血液透析血管通路的选择和起始时机
透析血液通路
八、鼻咽窝内瘘（1）
手术方法同标准内瘘 血管：桡动脉-头静脉延伸支 优点：1. 手术创伤小
2. 术后浮肿、疼痛轻 3. 不易窃血 4. 对心血管影响小 5. 穿刺范围大 6. 一旦闭塞可行标准内瘘 7. 术后3~7天即可使用
八、鼻咽窝内瘘（2）
缺点： 1. 吻合口动脉瘤时：腕关节运动障
> 20%的患者存在动脉病变，单纯纠正静脉 狭窄不一定能改善血流量
指南11 中心静脉狭窄的治疗
血管支架仅用于选择性病例
可复原的中心静脉狭窄 手术难以纠正的病变 血管重建手术有禁忌
血管支架与传统血管成形术相比，并未 显示更优的血管开放率
对血管支架用于静脉吻合和外周静脉的 狭窄持保守意见
建立外瘘的部位： 1. 前臂内侧腕关节上方 3~5cm 2. 下肢踝关节上方 5~10cm 3. 足背动静脉
四、动静脉外瘘（2）
手术方法：略 缺点（并发症）：1. 破坏血管
2. 血栓形成 3. 出血 4. 感染 5. 长期通畅率低 优点：血流充分，连接方便
五、中心静脉插管
“Seldinger技术” 特点：简单、迅速、安全 常用插管部位：1. 股静脉（**）
者尤其要注意中心静脉的开放情况。
指南2 永久性血管通路的选择
建立自身内瘘应是首选通路 选择内瘘主要根据临床和影象学检查特
点 内瘘的狭窄或血栓形成主要需手术处理，
而移植物狭窄或血栓形成主要介入治疗
指南3 急性血透通路
尽可能避免使用非隧道（急性）导管 隧道导管：颈内、颈外静脉首选，其次
主要并发症：1. 感染 2. 血栓形成 3. 术后浮肿
十、内瘘并发症
1. 狭窄 2. 血栓形成 3. 肢端浮肿与缺血 4. 假性动脉瘤 5. 感染
血液透析血管通路PPT
股静脉 易 低 少
高 2-4周 受限
颈内静脉 中等 高
血肿、局部压迫
低 6周 不受限
锁骨下静脉 难 较高
气血胸、狭窄
低 4周 不受限
血管通路的选择
维持性血液净化血管通路
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血管通路的选择
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动静脉内瘘应具有以下特征
使用方便，可长期反复使用 内瘘自然血流量至少达到600ml/min以上，以保证泵控血流量200ml/min以上 内瘘血流量<心排出量20% 足够的穿刺长度，再循环率低 并发症少
窃血综合症
手指缺血、水肿、苍白、发凉、麻木
肿胀手综合症
静脉回流受影响，肿胀，疼痛
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血管通路常见并发症
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早期血栓和狭窄
原因：常与手术相关 表现：体检震颤，杂音减轻或消失 —术后应用基础抗凝（阿司匹林、潘生丁） —适当加强训练，必要时重新手术
晚期内瘘血栓形成
1. 原因：同一部位反复穿刺损伤静脉壁、压迫过度、低血压，贫 血纠正过快、高凝状态、感染、静脉壁内膜损伤增生
一般原则： K/DOQI指南要求： 安全，并发症少 快捷，成功率高 有足够的血管穿刺部位（内瘘） 尽可能提高生活质量
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PART 02
血管通路的建立
血管通路的建立
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经皮股静脉置管术
短期应用；需要制动、控制体位的病人；准备进行肾移植的病人—尽量不选择手术侧股静脉置管
经皮颈内静脉置管术
严格操作，确保无菌
方能接管
04
03
05
防脱落：妥善固定， 限制活动
防阻塞：肝素封管， 减少活动
血管通路的维护（动静脉内瘘护理要点）
《中国血液透析用血管通路专家共识(第2版)》(2019)要点精选全文完整版
可编辑修改精选全文完整版《中国血液透析用血管通路专家共识(第2版)》（2019）要点前言《中国血液透析用血管通路专家共识(第1版)》自2014年发布以来，在国内产生了非常大的影响，几年过去了，国内外在血管通路领域的研究又出现了很多新的进展，甚至有的观点发生了一些变化。
我国作为一个透析人数快速增长的国家，但与国际上发达国家和地区相比，仍然存在着发展中的各种不平衡。
所以，这次专家共识的更新，工作组的专家仍然认为要结合国际上的主流观点和我国的国情，制定出适合我国的血管通路专家共识，而不是简单的照搬国外。
本版专家共识仍仅能代表现阶段国内多数专家的共同看法，供全国同行在工作中参考，随着我国血管通路事业的不断发展进步，我们相信我们会不断地深入开展研究、推广技术、总结经验、探索真理，为全国同行提供更好的工作建议。
第1章血管通路的临床目标目前尚无绝对理想的血管通路类型，参照国际上一些指南的建议，专家组认为长期性血管通路应该首选自体动静脉内瘘(AVF)。
当AVF无法建立时，次选应为移植物动静脉内瘘(AVG)。
带隧道和涤纶套的透析导管(TCC)应作为最后的选择。
1 维持性血液透析患者血管通路的比例AVF＞80%；TCC＜10%。
从我国目前血管通路现状来看，无法建立AVF 的维持性血液透析患者使用TCC过多，对于上述患者，建议尽量使用AVG，以进一步降低TCC使用率。
2 在以下部位初始建立AVG的失败率前臂直型AVG＜15%；前臂袢型AVG＜10%；上臂AVG＜5%。
3 通路并发症和通畅率3.1 AVF并发症和通畅性：血栓形成：＜0.25次/患者年；感染：＜1%；使用寿命：≥3年。
3.2 AVG并发症及通畅性：血栓：＜0.5次/患者年；感染：发生率≤10%；使用寿命：≥2年；PTA 术后使用寿命：≥4个月。
4 首次透析的血管通路类型选择目前超过60%的血液透析患者的首次透析所采用的通路类型为中心静脉导管(CVC)。
我们认为肾内科医生在慢性肾脏病患者的管理过程中应该强化血管通路领域的管理，医生和患者都应该了解并遵循“内瘘第一”的原则，减少不必要的CVC使用。
中国血液透析用血管通路专家共识1
赵佳慧
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1
中国血液透析用血管通路专家共识
血液透析需要可靠的血管通路； 血管通路的质量，直接影响到患者的透析和生存质量。 因为血管通路的原因住院，是维持性透析患者住院的第一
位原因，是造成医疗花费的主要因素。 中国医院协会血液净化中心管理分会，肾脏内科、血管外
科和介入科医生数十人共同组成的血管通路学组。包括王 玉柱、叶朝阳、金其庄、左力等国内知名专家。 专家组于2014年8月在《中国血液净化》杂志上发表了第 一版《中国血液透析用血管通路专家共识》。
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12
动静脉内瘘AVF并发症的处理
急性血栓形成
好发部位：吻合口、内瘘流出道。
干预措施： 一旦发现血栓应尽早干预，措施包括：手法按摩； 药物溶栓；Fogarty 导管取栓；手术切开取栓；内瘘重建等。
静脉高压征
如内瘘术后 2 周仍有肢端水肿，或内瘘使用过程中出现内瘘 侧肢体水肿、胸壁静脉曲张等，应行 CTA、MRA、DSA 等。
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11
动静脉内瘘AVF并发症的处理
血管狭窄 尽快做影像学检查，包括：CDU、CTA及 DSA 等，其中
DSA（血管造影） 是诊断金标准。 干预指征：狭窄超过周围正常血管管径50%伴以下情况如：
内瘘自然血流量＜500ml/min；不能满足透析处方所需 血流量；透析静脉压升高，穿刺困难；透析充分性下降。 干预方法：包括PTA及外科手术。 发生在动静脉吻合口或近吻合口静脉侧者可选择外科手术 或经皮血管成形术；发生在穿刺部位优选 症的处理
通路相关性缺血综合征 (DAIIS)
定义：是指AVF 建立后，局部血流动力学发生变化，造成远端肢体 供血减少，出现缺血性改变的一组临床症状综合征，主要表现有肢 体发凉、苍白、麻木、疼痛等症状。严重者可出现坏死。 临床分级：分为 4 级。 0 级：无缺血症状； 1 级：轻度，手指末端发凉，几乎不伴有其他临床症状； 2 级：中度，透析或运动时出现肢体缺血性疼痛； 3 级：重度，静息状态下出现疼痛或组织出现溃疡、坏疽等症状。 治疗：手部保暖及功能锻炼及改善血液循环的药物治疗。 缺血症状 严重、临床分级为2～3 级者需手术治疗。
如何掌握最佳透析时机
如何掌握最佳透析时机复旦大学附属中山医院肾内科吕文律邹建洲随着社会发展和人口老龄化，尿毒症的发病率和患病率逐年增长，已成为影响人们健康的重大疾病。
透析是治疗尿毒症的主要方法，自问世以来，已挽救了众多患者的生命。
虽然透析技术已得到了长足进步，但透析患者的长期存活及生活质量状况仍不容乐观，致死率和致残率高。
究其原因较多，其中起始透析的时机选择不好是一重要因素。
随着肾功能进行性减退，尿毒症患者体内毒素不断蓄积，可对心、肺、神经系统等重要脏器产生不可逆转的损害，而肾外脏器的损害是影响透析患者长期存活和生活质量的主要因素。
适时透析能有效避免或减轻肾外重要脏器损害，有利于降低患者各种并发症的发生，改善预后，提高生活质量，最终可减轻尿毒症治疗的医疗负担。
透析并不是越早越好，更不是越晚越好。
研究显示过早透析并不能明显改善预后，而患者过早进入透析，反而会降低生活质量，增加不必要的医疗费用投入。
但如过晚透析，则往往易出现严重合并症或并发症，从而影响患者生活质量和长期存活，增加医疗费用。
过去，在我国由于各种原因，许多患者起始透析的时间偏晚，部分患者甚至到出现急性心衰、尿毒症脑病、高血钾、酸中毒、心包炎等严重并发症才急诊透析。
近10余年来，随着肾病知识的广泛宣传和普及，患者起始透析的时机有所提前，但仍不容乐观。
如何选择合适的透析时机并发症的有无是决定透析时机的关键因素。
合适透析时机的选择应根据患者的残存肾功能、营养状况和临床症状及体征来决定，同时也应参考患者的原发病、年龄、医疗状况等因素。
残存肾功能多采用肾小球滤过率的估测值（eGFR）评估，测量残存肾功能有助于了解患者可能存在的并发症。
目前多提倡当eGFR 小于15 ml/(min ·1.73m2)时即可根据患者的具体情况考虑开始透析。
糖尿病患者由于其并发症出现更早、更多、更严重，应适当提早透析，如在eGFR 小于15 ml/(min ·1.73m2)时即可开始透析，而非糖尿病患者则可在eGFR小于10 ml/(min ·1.73m2)时考虑透析。
血管通路建立时机及血管通路类型的选择
静脉狭窄的体征
参数
正常
狭窄
震颤
仅在动脉吻合处
在狭窄病变处
脉搏 杂音
柔软、容易压迫
低调 连续 舒张期和收缩期
水肿
高调 断续 仅在收缩期听到
使用指示剂稀释技术测定通路血流量的方法
方法
指示剂
检测器
原理
超声稀释 磁感应 尿素稀释 热稀释
生理盐水 高渗盐水 内源性尿素 透析液温度
超声感受器
生理盐水降低了血液超声速 率
解释：当放松压迫，手掌变成红色，反映动脉开放，血流充分，颜色迅 速恢复至少表明动脉相对正常，称为Allen试验阴性
诊断性评价
❖ 静脉造影 ❖ 多普勒超声或MRI检查 ❖ 动脉造影或动脉超声检查(计划造瘘部位动
脉搏动明显减弱时)
静脉造影适应症
❖ 计划造瘘部位肢体水肿 ❖ 明确静脉走行 ❖ 计划造瘘侧锁骨下静脉插管史 ❖ 计划造瘘侧目前或既往起搏器安装史 ❖ 计划造瘘侧上臂、颈部、胸部手术或外伤史 ❖ 计划造瘘侧多次造瘘史
Vascular Access Flow Program
Intraoperative Flow Measurement
Angioplasty or Surgery
Access Flow Monitoring
3
2.27
AVF
失 功
2
的
1.11
相
对 危
1
1 0.8
险
度
P＝0.02 P＝0.79
P＝0.65
Ref
1.14
P＝0.63
0 0－14 N＝72
15－28 N＝94
29－42 N＝69
43－84 N＝124
血管通路建立时机及血管通路类型的选择2
静脉系统
是否水肿
提示V回流受阻
检查静脉走行
利于选择理想静脉
上臂粗细
可能影响造瘘部位选择
中心V或外周V插管
可引起狭窄或损害造瘘血管床
上臂、颈部、胸部手术史 可能影响通路部位选择
心血管评价
心衰证据
血管通路可能影响心输出量
精选课件
10
The Allen Test
1、病人体位：面对检查者、手臂伸直，手掌朝上 2、同时压腕部桡A和尺A 3、用力压A的同时，嘱病人反复握掌、直至手掌苍白 4、放松尺A压迫，观察手掌是否变红，然后放松桡A压迫 5、重复步骤2-4，放松的是桡动脉
精选课件
3
血管通路的选择时机
❖ 血管通路是血液透析患者的生命线，选择合理时机建立 血管通路非常重要
❖ K/DOQI2000建议建立血管通路时机： (1)自体AVF: ①Ccr＜25ml/min, Scr> 4mg/dl;
②预计1年内需透析
(2)移植性内瘘：预计透析前至少3－6周 (3)插管:透前进行
AVF首次使用时间对AVF失功 相对危险度的影响
3
2.27
AVF
度失 功
2
的
相 对
1
1.11
1 0.8
危
险
P＝0.02 P＝0.79
P＝0.65
Ref
1.14
P＝0.63
0 0－14 N＝72
15－28 N＝94
29－42 N＝69
43－84 N＝124
>84
天
N＝283
AVF首次使用时间
RR经过年龄、性别、外周血管疾病、开始透析前肾病治疗情况，不同国家和
血管通路的选择及并发症防治
血透血管通路工作计划
血透血管通路工作计划1. 引言血透是一种常见的替代肾脏功能的治疗方法，用于治疗慢性肾衰竭患者。
血透过一个血管通路将患者的血液引出体外进行净化，然后再返回患者体内。
血管通路的建立和维护对于血透治疗的成功非常重要。
本文档旨在制定血透血管通路的工作计划，以确保通路的正常使用和长期有效。
2. 通路建立阶段2.1 病史评估在开始建立血管通路之前，需要对患者的病史进行全面评估。
评估内容包括病史、体格检查、血液和尿液检查等。
通过评估，了解患者的基本情况，以便制定合适的通路建立方案。
2.2 选择通路类型根据患者的具体情况，选择合适的血管通路类型。
常见的通路类型有内瘘、外瘘和中心静脉插管等。
选择通路类型时需要考虑患者的年龄、血管状况、合并症等因素。
2.3 手术操作通路建立需要进行手术操作，确保通路的畅通和稳定。
手术操作应由专业的医生进行，并注意术前准备、手术技术和术后护理等方面的工作。
3. 通路维护阶段3.1 定期检查建立血管通路后，需要定期进行检查，包括通路的血流量、血压、通路外观等。
定期检查可及时发现异常情况，并采取相应措施，以维持通路的正常工作。
3.2 清洁和消毒通路周围应保持清洁和消毒，以防止感染的发生。
患者和医护人员应注意手卫生，使用无菌方法进行操作，避免交叉感染。
3.3 平时护理患者在平时需要注意通路的护理，避免外力碰撞和损伤。
避免暴力活动，保持通路周围的皮肤清洁和干燥。
同时，定期更换通路上的敷料，以保持通路的清洁和干燥。
3.4 通路保养通路保养是血管通路维护的重要环节。
通过按摩通路，可以促进通路的血液流动，避免通路闭塞和血栓的形成。
定期进行通路保养，可以延长通路的使用寿命。
4. 通路故障处理通路在使用过程中可能会出现各种故障，例如血栓形成、感染等。
在面对故障时，需要及时采取措施进行故障处理，以保证血透治疗的连续进行。
5. 总结血透血管通路的工作计划是血透治疗中至关重要的一环。
通过科学合理的工作计划，可以确保通路的正常使用和长期有效。
血透血管通路管理指南
血透血管通路管理指南一、引言血透血管通路是慢性肾脏疾病患者进行血液透析治疗的重要途径。
为了确保血透治疗的有效性和安全性，对血管通路的管理至关重要。
本文将介绍血透血管通路管理的指南，旨在帮助医护人员科学规范地进行血透治疗。
二、血透血管通路的选择与建立1. 血透血管通路的选择：根据患者的具体情况选择合适的血管通路，常见的包括动静脉内瘘（AVF）、动静脉内吻合（AVG）和中心静脉导管等。
2. 血透血管通路的建立：进行手术前，要对患者的血管情况进行评估，选择合适的血管通路建立方式。
手术操作要规范，注意术后的护理和观察。
三、血透血管通路的护理1. 血透血管通路的定期检查：定期观察血管通路的外观、颜色、温度以及血流情况，及时发现异常情况并采取相应措施。
2. 血透血管通路的皮肤护理：保持血管通路周围皮肤清洁、干燥，定期更换敷料，防止感染发生。
3. 血透血管通路的透析前准备：在进行血透治疗前，应检查血管通路的通畅性，确保血流量符合要求。
4. 血透血管通路的透析过程管理：透析过程中，要注意监测血流量、动静脉压力、透析液流量等指标，及时调整治疗参数，保证治疗效果。
5. 血透血管通路的透析后处理：透析后，要及时清洗和消毒血管通路，观察有无渗血、红肿等异常症状，及时处理。
四、血透血管通路并发症的预防与处理1. 血透血管通路感染的预防与处理：严格执行无菌操作，避免感染的发生。
如发现感染症状，要及时进行抗感染治疗。
2. 血透血管通路栓塞的预防与处理：保持血管通路的通畅性，合理调整透析治疗参数，避免血凝块的形成。
3. 血透血管通路狭窄的预防与处理：定期检查血管通路的通畅性，及时发现异常情况并进行处理。
4. 血透血管通路出血的预防与处理：术后要注意观察血管通路有无渗血、红肿等异常症状，如发生出血，要及时处理止血。
五、血透血管通路的长期管理1. 血透血管通路的长期观察：对已建立的血管通路，要定期观察其状态，包括血流量、动静脉压力等指标，及时调整治疗参数。
血液透析的血管通路
锁骨下静脉
股静脉
颈內静脉
保留时间
可保留数周
4-72小时
数周或更长
活动
患者活动不受限
受限
如用软穿刺管可不受限
需否住院
住院或门诊患者
住院患者
软穿刺管可适于门诊患者
技术难度
穿刺者应有一定技巧
易掌握
较易掌握
呼吸系统
呼吸困难和使用呼吸机者慎用
不易发生危及生命的并发症
少数可发生气胸
感染
有发生菌血症的危险
易发生菌血症
AVF术后并发症及处理
动脉瘤和假性动脉瘤 动脉瘤是动脉壁受牵拉和扩张而形成的充血囊肿；假性动脉瘤是静脉壁囊肿和外包缝合而成，较动脉瘤更长见。多由于同一部位反复穿刺，拔针后外渗、出血，穿刺管未愈合所致。预防应注意交替使用穿刺点，拔针后保证穿刺点完全止血。一旦发生，穿刺时要避开动脉瘤，以免引起大出血。治疗上可采用手术方法。
体位不合适，CVP低，深吸气,重视每一个操作环节，手指堵住针尾
01
03
02
注意事项
避免一种进路反复多次穿刺 注意病人体位和局部解剖标志
掌握多种进路
男13~15cm，女12~14cm，小儿5~8cm 过深，心律失常、影响监测结果 回血不畅
置管长度
锁骨下静脉穿刺置管术
第三章
与经颈内静脉置管相比，成功率较低
锁骨内侧端上缘切迹作为骨性标志，IJV正好经此而下行与SCV汇合。穿刺时左拇指按压此切迹。在其上方1-1.5cm进针。针干与中线平行，与皮肤呈30°-45°，朝尾端前进2-3cm即可成功；若不成，针尖略偏外。
01
后路法
03
SCM外侧缘中、下1／3交点作为进针点（锁骨上缘2~3横指）
血液透析血管通路的选择与建立住培、实习教学
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临时表浅动脉直穿
• 肱动脉（少用） • 桡动脉（最常用） • 足背动脉
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桡动脉直穿
• 不做首选因并发症： 假性动脉瘤 腕管综合征
*少数可形成穿刺后动静脉瘘，但流量不足不 能作为内瘘使用 桡动脉——桡静脉 桡动脉——头静脉（主干或分支）
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谢 谢！
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中心静脉长期管与内瘘比较
优点： • 1、中心静脉长期管置入相对容易 • 2、使用方便、即插即用 • 3、血流量与内瘘相当 对于无法建立内瘘的患者不失为较好通路 缺点： 1、感染率高，可危及生命 2、血栓及生物膜形成率高致流量下降 3、导管及血流刺激血管内膜致深静脉狭窄 4、再循环率较内瘘高（8%）
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3
血管通路的选择原则
• 1、自体动静脉内瘘是血透选择通路的基本 原则（目前最理想的通路）
• 2、临时深静脉置管是过度的必要有益的补 充
• 3、血管移植及长期导管是无法做自体动静 脉内瘘的患者无奈的选择
• 4、桡动脉直穿对经济困难患者临时使用尚 可，长期使用是通路选择的误区
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4
自体动静脉内瘘
处理：
➢ 摘除动脉瘘 ➢ 结扎两端抽出血液加压包扎 ➢ 不处理，穿刺
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瘤样扩张
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肿胀手综合征
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中心静脉置管
一同侧内瘘时会出现肿
胀手综合症） 颈外静脉（单腔管置入，回路另找）
二、长期性中心静脉置管 颈内静脉
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14
内瘘效果监测及处理
首选： 血流量的检测（A） 多普勒超声（A）
血液透析通路分为几种？如何选择适合自己的？
目前，血液透析是治疗终末期肾病的首选方法，据相关统计，我国终末期肾病需要透析治疗的患者数量已超200万。
然而，调查数据显示，在终末期肾脏病人群中仅有23%的患者接受血液透析治疗，远远低于发达国家70%-90%的水平，其中一部分原因就是没有可用的透析通路。
那么，血液透析通路有哪几种呢？又该如何选择呢？希望今日的分享对您有所帮助。
——血液透析是指什么？血液透析是急、慢性肾功能衰竭的一大肾脏替代疗法，指通过将体内血液引流到体外，经由一个由无数根空心纤维组成的透析器，血液与透析液在一根根空心纤维内外，经弥散、超滤、吸附及对流原理实现物质交换，清除体内代谢废物，维持电解质及酸碱平衡，并清除体内多余的水分，将经净化的血液回输的整个过程。
血液透析适合以下情况：（1）急性肾损伤；（2）严重代谢性酸中毒以及不易纠正的高钾血症；（3）容量负荷过重导致的急性心力衰竭或者药物难以有效控制的高血压；（4）高钙血症、低钙血症以及高磷血症；（5）尿毒症神经病变及脑病；（6）慢性肾衰竭合并难以纠正的贫血；（7）慢性肾衰竭合并严重营养不良；（8）尿毒症胸膜炎或者心包炎；（9）药物或者毒物中毒；（10）不能解释的器官功能障碍或者全身状况下降。
——血液透析通路的类型及选择透析通路是指通过手术将静脉和动脉相互连接，构建合格的、能反复穿刺的透析血管。
目前，血液透析常用的透析通路有三种，即中心静脉导管（CVC）、自体动静脉内瘘（AVF）和移植物内瘘（ACG）。
患者适合哪一种透析通路，取决于多方面因素，一起来看看吧。
&中心静脉导管中心静脉导管是一种柔韧的长塑料Y形导管，经由皮肤进入颈部、胸部或者腹股沟的中央静脉。
中心静脉导管并非永久性访问类型，若需要立即或者紧急透析，或者不能接受且没有AV瘘管或移植物，可选择中心静脉导管。
若放置了中心静脉导管，不管是永久性还是临时性的，患者都应该学会照顾导管。
同时，在放置中心静脉导管前，患者应该了解此血液透析通路的优点及缺点。
血液透析的血管通路
血液透析的血管通路肾衰竭的患者在进行血液透析前，首先要建立一条血管通路，又称血液通路。
一条稳定可靠的血管通路，是顺利进行血液透析的基本保证。
良好的血管通路的基本要求包括：血流量能够达到200---300ml/min；容易建立体外血液循环，能反复使用；手术方法尽可能简单，成功率高；作为抢救生命的手段，临时血管通路要求时间短；维持透析的血管通路可重复使用，能长期维持；尽量不限制患者的日常生活，如一般运动、洗澡等。
临时性血管通路指能迅速建立，立即使用的血管通路。
主要用于急性肾功能衰竭、慢性肾功能衰竭还没有建立永久性血管通路、腹透、肾移植患者的紧急透析以及血浆置换和血液灌流等。
永久性血管通路动-静脉内瘘（AVF）即使用手术将动脉和静脉永久性地连接后，静脉扩张，管壁肥厚，可耐受穿刺针的反复穿刺。
AVF成熟一般需要4—8周，如需提前使用，至少应在2—3周以后。
其并发症包括以下几方面：1.血栓早期血栓多由于手术因素所致，应尽早手术取出。
晚期形成者可由于血管狭窄、低血压及高凝状态所致，溶栓效果不佳。
应尽早手术治疗或预防性抗凝治疗。
2.血流量不足多由于反复穿刺造成血管狭窄所致3.感染必须选用敏感抗菌药，必要时局部切开引流或采用手术治疗。
4.动脉瘤和假性动脉瘤动脉瘤是动脉壁受牵拉和扩张而形成的充血囊肿。
假性动脉瘤是由动脉血管壁日久膨出而形成，它与真性动脉瘤的区别在于不具有真性动脉瘤动脉血管的外膜、中层弹力纤维和内膜三层结构。
一旦发生，穿刺时应避开动脉瘤，以免引起大出血。
5.窃血综合征在老年患者及有动脉硬化者人群中较常见。
是由于远端肢体血供经通路分流后，使其血供减少，肢体缺血、缺氧。
表现为活动后手部疼痛，末梢冰冷，可并发溃疡，远端组织萎缩，坏死等。
6.内瘘功能丧失传统的看法是由于内瘘吻合口狭窄、血管瘤、血栓形成等因素导致。
新的研究发现内皮细胞功能异常、血小板异常对动脉平滑肌细胞的迁移、异常分化等生物学特性的改变引起的动脉内膜增生失控也是内瘘功能丧失的重要因素。
山妮：血液透析血管通路的选择和起始时机·365医学网
山妮：血液透析血管通路的选择和起始时机·365医学网作者：山妮[1]单位：上海中医药大学附属曙光医院[1]血管通路是血液透析患者的生命线，一个可靠的血管通路，包括质量和维持时间，直接影响着患者的生存质量。
血管通路大致分为三类，即自体动静脉内瘘（AVF）移植物内瘘（AVG）和中心静脉留置导管（CVC）。
其中，CVC分为无隧道无涤纶套导管（NTC）,即临时导管和带隧道带涤纶套导管（TCC），即长期导管。
那么这三类通路孰优孰劣呢？自体动静脉内瘘AVF是长期血液透析ESRD患者的首选，指利用自身动静脉血管做成血管瘘，待静脉侧充分动脉化，双侧血管符合穿刺和血流量要求时，动脉端将血液引出，经透析机后由静脉端再回到体内。
手术部位选择原则：先上肢，后下肢；先远心端后近心端；先非惯用侧，后惯用侧。
移植物内瘘需进行长期血液透析的ESRD患者存在下列情况时选用移植物内瘘：1、上肢血管纤细（中国人＜4 mm），不能制作自体内瘘；2、反复制作内瘘或反复静脉穿刺等原因导致的上肢血管耗竭；3、由于糖尿病、周围血管病等使上肢血管严重破坏；4、原有内瘘出现狭窄等并发症需移植血管搭桥等。
中心静脉留置导管带隧道带涤纶套导管（长期导管）适应证：1、永久性内瘘尚处于成熟期而急需血液透析；2、肾移植前过渡期；3、不能进行永久内瘘并不能进行肾移植；4、患有严重动脉血管病变；5、腹膜透析，因并发症需暂停透析，而需血透较长时间（大于4周）；6、低血压不能维持内瘘血流量，或已有心衰不能建立内瘘；7、少数生命有限的尿毒症患者。
无隧道无涤纶套导管（临时导管）适应证：1、初次透析患者无瘘管，长期透析患者瘘管功能不好；2、原通路感染；3、急性肾衰竭；4、中毒抢救及血浆交换等预期通路使用时间较短（小于4周）的治疗；5、腹透患者因漏液、疝气等暂停腹透等其他原因。
需要长期血液透析的患者在选择血管通路时应考虑以下几点：容易重复建立血液循环，功能可以长期保持、不必经常手术干预，无明显并发症，可防止感染。
血管通路的建立和功能评估ppt课件
• 接受活体肾移植
临时通路即可
血管通路的建立和功能评估
11
建立血管通路前的体格检查
内容
相关性
• 动脉系统
• 外周血管搏动征
• • Allen试验 • 双侧上肢血压
动脉质量影响瘘管部位选择， 必要时彩超检查
阳性，禁止桡A-头V端端内瘘 决定是否采用上臂瘘管
• 静脉系统
• 是否水肿
• • 检查静脉走行
• 动脉腔直径大于2.0mm
血管通路的建立和功能评估
15
• 有掌动脉弓
标准自体动静脉内瘘(侧侧)
血管通路的建立和功能评估
16
标准自体动静脉内瘘(端侧)
血管通路的建立和功能评估
17
标准自体动静脉内瘘(肱A-肘正中V)
血管通路的建立和功能评估
18
人造血管内瘘
血管通路的建立和功能评估
19
通路异常的监测(美国指南)
血管通路的建立与功能评估
血管通路的建立和功能评估
1
• 血液透析血管通路是血透患者的“ 生命线”
血管通路的建立和功能评估
2
理想的血管通路
• 容易建立血液循环，并保证血流量充分200~300ml/min； • 在透析结束时血流量可以较快速并安全地逐渐减少到零； • 能长期的使用，不必经常手术干预； • 并发症(感染、血栓等)发生率低，对心功能影响小； • 对日常生活影响小
血管通路的建立和功能评估
21
• 血管通路内静态静脉压
•
透析过程中，停止血泵，夹闭静脉小壶上方
血管路， 30秒后读取静脉压值
• 通路内静压=静态静脉压+压力补偿值( 3.6+0.35×手臂到静脉壶中央垂直距离)
血液透析-血管通路
1.为何血液透析病人要建立血管通路我们称血管通路是透析患者的生命线。
血液透析是将血液引出体外，经过净化后再回到病人体内，将血液引出体外和回输体内的血液通路即称为血管通路。
对于透析病人而言，没有管路是不可能进行血透的，而且人体正常的静脉是不能承担这个任务的，也就是说达不到足够的血流量，透析是无法进行的。
由此可见，建立良好的血管通路至关重要，良好的血管通路是充分透析的重要保证。
大概有25%的透析患者住院是因为血管通路问题。
血管通路失败是透析各种并发症的主要原因。
如果没有早期计划，大概有75%的初次血液透析患者需要建立临时血管通路，这样会增加并发症的发生率。
一个好的透析中心应该改进血管通路方式以降低不良血管通路引起的并发症，包括尽可能使用动静脉内瘘；尿毒症患者早期建立动静脉内瘘；及早发现和处理血管通路相关并发症如感染、血栓等。
2.应如何选择建立血管通路选择血管通路要根据病人不同的情况。
如果临时做几次透析，或估计病人能在一个月左右脱离血透，或由于病情较重承受建立透析通路的手术，或等待内瘘成熟时，可以采用中心静脉临时导管的方法，一般包括颈内静脉和股静脉临时导管，直接动脉或大静脉穿刺的方法，由于操作困难或者容易导致动脉瘤等并发症，因此很少采用。
如果病人需要长期维持性血透(>6个月),应建立静脉内瘘。
估计透析时间在两者之间的，或动静脉内瘘建立困难的可以采用长期导管。
3.什么时间建立血管通路透析之前的慢性肾衰竭患者应定期随诊专科医生，早期建立永久性血管通路能够降低并发症以及死亡率。
一般情况下，应该在预计透析开始前1年考虑建立自身动静脉内瘘，第一次动静脉内瘘至少应该在预计透析前3个月开始建立；合成的人造血管瘘可以再需要前1年植入；临时性血管通路在使用时插管。
4.临时血管通路的类型包括颈内静脉置管和股静脉置管5.长期血管通路的类型包括自体动静脉内瘘、人造血管及长期静脉插管6. 建立动静脉内瘘前做什么准备造瘘前要有充分的思想准备，尽量向手术医生讲明自己以前有什么病史，比如是否有过中心静脉插管史、近日有没有出血的情况等，因为这些情况可以直接影响造瘘的效果；要学会怎样保护手臂静脉所有尿毒症患者包括透析患者都应尽量避免使用前臂头静脉输液或静脉穿刺，避免锁骨下静脉插管；造瘘前要锻炼术侧血管，并让医生评估血管状况，尽可能建立比较理想的动静脉内瘘。
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血液透析血管通路的选择和起始时机
血管通路是血液透析患者的生命线，一个可靠的血管通路，包括质量和维持时间，直接影响着患者的生存质量。
血管通路大致分为三类，即自体动静脉内瘘（AVF移植物内瘘（AVG和中心静脉留置导管
（CVC。
其中，CVC分为无隧道无涤纶套导管（NTC ,即临时导管和带隧道带涤纶套导管（TCC ，即长期导管。
那么这三类通路孰优孰劣呢？
自体动静脉内瘘
AVF是长期血液透析ESRD患者的首选，指利用自身动静脉血管做成血管瘘，待静脉侧充分动脉化，双侧血管符合穿刺和血流量要求时，动脉端将血液引出，经透析机后由静脉端再回到体内。
手术部位选择原则:先上肢，后下肢；先远心端后近心端；先非惯用侧，后惯用侧。
移植物内瘘
需进行长期血液透析的ESRD患者存在下列情况时选用移植物内瘘:
1、上肢血管纤细（中国人< 4 mm ，不能制作自体内瘘；
2、反复制作内瘘或反复静脉穿刺等原因导致的上肢血管耗竭；
3、由于糖尿病、周围血管病等使上肢血管严重破坏；
4、原有内瘘出现狭窄等并发症需移植血管搭桥等。
中心静脉留置导管
带隧道带涤纶套导管（长期导管）适应证：
1、永久性内瘘尚处于成熟期而急需血液透析；
2、肾移植前过渡期；
3、不能进行永久内瘘并不能进行肾移植；
4、患有严重动脉血管病变；
5、腹膜透析，因并发症需暂停透析， 而需血透较长时间 （大于 4 周）；
6、低血压不能维持内瘘血流量，或已有心衰不能建立内瘘；
7、少数生命有限的尿毒症患者。
无隧道无涤纶套导管（临时导管）适应证：
中毒抢救及血浆交换等预期通路使用时间较短（小于 4 周）的治 疗； 5、腹透患者因漏液、疝气等暂停腹透等其他原因。
需要长期血液透析的患者在选择血管通路时应考虑以下几点： 容易重 复建立血液循环，功能可以长期保持、不必经常手术干预，无明显并 发症，可防止感染。
虽然AVF 是目前首选的血管通路，但是由于患者自身血管条件等原因 的影响，AVF 无法建立，此时AVG 是第二选择。
但是AVG 价格较其他 方式要高，对术者要求也高。
在我国 AVG 是最主要的通路类型，CVC 是第二位的通路类型，AVG 所占比例反而最低。
1、
初次透析患者无瘘管，长期透析患者瘘管功能不好； 2、
原通路感染； 3、
急性肾衰竭； 4、
建立血管通路的时机
在临床实际工作中，由于肾脏替代治疗方式宣教的滞后和传统观念的影响，很多患者抗拒血液透析治疗，导致出现严重并发症时才接受血液透析，因病情不稳定延误内瘘手术时机以及内瘘的成熟期问题，此时不得不行中心静脉留置导管。
如此不仅增加了患者痛苦，也增加了医疗费用和资源的浪费。
当患者GFF不断下降，发展到终末期肾脏病阶段，往往需要肾脏替代治疗。
若选择血液透析（HD，那么在此阶段之前可使用的血管通路应该已经具备，AVF AVG或者CVC
我国专家共识建议：GFRJ、于30 ml/min/1.73m2 （CKD 4期）要进行各种肾脏替代治疗方式（包括肾移植）的宣教，以便及时合理的确定治疗方案，必要时建立永久性透析通路。
因患者病情进展速度、自身血管条件、各种并发症及合并症、经济能力等都会影响替代治疗的选择，做到未雨绸缪可以让患者从保守治疗平稳地过渡到替代治疗，减轻患者痛苦和经济负担。
若患者选择血液透析：预计半年进入透析治疗，或GFR小于15 ml/min/1.73m2 、血肌酐大于 6 mg/ml (528 umol/L )(糖尿病患者GFR 小于25 ml/min/1.73m2)，血肌酐大于 4 mg/ml ( 352
umol/L ），建议转至血管通路医师进行相关评估，建立自体AVF（首选），当患者需要建立移AVG（二选）时，手术推迟至透析前3-6周。
因AVF需要8-12周的成熟期，开始穿刺的时间越晚，静脉端动脉化越成熟，而AVG需要3-6周的成熟期。
尿毒症症状明显，支持治疗难以控制者，应尽早实施AVF手术，残余肾功能可不做为必须的界定指标。
开始血液透析的时机
传统的血透开始时间是以基于血肌酐清除率的肾功能来界定的，但2014 年加拿大指南指出该做法存在局限性，早进入血液透析与晚进入或延迟进入血液透析比较，存活
率、生活质量及住院率方面未见优势性。
该指南建议：eGFF小于15 ml/min/1.73m2时需要肾脏病医生
密切监测；当患者出现尿毒症相关症状和体征或eGFR降至6
ml/min/1.73m2及以下时，开始血液透析。
现有的大多数肾脏学家认为，无相关临床症状的患者（见下图），eGFR 小于5
ml/min/1.73m2时考虑开始透析。
尿毒症相关症狀尿毓相关体征
乏力惊厥/惊厥阈值改变
昏睡
精神错SL中心嚨温降低
厌食蛋S质-能量消耗
恶心胰岛素抵抗
懸味觉分解代谢増加
肌肉痉挛浆膛炎（胸膜炎1心匱炎）
不宁腿呃逆
障碍血d皈功能不良
嗜睡
当存在下列情况时，可酌情考虑提前透析:
♦严重并发症经药物治疗不能有效控制者，如容量过多的急性心力衰竭、顽固性高血压;
高钾血症;
代谢性酸中毒;
高磷血症;
贫血;
♦体重下降明显和营养状态恶化，尤其是伴有恶心呕吐等。