有创机械通气ppt

压力支持 (PSV)
• 病人触发呼吸机送气后得到一定水平的压力支持
压 力
流 速 0
时间
呼气灵敏度
时间
PSV
病人触发，流速切换，压力限制 流速 L/m
设置压力
流速切换
压力 cm H2O
容量 mL Time (sec)
PSV(压力支持通气)
设置参数：Ps，PEEP，Sens 切换方式：流速切换 监测参数： Vt Vt决定因素： 机器因素：设置P水平，附 加装置阻力顺应性 患者因素：自主吸气力量， 胸肺阻力顺应性
呼吸机的基本模式
呼吸模式 辅助/控制通气A/C 呼吸方式 容量控制VCV 压力控制PCV VCV+PSV/CPAP PCV+PSV/CPAP 持续气道正压CPAP 压力支持PSV
同步间歇指令通气SIMV
自主呼吸SPONT
辅助/控制通气(A/C)
控制通气(Control)
• 病人无自主呼吸时，呼吸机按预置好的参数对病人进行控制通 气。 • 触发、吸气过程、切换由呼吸机控制
6.呼吸回路:单肢,双肢
7.细菌过滤器:过滤吸入、呼出气体中细菌
呼吸机概况
（氧气＋空气）气源
气道压力
通气方式调节区 通气参数调节区 监测区 报警区
吸气臂
湿化罐
呼气阀
呼气末正压
吸气臂 病人 呼气臂
呼吸机的工作原理
• 触发：时间、压力、流速
• 通气目标：容量、压力 • 吸呼切换 时间
容量 流速 压力
参数设置：仅需设定 CPAP水平 特点：VT与CPAP水平、吸气努力和呼吸力学状况有关，CPAP的生理学效应与 PEEP基本相似
CPAP
Flow L/m
Pressure cm H2O
CPAP level
Volume mL
Time (sec)
同步间歇指令通气(SIMV)
由A/C和SPONT组合而成 强制通气时由机器启动或病人触发而成 在自主呼吸时，病人决定潮气量和呼吸频率
呼气末正压（PEEP）
应用呼气末正压（PEEP）的副作用
增加气道峰压和平均气道压，减少回心血量，降低 心输出量和肝肾等重要脏器的血流灌住，增加静脉压 和颅内压。而高气道峰压增加VAP（呼吸机相关肺损伤） 的危险。因为应用PEEP有两面性，所以临床应用时要 掌握适应证，并注意选择最佳PEEP水平
呼气末正压（PEEP）
• 从病人吸气作功到呼吸机触发呼吸之间，有短暂的延迟时间
• 如存在PEEPi,触发较困难 (须克服PEEPi) • 气道漏气时(如小儿无囊气切)无法应用
Patient effort Baseline
Pressure
Trigger
流速触发
• 在呼吸前,呼吸机在回路中 提供一个低流量的持续气 流
• 病人开始吸气使回入流量 降低而触发一次吸气.在此 流量降低时病人始终得到 输送流量所供应的气流

优点：能保证潮气量的供给，完全替代自主呼吸，有利于呼吸肌休息； 缺点：易发生人机对抗、通气不足或通气过度，不利于呼吸肌锻练，且 当哮喘、 ARDS 、肺不张等→如潮气量保持恒定，则通气压力将升高， 可能造成气压伤。在使用定容呼吸模式时应特别注意气压伤的问题。
VCV
时间触发，流速限制，流速切换

压 力 时间
SIMV原理
• 每个呼吸周期分为
• • 同步窗 自主呼吸窗
同步窗
自主呼吸窗
SIMV原理
•
•
在同步窗内病人有触发，呼吸机给予一次辅助通气A，之后进入自主呼吸窗，病人任意 自主呼吸 在同步窗内病人无触发，同步窗结束后呼吸机给予一次控制通气C，之后进入自主呼吸 窗，病人任意自主呼吸
同步窗内有触发，给予一次辅助通气A 同步窗内无触发，给予一次控制通气C
同步窗
自主呼吸窗
同步窗
自主呼吸
SIMV原理 SIMV触发窗的确定
设定的SIMV周期一般为TIMV的后25%, 不同呼吸机SIMV触发窗的确定方式不一样 例如：f=3次/分 每十秒有一个触发窗
触发窗的时间=2.5秒
设置的SIMV与实际的机械通气频率共同决定
同步间歇指令通气(SIMV)
应用于需要一定辅助但未能撤机的病人 相对A/C模式，人机同步性有所改善 保证最低通气量 可以锻炼自主呼吸机 A/C部分设置不当，可能导致通气不足
A
压 力
C
时间
辅助/控制通气(A/C)
• • • 应用于需通气辅助较高的病人 安全，病人呼吸做功较少 容易产生呼吸机依赖，呼吸肌萎缩
辅助/控制通气(A/C)Fra Baidu bibliotek
辅助/控制通气 (A/C)
容量控制 (VCV) 压力控制 (PCV)
容量控制 (VCV)
• 呼吸机提供恒定的潮气量给病人通气，潮气量（VT）、呼吸频率 （RR）、吸呼比（I/E）和吸气流速完全由呼吸机来控制，而气道 压将随病人气道阻力和顺应性的变化而变化。
PCV
时间触发，压力限制，时间切换
Flow
Time-Cycled
(L/min)
Set PC level (cm H2O)
Pressure
Volume
(ml)
Time (sec)
自主呼吸(SPONT)
自主呼吸 (SPONT)
持续气道正压 (CPAP) 压力支持 (PSV)
压力支持 (PSV)
•
•
压 力 0
速 流 0
吸呼切换
• • 压力控制PCV：时 间切换 送气时间达到设 置的吸气时间时 切换，即压力上 升时间加上压力 维持时间等于吸 气时间时切换
吸气时间
压 力
流 速
0
时间
时间
吸呼切换
• 压力支持PSV ：流速切换 • 呼气灵敏度： 流速下降至峰 值流速的百分 比时切换
压 力
流 速
时间
禁忌症和相对禁忌症


气胸及纵隔气肿未行引流者
肺大疱 低血容量性休克未补充血容量者


严重肺出血
缺血性心脏病及充血性心力衰竭
——在出现致命性通气和氧合障碍 时，机械通气无绝对禁忌症！
呼吸生理
呼吸中枢 神经传导
COMPANY
肌纤维收缩 胸腔扩张 胸腔和肺内压降 低
被动呼气
主动吸气
气体进入肺内
吸气和呼气时，肺内压、胸膜腔内压及呼吸气 容积的变化过程（右）和胸膜腔内压直接测量示意图（左）
Preset Peak Flow
Flow L/m
Dependent on CL & Raw
Preset VT
Pressure cm H2O
Volume mL
Volume Cycling
Time (sec)
VCV的压力-时间曲线
A至B点反映了吸气开始时所克服的系统内所有阻力 . B至C点(气道峰压=PIP)是气体流量打开肺泡时的压力, 在C点时呼吸机完成 输送的潮气量. C至D点的压差由气管插管的内径所决定, 内径越小压差越大. D至E点即平台压是肺泡扩张的压力不大于30 cmH2O . E点是呼气开始, 呼气结束气道压力回复到基线压力的水平.
呼气灵敏度
0
时间
PSV时的流量切换
25% 50%
呼气过程
呼气末正压(PEEP)：
在正压通气过程中，给予一个呼气相的气道正压，使 气道压力≥0，此气道正压称为呼气末正压。 维持气道和肺泡的开发或扩张状态
压 力
PEEP
时间
呼气末正压（PEEP）
PEEP的生理学效应 气道压处于正压水平，平均气道压升高。 通过对小气道和肺泡的机械性扩张作用，使萎陷肺泡重 新开放，肺表面活性物质释放增加，肺水肿减轻，故可 以使肺顺应性增加，气道阻力降低，加之对内源性呼吸 末正压（PEEPi）的对抗作用，有利于改善通气。 功能残气量增加，气体分布在各肺区间趋于一致，QS/QT 降低，V/Q改善。 弥散增加
压 力
时间
辅助通气(Assist) • 病人有自主呼吸时，病人触发后呼吸机给予辅 助通气 • 病人触发，吸气过程、切换由呼吸机控制
压 力
时间
辅助/控制通气(A/C)
• Control ＋Assist，可自动转换 • 病人有自主呼吸则触发呼吸机行Assist • 如无自主呼吸或不能在机械通气周期内触发呼吸机 (呼吸过慢、微弱），则行控制通气。
COMPANY
VCV
峰值压力(PIP) 潜在危害：气压伤
平台压力:气体均匀扩散后
呼气末压力(PEEP) 吸气流速 呼气末流速 吸入潮气量 呼出潮气量
密闭系统：吸入潮气量=呼出潮气量
压力控制 (PCV)
• 呼吸机提供恒定的通气压力给病人通气， 而病人潮气量将随气道阻力和顺应性的变 化而变化。


优点：气道压力稳定，同步性较好 缺点：不能保证潮气量的恒定。故使用 定压模式过程中要特别注意潮气量的监 测。
概念：自主吸气努力达到触发标准后，呼吸机提供一高速 气流，使气道压很快达到预置辅助压力水平以克服吸气阻 力和扩张肺脏，并维持此压力到吸气流速降低至吸气峰流 速的一定百分比时，吸气转为呼气。 特点：该模式由自主呼吸触发，并决定RR和I/E，因而有 较好的人机协调。一些研究认为5-8cmH2O的PSV可克服气 管内导管和呼吸机回路的阻力，故PSV可应用于撤机过程 ；而VT与预置的压力支持水平、胸肺呼吸力学特性（气道 阻力和胸肺顺应性）及吸气努力的大小有关。当吸气努力 大，而气道阻力较小和胸肺顺应性较大时，相同的压力支 持水平送入的VT较大。
机械通气原理
• 建立肺泡与气道口之间的压力差
• • 吸气时肺泡压力低于气道口压力 呼气时肺泡压力高于气道口压力
•
加压方式
• • 负压通气 正压通气
有创呼吸机的基本构造
1.空气、氧气气源(驱动力):压缩机,中央供气站
2.气体混合装置:空气,氧气,氦气,氧化氮(NO)等 3.呼吸机主机:气路,电路控制 4.操作界面:用户操作,调节使用 5.湿化器和雾化器:使供应气体湿化和使药液雾化
1、急、慢性呼吸衰竭可参考下列条件应用 ①呼吸频率在40次/分以上 或5次/分以下者②呼吸节律异常、自主呼吸微弱或消失者③、呼吸衰竭用一 般治疗方法无效者④呼吸衰竭伴有严重意识障碍者。 • 2、肺病疾病 包括各种肺实质和气道的病变。如ARDS、限制性肺疾病、 阻塞性肺疾病、重症哮喘等。 • 3、重症肺水肿。 • 4、呼吸中枢控制失调 外伤、出血、感染、水肿、镇痛或地西泮药物中 毒、特发性中枢性肺泡通气不足。 • 5、神经肌肉疾患 多发性肌炎、格林-巴利综合征、重症肌无力、肌肉弛 缓症、有机磷中毒。 • 6、骨骼肌肉疾病 胸外伤（连枷胸）、脊柱侧弯后凸、肌营养不良、皮 肌炎、严重营养不良。 • 7、围手术期。 • 8、应用呼吸机进行气溶胶治疗。
吸气向呼气的切换
压力切换 呼吸机送气达到预设压力后，由吸气切换到呼气 容量切换 呼吸机送气达到预设潮气量后，由吸气切换到呼气 时间切换 呼吸机按预设的时间进行吸呼切换 流量切换 当流速下降到预设值后，由吸气切换到呼气
吸呼切换
• • 容量控制VCV：容 量切换 输送的气体容量 达到设置的潮气 量时切换或吸气 平台后切换
有创机械通气
深圳市中医院重症医学科 张忠教授
定义：
有创机械通气是指应用有创的方法（建立有创人工气道，如 气管插管及气管切开套管），通过呼吸机进行辅助呼吸的方法 。
有创机械通气的目的
• • • • •
1、维持通气量 2、改善换气功能 3、纠正缺氧及二氧化碳潴留 4、减少氧消耗 5、其他
有创机械通气的适应症
PEEP的选择常用方法 （1）先给3~5cmH2O的PEEP，以后逐渐增加，直至达 FiO2≤0.6时PaO2≥60mmHg时的最低PEEP。若PEEP达 15cmH2O仍达不到目标值，需再增加PEEP水平，即可 能因过多降低心输出量而减少组织的氧输送。必要 时应插漂浮导管进行监测。 （2）逐步增加PEEP，监测顺应性达最好时的PEEP水 平即是最佳PEEP （3）对ARDS患者可应用P-V曲线，加用略高于低拐 点的PEEP
时间触发
• • 病人无自主呼吸时，呼吸机按预置好的参数对病人进行控制通气。 例如：f=12次/分 呼吸机每5秒予机械辅助通气1次。
压 力
时间
压力触发
• 吸气前封闭回路： 吸气阀和呼气阀关 闭 • 病人呼吸肌收缩， 开始吸气，肺内压 下降 • 呼吸机回路系统内 产生负压
压力触发
• 当压力下降至灵敏度时，呼吸机开始送气
压力与流速时间波形
PSV
吸气压力固定
根据病人情况 设定
病人触发
流速:
减速 病人决定f、峰流速 Ti和Vt
呼气灵敏度：如为25%时，则 流速为峰值流速的25%时 由吸气转为呼气
CPAP
持续气道正压（Continuous Positive Airway Pressure，CPAP）：是在自 主呼吸条件下，整个呼吸周期以内（吸气及呼气期间）气道均保持正压， 患者完成全部的呼吸功，是呼气末正压（PEEP）在自主呼吸条件下的特 殊技术。