【综述】进袭性垂体瘤的神经影像学

【综述】进袭性垂体瘤的神经影像学

《Reviews inEndocrine & Metabolic Disorders 》杂

志 2020年5月 25日在线发表比利时J F Bonneville , J Potorac , A Beckers 联合撰写的综述《进袭性垂体瘤的神经影像学Neuroimaging of Aggressive Pituitary Tumors 》（doi: 10.1007/s11154-020-09557-6）。

进袭性垂体瘤被定义为放射影像学上有侵袭性的，表现为快速生长和对药物和外科治疗反应差。磁共振成像(MRI)的作用是评估手术探查前肿瘤侵袭性的基础。海绵窦侵袭和海绵窦压迫之间的区别经常具有挑战性，而且不总是能用Knosp标准来解决。理想情况下，海绵窦内侧硬脑膜壁破裂的T2W影像是海绵窦侵袭的最终证据。当连续的MR图像可以严格重现（rigorously replicable）时，可以在短时间内显示微小的肿瘤体积增加（Subtle tumor volume increase）。在T2W 图像上观察到的微囊性模式（microcystic pattern ）常常反映潜在的进袭性肿瘤，正如在静默性促肾上腺皮质激素垂体腺瘤中所观察到的那样。

目前被接受的进袭性垂体瘤的定义主要是基于影像学资料。进袭性肿瘤被定义为放射影像学上具有侵袭性,表现出快速增长和

对药物和外科治疗方案反应不佳。上述三个标准中的两项是由垂体腺的磁共振成像(MRI)提供的,因此突显MRI在诊断进袭性垂体腺瘤的实质性作用。此外，影像学是在外科探查前能够引发诊断肿瘤侵袭性的唯一的工具。最后，只有当影像学技术显示颅脑脊髓或全身有转移瘤时，才能确定垂体癌的诊断。因为这项对垂体肿瘤患者的管理的检查具有关键作用,我们有充分的理由相信,应该由专业的神经放射影像科医生对垂体腺进行MRI检查，并应该由专门的神经外科医生进行垂体手术。

我们将按放射影像学所显示详细描述和说明不同的侵袭模式，一些特定的MRI序列的潜在作用，以及准确的方法来评估肿瘤生长。

1 进袭性肿瘤是具有侵袭性的

在放射影像学上，侵袭是指肿瘤超出自然屏障(如骨骼或硬脑膜)的扩展。然而，当肿瘤向颅内扩展或侵袭颅底时，几乎没有争论的余地，对海绵窦或蝶窦的侵袭的诊断可能更难以确定。在这两个位置，区分侵袭和压迫是很有挑战性的。对于蝶窦，在没有计算机断层扫描的情况下，鞍底的骨质破坏并不总是很明显。当压迫导致平滑处的大变形（compression results in a smooth large deformation）引起鞍底局部有急剧变化（a focal sharp change）时，要怀疑有侵袭(图1)。在骨质受侵蚀（bone erosion）的情况下,肿瘤可以通过蝶窦从鞍区扩展到很远(图2),伸展向筛骨（ethmoid）,鼻腔前部,破坏硬腭和在口腔前部生长,侵蚀斜坡后方,最后,扩展到枕骨,颈椎C0和C1骨节。向前和向下伸展可导致脑脊液漏，在毫米级以下层厚（inframillimetric sections）T2三维 CISS或DRIVE 序列上有最佳表现(图2 a,B)。存在斜坡侵蚀的情况，可能是特别有害的，因为肿瘤可能与基底动脉和/或脑干接触

(图3)。向上的颅内侵袭可以表现为一个巨大的肿瘤扩展超出孟氏孔（the Monro foramen）(图4a)。小的袖扣样外生性结节（Small sleeve button exophytic nodules）被认为是进袭性的预测因子(图5)。

图1 (a)进袭性腺瘤伴海绵窦侵袭时鞍底的急剧变化。硬脑膜内壁起伏的残留(箭头)。(b)压迫所致的非侵袭性垂体腺瘤的平滑改变。

图2蝶窦骨质侵袭。A.肿瘤扩展到整个蝶窦和侵蚀的下缘伴脑

脊液漏(c中的箭头)。B.肿瘤扩展至脚间池（interpeduncular cistern）,鞍上池（suprasellar cistern）和破坏蝶骨的界限伴脑脊液瘘(a中的箭头)。C肿瘤向斜坡、鼻咽扩展(c中的箭头),枕骨和C1椎体(b中的箭头)。

图3巨大侵袭性垂体腺瘤，侵蚀蝶鞍和斜坡在桥前间隙生长，压迫基底动脉和脑干(箭头)。

图4侵袭性垂体腺瘤伴鞍上外生分叶扩展。

图5侵袭性耐药的泌乳素瘤的急性袖-扣样扩展(a)。泌乳素为400ng/ml (a)。手术后的破坏性演变(b)。Ki-67为35%。海绵窦侵袭有时被认为几乎相当于垂体肿瘤具有进袭性。虽然海绵窦侵袭是至关重要的，但它只代表了肿瘤侵袭性的一个方面。事实上，海绵窦的侵袭并不总是意味着进袭性：某些侵袭海绵窦的泌乳素瘤，在停药后仍可用卡麦角林治愈。但是，尽管垂体手术有了很大的提高，海绵窦侵袭使垂体腺瘤的治愈通常无法实现，尤其是垂体腺瘤的分泌。遗憾的是，如果海绵窦侵袭的诊断经常是明显的，即使是使用高质量的MRI检查，有些患者的诊断是不确定的。如果我们不得不接受两个接受检查的解读者可能对同一个病例得出不同的结论，那么在许多情况下，附加的序列，如T2序列的轴向序列或海绵窦内壁的锐化分析，可以证实或否定诊断。垂体腺瘤侵袭海绵窦多为单侧，向一侧移位的正常垂体“保护着”对侧的海绵窦。当T1和T2磁共振信号相同的组织和与腺瘤的鞍内成分相同的钆剂增强后组织完全包围海绵窦内的颈内动脉，但颈内动脉的管腔并未狭窄时，可以肯定确认海绵窦受到侵袭，而观察到的海绵窦脑膜瘤则相反(图6 a, c)。未见鞍区以外间隙的静脉正常的强化(The normal enhancement of the venous extrasellar spaces is lacking)，但值得注意的是，有时海绵窦内成分的MRI信号可能与鞍内的成分不同。海绵窦侧壁通常是膨出的,很少出现肿瘤组织侵袭颞窝伴随动眼神经穿透通过硬脑膜囊(图6 b)。不对称幕的强化也被描述为有大量入侵,可能与海绵窦内侧静脉部分血流受阻导致小脑幕静脉充血相关。Cottier提出颈内动脉被肿瘤组织包裹的百分比大于67%时，有侵袭是确定的，即阳性预测值为100%(图7b).如果该值小于25%，或肿瘤未通过连接海绵窦内的内侧壁和颈内动脉的海绵窦上段的连