术后镇痛

临床最常见和最需紧急 处理的急性疼痛
手术后疼痛
术后慢性痛
手术后即刻发生的急性疼痛(可持续7天)
性质为急性伤害性疼痛
疼痛的传导途径
4.感知 感觉到疼痛
疼痛
脊髓背角
3.调节 来自脑的神经 冲动下行途径 调节疼痛感觉
背根神经节
外周神经元
脊髓丘脑束
2.传导 神经冲动被传 导至中枢神经 系统
损伤
外周伤害感受器
觉过敏发生 ▪ 术后即刻使用NSAIDS有
效控制术后疼痛
应用NSAIDs的主要指征与注意事项
主要 指征
注意 事项
• 中小手术后镇痛 • 大手术与阿片药物或曲马多联合或多模式镇痛，
有显著的阿片节俭作用 • 大手术后PCA停用后，残留痛的镇痛 • 术前给药，发挥术前抗炎和抑制超敏作用
• NSAIDs药物均有“封顶”效应，故不应超量给药 • 缓慢静脉滴注不易达到有效血药浓度，应给予负荷量 • 不同时使用两种药物，上消化道溃疡、出血史；缺血
镇痛方法的联合应用 ▪ 局麻药区域阻滞或神经干阻滞或切口浸润 +全身性镇痛药（NSAIDs或曲马多或阿片类）
多模式镇痛
阿片类药和区域阻滞 能减弱中枢神经系统疼痛信号
非甾体类抗炎药 (NSAIDs) 主要作用于外周以抑制疼痛信号的
触发为目的,同时可以有效抑制外周和 中枢的痛觉敏化
1、围术期镇痛的新理念
润等方法
❖ 与阿片类药物联合应用，可增效镇痛作用并延长镇痛时间。
常用药
布比卡因
❖ 作用时间长、价格低廉,广泛用于术后镇痛，但药物过量易导致 中枢神经系统和心脏毒性
左旋布比卡因 ❖ 药理特性与布比卡因类似,但其心脏毒性低于布比卡因
❖ 产生有效镇痛的药物浓度(0.0625%-1.5%)对运动神经阻滞作用相 对较弱
❖无呼吸抑制 无胃肠道损害 对心血管系统基 本无影响
❖ 主要副作用为恶心、呕吐、头晕、5-HT综合症， 日剂量不超过400mg
曲马多的临床运用
❖ 预防术中、术后寒战及躁动 ❖ 常规用于术后镇痛 ❖ 可以安全用于以下特殊病人
日间手术后镇痛－口服 小儿术后镇痛 神经外科术后镇痛 老年病人术后镇痛 阿片耐药病人术后镇痛 肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 产科术后镇痛
从术后急性疼痛治疗到 慢性疼痛预防
手术后疼痛 慢性疼痛 术后疼痛如果不能在初始状态下〝充分
〞被控制，可能发展为慢性疼痛（术 后持续3个月以上的疼痛）。神经病理 性痛是术后慢性疼痛的主要类型
《成人手术后疼痛处理专家共识(2008)》
术后急性疼痛转为慢性疼痛
--- 回顾性调查*
手术类型
• 截肢术 • 开胸手术** • 乳腺手术**
术后疼 痛
1、围术期镇痛的新理念
•多模式镇痛(multimodal analgesia) 联合使用作用机制不同的镇痛药物
或镇痛方法，由于每种药物的剂量减小， 副作用相应降低，镇痛作用相加或协同， 从而达到最大的效应/副作用比的方法
多模式镇痛
多模式镇痛（平衡镇痛）
➢ 联合应用不同作用机制的镇痛药物或/和多种镇痛 方法
➢ 作用于疼痛病理生理机制的不同时相和不同靶位 达到完美镇痛
➢ 减弱疼痛和药物对神经、免疫、内分泌系统的影 响，维持内环境的相对稳定，减少并发症，影响 疾病转归
多模式镇痛
❖ 镇痛药物的联合应用： 阿片类和曲马多、NSAIDs联合应用 阿片类与局麻药联合应用； 氯胺酮、可乐定等也可与阿片类药物联合应用
围术期镇痛的 相关研究及新进展
云南省第一人民医院麻醉科
LOGO
王莉
主要内容
1 围术期镇痛新理念 2 围术期疼痛相关研究 3 常用围术期镇痛药物作用特点 4 不同手术围术期镇痛
LOGO
减少并 发症
效果确 切
安全
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加速患者 的康复
1、围术期镇痛的新理念
围术期镇痛≠手术后镇痛
围术期镇痛的目的是缓解手术造成的 疼痛及其带来的不良反应，更重要的是防 止外周及中枢敏化的发生。
术前预防镇痛有效防止痛觉过敏
为防止痛觉过敏的发生，在术前采取镇痛措施以减缓术后 痛的发生，即“预防镇痛与抗炎”应早进行术后镇痛
术前
围手术期 术中
术后
Anesthesiology 2003; 98:151–5 Current Opinion in Anaesthesiology 2006, 19:551–55
NSAIDs 概 述
❖是一类具有解热、镇痛、抗炎、抗风湿作用 的药物
❖主要作用机制是抑制环氧合酶(COX)和前列腺 素(PGs)的合成
❖对COX-1和COX-2作用的选择性是其发挥不同 药理作用和引起不良反应的主要原因之一
NSAIDs在多模式镇痛中的作用
疼痛
传入
调制
背角
NSAIDs减少致痛物质的 释放
Kissin I. Anesthesiology.2000,93:1138-1143.
Pogatzki-Zahn EM, Zahn PK. Curr Opin Anaesthesiol. 2006,19:551-555.
预防性镇痛的理论依据
术前疼 痛
术前疼 痛
手术刺 激
慢性疼 痛
手术刺 激
无痛
术后疼 痛
术中 术后
切皮前
术前
超前镇痛定义是指切皮前给予的有效镇痛 治疗对术后急性期疼痛、镇痛药物需求以 及慢性疼痛的影响，且此影响应当超越切 皮前给予的镇痛治疗的作用时间。
从强调治疗时间的术前镇痛转移到采用持 续的、多模式的镇痛。通过阻止痛敏感状 态形成的预防性镇痛取得完全的、长时间 的、覆盖术前、术中、术后的有效镇痛手 段，降低术后慢性疼痛的发生。
组织损伤使损伤细胞释放炎症介质
➢ 炎症介质或物质作用于外周神经末稍，使高阈值 伤害性感觉器初级感觉神经元的传导敏感性增加 (外周敏感化)
术后疼痛来源
❖ 术后疼痛来源于： ①术中手术切割皮肤、肌肉、神经、骨骼以及
伤口牵拉、组织缺血等引起的伤害性刺激 ②术后伤害性刺激的传入，包括继发炎症反应
和术中神经损伤后的异常神经活动
❖两种因素都参与中枢敏化和外周敏化过程，致 使外周和中枢神经敏感化发生
手术后疼痛治疗的目标
❖术后疼痛管理的目标：
①迅速、持续消除急性疼痛，防止转为慢性疼痛 ②控制药物不良反应 ③达到最佳的躯体和心理功能 ④最大限度地提高生活质量
▪ 突然中断使用可出现 戒断症状
阿片类药物无抗炎作用，不能抑制痛觉敏化，且疗 效维持时间较短也制约阿片类药物的临床使用
1 .麻醉药品临床使用与规范化管理培训.2 .杨世杰. 药理学.人民卫生出版社.2001.
局部麻醉药
局部麻醉药
机制
❖ 用于术后镇痛治疗 ❖ 主要通过椎管内用药、区域神经丛或外周神经干阻滞以及局部浸
• 胆囊手术 • 腹股沟疝**
疼痛综合征
幻肢痛 开胸术后疼痛(PTPS) 乳腺切除术后疼痛 (PMPS)
胆囊切除术后疼痛 (PCS) 腹股沟痛
发生率
30 %~ 81%
> 50% 疤痕痛 11% ~ 57% 幻觉痛13% ~ 24% 上肢肩部疼痛12-51%
3 %~ 56% 总体为11.5% ( 0 ~ 37%)
❖不同手术术后疼痛特点不同，对疼痛控制 要求也不一
《成人手术后疼痛处理专家共识(2008)》
术后疼痛控制
紧邻术后阶段 （术后48h内）
根据疼痛强度可按需 使用： 阿片类药 +局部麻醉 + 曲马多 +NSAID
“逐步下降”，多模式途径 （自术后第3天）
疼痛强度 中度
NSAID 区域阻滞 曲马多
重度
Thomas J.Schnitzer.Clin Rheumatol(2006)25(Suppl 1):S22-S29
临床常用镇痛药物
阿片类镇痛药 局部麻醉药 弱阿片类曲马多 非甾体抗炎药(NSAIDs)
阿片类镇痛药概述
机制
分类
❖是治疗中重度急、慢性 疼痛的最常用药物
❖通过结合于外周及中枢 神经系统(脊髓及脑)的 阿片受体而发挥镇痛作 用
❖目前已发现的阿片类受 体包括μ、κ、δ、σ 和ε五型，其中μ和κ 受体是镇痛相关的主要 受体
1.转化 有害刺激在疼痛受体被 转换成神经冲动
疼痛对患者的影响
疼痛
内分泌反应 心功能影响 肺功能影响
高凝状态
胃肠道影响 外周或中枢敏化
水电解质 代谢异常
交感神经兴 奋性增强
肺不张 肺炎
促血栓形成
恶心、呕吐 麻痹性肠梗阻
水钠潴留
心肌氧耗 增加
深静脉栓塞 肺动脉栓塞
慢性疼痛
徐建国等,《疼痛药物治疗学》2007:264-266;276
降低神经末梢的兴奋性
脊根神经节
外周神经元
阿片类药物与阿 片受体结合产生
镇痛作用
外周伤害感受器
损伤
Gottschalk A et al. Reg Anesth Pain Med. 2006; 31(1):6-13.
NSAIDs概述
NSAIDS使用时机直接影响 患者术后康复 ▪ 术前使用NSAIDS防止痛
从术后急性疼痛治疗到慢性疼痛预防
急性疼痛治疗不充分可能转变成慢性疼痛
术前因素： 术前存在疼痛性疾病 （如手术部位痛、肌纤维痛和雷诺病等） 反复外科手术 心理脆弱者
手术因素： 具有神经损伤危险的外科手术（截肢术、脊柱手术、剖胸手 术等）
术后因素： 术后中重度疼痛 （最突出因素是手术后疼痛控制不佳） 术后放射治疗或化学治疗
1、围术期镇痛的新理念
- 预防性镇痛（Preventive Analgesia） 采用持续的、多模式的、阻止疼痛敏
感状态形成的预防性镇痛措施，以求取 得完全的、长时间的、覆盖整个围手术 期的有效镇痛手段。
预防性镇痛
超前镇痛 （Preemptive analgesia）
术中 术后
预防性镇痛 （Preventive Analgesia）
弱阿片类 强阿片类
❖可待因、双氢可待因，主要用于 轻、中度急性疼痛
❖吗啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太 尼和瑞芬太尼，主要用于术后重 度疼痛治疗
❖布托啡诺、丁丙诺啡、羟考酮和 氢吗啡酮，则用于术后中至重度 痛的治疗
阿片类药物的作用机制
阿片类仍是治疗中至重度疼痛的经典药物
❖ 中枢作用机制：亲脂性强的药物（如芬太尼、 舒芬太尼）透过血管比透过脑脊膜容易，中枢 作用为主
性心脏病或脑血管病史(冠状动脉搭桥围术期禁用，脑 卒中或脑缺血发作史慎用)；肾功能障碍；出、凝血机 制障碍(包括使用抗凝药)禁用
对围术期镇痛的思考
Question?
阿片类药物能否满足舒适镇痛？ 手术引发痛觉过敏如何解决? 单一的镇痛药能否从容应对围术 期镇痛需求？
抑制超敏才可以从根本上 解除疼痛
❖ 外周作用机制：亲脂性相对较弱药物（如吗啡） 不易进入血液循环，作用于脊髓阿片受体为主
阿片类药物带来的临床问题
副作用
▪ 便秘最常见；恶心、呕吐30%； 尿潴留 5-30%1
▪ 眩晕6%；镇静与感觉异常1 ▪ 瘙痒、皮疹 ▪ 呼吸抑制: 严重时可出现呼吸
停止、心脏停搏、死亡1
特殊问题
▪ 长期应用可使机体产 生耐受性和成瘾性
* 样本量<50 例的研究被排除在外 ** 术后疼痛程度作为最重要的预测因素
慢性疼痛发生机制
2、围手术期疼痛相关研究
急性疼痛
• 持续时间短于1 个月，常与手
疼术损痛创 伤伤或、某组些织疾
病状态有关
疼痛
初始状态下未 充分控制
慢性疼痛
• 持续3个月以上， 可在原发疾病
手术后疼痛或是组织损伤愈 急性伤害性合疼后痛持续存在
康复期疼痛控制
疼痛强度 中度
重度
运动/炎性疼痛
√ NSAID/COX-2抑制剂 √ +/-短效弱阿片类/曲马多 √ +/-强阿片类
Thomas J.Schnitzer.Clin Rheumatol(2006)25(Suppl 1):S22-S29
3、围术期镇痛药物
❖ 阿片类药物（ 吗啡、芬太尼、舒芬太尼，地佐辛） ❖ 弱阿片类药物(曲马多） ❖ NSAIDs（ 非选择性NSAIDs 和选择性COX-2Biblioteka Baidu制剂） ❖ 钙通道阻滞剂（ 加巴喷丁、普瑞巴林） ❖ α2受体激动剂（可乐定） ❖ NMDA受体拮抗剂（ 氯胺酮、右美沙芬） ❖ 局麻药（ 布比卡因、左旋布比卡因、罗哌卡因）
手术前疼痛控制
疼痛强度
中度
NSAID
弱阿片类曲马多
＋
重度
立即手术
如果考虑手术 术前用药
延期手术
手术前5个半衰期停用非选择性 NSAID，并用以下药物替代：
COX2抑制剂 ﹢/﹣弱阿片类药物
﹢/﹣阿片类药物（弱→强）
Thomas J.Schnitzer.Clin Rheumatol(2006)25(Suppl 1):S22-S29
罗哌卡因 ❖ “动感分离”现象较布比卡因更明显,且毒性低于布比卡因和左 旋布比卡因
❖ 用于术后镇痛较理想的局部麻醉药
弱阿片类曲马多
❖ 止痛机制：弱阿片受体结合（与µ阿片受体亲 和力为吗啡1／6000，止痛作用为吗啡当量剂 量的1／10）和激动中枢α 2肾上腺素能受体， 此外对5-HT受体有激动作用