中学会已经发表了rt-PA（alteplase）静脉疗法正确治疗指南，可以从学会的网站主页上获得。

表2 采用rt-PA(alteplase)静脉溶栓疗法时患者的核对表



局部纤溶疗法

在有神经功能缺损的大脑中动脉栓塞性闭塞时，患者来院时的症状从轻度到中度，CT上不能确认梗塞灶，如在发病6小时之内可以开始治疗，推荐经动脉选择性局部溶栓疗法（B 级）。由于日本已经批准了rt-PA的静脉疗法，所以以发病6小时以内的大脑中动脉栓塞性闭塞患者为对象，随机对照的尿激酶局部纤溶疗法有效性的确认研究（MELT-Japan）被中止。今后，局部纤溶疗法处于何等地位，尚在讨论中。

抗凝疗法

发病48小时以内的脑梗塞可以考虑使用肝素，但其有用性没有科学根据。对脑梗塞虽有抑制效果，但容易导致脑出血。发病48小时以内，病变长径超过1. 5cm的脑梗塞（心源性脑栓塞除外）推荐使用选择性凝血酶抑制剂阿加曲班（argatroban），特别是重症、进行性动脉硬化血栓性脑梗塞使用阿加曲班。

抗血小板疗法

动脉硬化血栓性脑梗塞、腔隙性脑梗塞可以使用奥扎格雷钠（ozagrel）和阿司匹林。奥扎格雷钠静脉点滴给药的适应证是急性期（发病5日内）的脑血栓形成（除外心源性脑栓塞的脑梗塞）。同溶栓疗法相比，其出血性合并症明显减少。奥扎格雷钠除了抗血小板作用外还有增加血流的作用，该药物的疗效可能也与此有关。在日本，奥扎格雷钠比阿司匹林的应用更广泛。阿司匹林（160 ~ 300）mg日的口服给药，在发病早期（48小时以内）的脑梗塞患者推荐使用，但其绝对效果并不充分。

脑保护药

依达拉奉是世界上第一个脑保护药，具有抗氧化作用。无论哪种临床类型都推荐使用（B级），但髙龄者、肾功能损害者要慎用。

本文介绍了脑梗塞急性期的治疗，在rt-PA 获得批准以来，发病3小时以内是否决定使用rt-PA静脉治疗成为首要的问题。不适用rt-PA 静脉治疗的病例，必须根据临床病型来选择抗血栓疗法，有必要组合多种治疗。