『8分钟创伤』肘关节恐怖三联征的诊疗攻略，速来get!

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肘关节三联征是指肘关节脱位合并桡骨头与冠状突骨折，是一类较为严重的肘关节急性创伤。因为治疗难度大、预后较差又被称为“恐怖三联征”。今天就来了解一下肘关节恐怖三联征的全面诊疗方案。

一、非手术治疗和手术适应证

非手术治疗仅可在满足以下全部要求时才能应用：

•在闭合复位肘关节脱位后，肱尺关节及肱桡关节均同时复伤。

•肘关节在出现不稳定前可以伸展达30°~ 45°，这表明其有足够的稳定性以允许早期活动。

•桡骨头或颈骨折为非移位性或微小移位，并且不会因机械性阻挡而导致前臂旋转或肘关节屈伸受限。

•冠状突骨折较小，如I型骨折。

手术适应证

•肘关节脱位合并桡骨头及冠状突骨折从而致使关节不协调或不稳定。

二、检查/影像01检查

•检查肘关节发现明显脱位或开放性损伤时应立即复位和/或手术治疗。

•通过触诊关节以了解对线及压痛区域从而定位病变。

•主动及被动活动肘关节以评估其稳定性是否存在活动受阻。

•检查在上肢关节上下的有无压痛及活动性。特别应当检查确认下尺桡关节有无压痛，因为若存在压痛则提示可能伴随有骨间膜损伤（Essex-Lopresti损伤）。

•仔细检查神经系统并评估腋神经、肌皮神经、正中神经、尺神经及桡神经功能状况。

•通过触诊肢体远端脉搏及观察毛细血管征以评估血管受损状况。

02影像

放射学检查

•复位前及复位后行正位及侧位X线片检查，以了解骨折特征及肘关节同心度。

•排除放射学体表投影的影响，通过桡骨颈中心的线应当与通过肱骨小头中心的线相交。

•侧位X线片可以判断冠状突骨折的高度。

A：正位片；B：侧位片

CT检查

•关节复位后行CT检查可以更好地评估骨折模式，粉碎及移位程度。

•三维成像可了解及改善对骨折模式及骨折线延续的可视性。

A：三维计算机断层成像显示桡骨头及颈骨折

B：三维成像前方视图显示冠状突前外侧骨折

三、外科解剖01骨

尺骨近端

•尺骨近端较大的半月形切迹及其中心突起，与肱骨滑车相关节，并构成了冠状突及尺骨鹰嘴。

▲ 示意图

•尺骨近端较小的半月形切迹与桡骨头相关节，构成了近端尺桡关节。

•旋后肌嵴位于近端尺骨桡骨切迹面的远侧，为外尺侧副韧带的附着点。

▲ 示意图

近端桡骨

•桡骨头为椭圆形，且偏离于桡骨颈的轴线，与肱骨小头和尺骨较小的半月形切迹相关节。

•二头肌粗隆或桡骨粗隆位于骨颈的远侧，是肱二头肌腱的附着点。

▲ 示意图

02韧带

外侧副韧带(LCL)

•外侧副韧带复合体由外尺侧副韧带、桡侧副韧带及环状韧带组成。

•它是维持肘关节内翻及后外侧旋转稳定的重要结构。

•它的肱骨外上髁起点是共用的。

•外尺侧副韧带起源于外上髁并止于旋后肌嵴。

•桡侧副韧带起源于外上髁并散开附着于环状韧带上。

•环状韧带附着于桡骨切迹的前缘及后缘。

▲ 示意图

内侧副韧带(MCL)

•内侧副韧带由前束后束及横状韧带组成。

•它是维持肘关节外翻及后内侧旋转稳定的重要结构。

•它的起点位于肱骨内上髁前下方，该起点位于旋转轴的远侧，因此当屈曲时便增加了此韧带的紧张度。

•前束起于内上髁并止于冠状突结节。

•后束起于内上髁并止于半月形大切迹的尺骨面。

•横状韧带无显著功能。

▲ 示意图

03肌肉

•一些肌肉起着动态稳定肘关节的作用。

•肱二头肌、肱肌及肱三头肌包围并稳定肘关节；但是,当冠状突或桡骨头缺损时，一向后的力可导致肘关节向后半脱位。

•屈肌-旋前肌群起于内上髁，并提供动态的外翻稳定性。

•伸肌总腱起于外上髁，并提供动态的内翻稳定性。

▲ 示意图

四、手术技巧01体位

•对于外侧入路手术，可将患者置于仰卧位，上臂位于胸前，臂下用布卷垫起，这样可以允许关节屈曲90° 。或者可使用关节杆固定器以稳定上臂。

▲ 手术图片

•对于内侧入路手术，可将患者置于侧卧位，并使用肘关节固定器。

▲ 手术体位

02显露

皮肤切口

•皮肤切口位置的选择存在争议；它主要根据骨折类型或不稳定情况，软组织损伤程度和手术医生喜好而定。

•可选择内侧、外侧或后侧皮肤切口。

•后侧皮肤切口损伤皮神经的风险最小，并且如有需要，允许内、外侧深部的显露，但是皮瓣较大。

•内侧皮肤切口损伤皮神经的风险最高。

深部显露

•肘关节的外侧手术入路：

•应用两种入路中的一种即可成功显露桡骨头和颈骨折，外侧副韧带损伤和大多数冠状突骨折。

•Kocher间隙：①辨认尺侧腕伸肌及肘肌间的Kocher间隙（A），并将其切开（B）。②此间隙较为明显，侧副韧带复合体便位于肘肌的深部（C）。③可在外尺侧副韧带上方将关节切开以避免损伤此韧带，但此韧带多数已在受伤时受损。（D）

▲ 手术图片

•指总伸肌劈裂入路：劈开其近端肌肉。

•肘关节的内侧手术入路：

•辨认出尺神经后，便可采用以下三种入路中的一种显露尺神经，内侧副韧带或复杂的冠状突骨折。

•若行最低程度的显露，可以沿着肌纤维将屈肌-旋前肌群劈开以显露内侧副韧带。

•Hotchkiss的“过顶”入路则劈开屈肌-旋前肌群并将前半部分剥离，然后拉开肱肌和前关节囊。

•若行较大的显露，可将屈肌-旋前肌群完全从内上髁出剥离拉开，和1969年Taylor和Scham描述的操作步骤相似。

03治疗冠状突骨折

冠状突骨折可从外侧或内侧入路显露。

外侧入路(适用于大多数病例)

•如果桡骨头骨折较为粉碎且需要进行置换，则需为桡骨头置换术