神经功能评估

讨论
• GCS计13分，2+5+6，意识是模糊还是 嗜睡？
1）运动性语言中枢 语言中枢 额下回后部（44、45区） 受损产生运动性失语 2）听觉性语言中枢 颞上回后部（22区） 受损产生感觉性失语（不理解 ） 3）视觉性语言中枢 角回（39区） 受损产生失读症 4）书写中枢 额中回后部（8区） 受损产生失写症 关于优势半球：左右半球发育呈不对称性，各有优势，左侧半球以语言、 意识、数学分析等活动为主；右侧半球以非语言信息，如
肱二头肌反射
肱三头肌反射
跟腱反 射
桡反射
膝反射
病理反射
病理反射系指当锥体束受损时因失去 对脑干和脊髓的抑制作用而出现的异常反 射。一岁半内的婴儿锥体束尚未发育完善， 可出现上述反射。成人出现上述反射时则 为病理反射。
检查内容包括：
1)巴宾斯基征(Babinski) ：
2)奥本海姆征 (Oppenheim)
脑神经部位
动眼神经
滑车神经
三叉神经 展神经 前庭蜗神经
面神经 舌咽神经
舌下神经 迷走神经
副神经
脑神经功能及损伤的临床表现
脑神经 嗅神经 视神经 功能 嗅觉 视觉 测试 香皂、香烟、 牙膏 茶、 损伤后临床表现 嗅觉丧失 视力下降或全盲、瞳孔 直接反射无、 间接反射有 复视、上睑下垂、 瞳孔散大、直接、间接 反射均消失 复视、眼球不能向下 复视、眼球内斜视 脸部麻木、角膜反射消 失、咀嚼肌肌力减弱
面神经
味觉、腭、外耳感觉、 泪腺、下颌下腺、舌下 分泌、面部表情
甜食、闭眼、咬 牙、做鬼脸
舌前2/3味觉丧失，口 干、眼干燥、面肌瘫痪
听神经 听觉、平衡、眼球震颤、 weber’s试验，传 听力下降、耳聋、耳鸣、 共济失调 导性耳聋↑ ↑ 神 头晕、眼球震颤、步态 不稳 经性耳聋↓ ↓ 舌咽神 经 味觉、咽耳感觉、上抬 苦食、吞咽动作、 舌后1/3味觉丧失，咽 腭、肋腺分泌 望梅止渴 麻痹、口部分发干 吞咽困难、声音嘶哑、 上腭麻痹、流口水 声音嘶哑、头颈肩肌肉 无力、胸锁乳突肌萎缩 舌偏向患侧或不能伸舌
一、意识（Glasgow Coma Scale）
睁眼反应 记分 语言反应 记分 运动反应 自动睁眼 呼唤睁眼 刺痛睁眼 无反应 4 3 2 1 回答正确 回答错误 语无伦次 只能发音 无反应 5 4 3 2 1 按吩咐动作 刺痛能定位 刺痛躲避 刺痛屈曲 刺痛过伸 无反应 记分 6 5 4 3 2 1
5
4 3
正常
周期性 中枢过度换 气
5
4 3
大小不等 无反应
2 1
眼脑及眼前 庭反射消失 上述反射均 消失
2 1
过续大发作 松弛状态
2 1
不规则/低呼 吸 无
2 1
•
注：七大项的总分为35分，最坏为7分，最好为35分。
意识状态的评估
问答式
你叫什么名字？ 你现在在哪里？ 现在是什么时候？
三个问题回答完全正确才评价为清醒
1、巴彬斯基（Babinski）征：用竹签在患者足底沿外侧缘向 前轻划至小趾跟部再转向内侧，阳性反应为趾背屈，其他 各趾呈扇形散开，称巴彬斯基征阳性 。 2、奥本海姆（oppenheim）征：以拇、食指沿病人胫骨前 自上而下加压推移，出现趾背屈为阳性 。 3、戈登（Gordon）征：用手挤压腓肠肌，趾背屈为阳性 。 4、（Chaddock）征：以竹签由后向前轻划外踝后下方，所 性反应同巴彬斯基征 。 5、霍夫曼（HOffman）征：检查者用左手托住患者的腕部， 以右手食指和中指夹住患者的中指，用拇指向下弹拔患者 中指的指甲，如患者拇指和其他手指掌屈，即为阳性反应。
语言
音乐、图形、时空概念等为主。
精神状态评估
人脑最复杂的活动莫过于精神活动， 它包括认知、情感、意志、和行为。 额叶与精神活动有密切关系，称额叶 为“大脑”的主宰。
二、瞳孔
一侧瞳孔散大 、固定提示该侧动眼神 经受损，双侧瞳孔散大和对光消失提示中 脑受损， 双侧瞳孔针尖样缩小提示脑桥被 盖损害，一侧瞳孔缩小见于Horner征（延 髓背外侧综合征）。
视力表、视野、眼底 检查、食指上下左右 移动 嘱病人保重睁眼及眼 球转动
动眼
眼球运动、 晶状体调节、 瞳孔收缩 眼球运动：向下垂直 眼球运动：水平外展 脸部、头皮、牙齿的 感觉、咀嚼运动
滑车 外展 三叉
食指垂直向下运动 食指水平移动 触摸、咀嚼运动
脑神经功能及损伤的临床表现
脑神经 功能 测试 损伤后临床表现
• 异常步态
六、神经反射评估
• 浅反射：刺激皮肤、粘膜引起的反射。 • 深反射：刺激肌肉、肌腱引起的反射。 • 病理反射：是指锥体束损害时，失去了对脑干和 脊髓的抑制功能而出现踝和拇趾背伸的现象，又 称锥体束征。 • 脑膜刺激征：是脑膜病变时脊髓膜受到刺激并影 响到脊神经根，当牵拉刺激时引起相应肌群反射 性痉挛的一种病理反射。
浅反射
• • • • 角膜反射 腹壁反射 提睾反射 跖反射
1.角膜反射
方法： 神经 传入——三叉； 传出——面神经
直、间接反射均消失：三叉神经病变（传入障碍） 直接存在，间接消失：对侧面神经病变（传出障碍）
直接消失，间接存在：患侧面神经病变
完全消失：深昏迷
2.腹壁反射和提睾反射
腹壁反射反射中枢： 胸7--12 •上部消失： 胸7、8脊髓病变 •中部消失： 胸9、10 脊髓病变 •下部消失： 胸11、12脊髓病变 提睾反射反射中枢： 腰1、2 •双側消失：腰1、2脊髓病变 •一側消失：椎体束损害
3)戈登征(Gordon)
4)查多克征(Chaddock)
5)霍夫曼征 (Hoffmann)
Babinski
Oppenheim
Gordon
霍夫曼征 (Hoffmann‘s标记)
脑膜刺激征
为脑膜受激惹的表现，见于各种脑膜 炎、蛛网膜下腔出血、颅内压增高等。常 包括以下：
1)颈强直 2)凯尔尼格征 (Kernig) 3)布鲁津基征(Brudzinski)
神经功能评估及监测
神经系统
• • • • • 1、神志：意识状态、语言、失用症、记忆、精神 2、瞳孔：大小、形状、反射 3、12对脑神经 4、感觉系统：浅感觉、深感觉、复合感觉 5、运动系统：肌力、肌张力、不自主运动、共济 运动、步态 • 6、反射活动：浅反射、深反射、病理反射、脑膜 刺激征 • 7、植物神经、神经内分泌检查
• 1． 颈强直：患者仰卧，检查者以一受托起患者枕部，另 一只手置于胸前作屈颈动作，如这一被动屈颈检查时感觉 到抵抗力增强，即为颈部阻力增高活颈强直，在排除颈椎 或颈部肌肉局部病变后即可认为有脑膜刺激征。 • 2． Kernig征：患者仰卧，一侧下肢髂、膝关节屈曲成直 角，检查者将患者小腿抬高伸膝。正常人膝关节可伸达 135度以上，如伸膝受阻且伴疼痛与屈肌痉挛，则为阳性。 • 3．Brudzinski征：患者仰卧，下肢伸直，检查者一手托起 患者枕部，另一手按于其胸前，当头部前屈时，双髋与膝 关节同时屈曲则为阳性。
• 肌力：0-5级，5级以下称为瘫痪：单瘫、 偏瘫、交叉性偏瘫、截瘫 • 肌张力：增高见于锥体束和锥体外系损 害，降低见于下运动元病变、小 脑病变、肌源性病变 • 不自主运动：震颤、舞蹈样、手足徐动 • 共济运动：受小脑控制，指鼻试验、跟-膝-胫试 验、快速轮替动作、闭目难立征
肌力的检查方法
肌 力 分 级
瞳孔散大
瞳孔缩小
三、十二对脑神经
Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ Ⅵ Ⅶ Ⅷ Ⅸ Ⅹ Ⅺ Ⅻ 嗅神经 歌诀 视神经 动眼神经 一嗅二视三动眼， 滑车神经 四车五叉六外展， 三叉神经 （外）展神经 七面八听九舌咽， 面神经 十迷十一副神经， 前庭蜗神经（位听神经） 十二舌下神经连。 舌咽神经 迷走神经 副神经 舌下神经
凯尔尼格征 (Kernig)
布鲁津基征(Brudzinski)
七、植物神经、神经内分泌检查
植物神经系统 T、P、R、BP、皮肤色 泽、出汗情况、瞳孔反射
内环境稳定
神经内分泌系统 下丘脑（既是神经中 枢又是内分泌器官） 神经免疫系统
• • • •
•
(1)肱二头肌反射 医师以左手托扶病人屈曲的肘部，并将拇指置于肱二头肌 肌腱上，然后以叩诊锤叩击拇指，正常反应为肱二头肌收缩，前臂快速屈曲， 医师拇指可感到肱二头肌肌腱收缩。反射中枢在颈髓5～6节。 (2)肱三头肌反射 医师以左手托扶病人的肘部，病人前臂搭在医师的左前 臂上，上臂稍外展，然后用叩诊锤直接叩击尺骨鹰嘴突上方的肱三头肌肌腱 附着处，正常反应为肱三头肌收缩，前臂稍伸展。反射中枢在颈髓7～8节。 (3)桡反射 医师以左手轻托病人腕部，并使腕关节自然下垂，然后以叩诊锤 轻叩桡骨茎突，正常反应为前臂旋前、屈肘。反射中枢在颈髓5～8节。 (4)膝反射 坐位检查时，小腿完全松弛下垂，卧位时在其腘窝处托起下肢， 使髋、膝关节均稍屈曲，以叩诊锤叩击髌骨下方之股四头肌腱，正常反应为 小腿伸展。反射中枢在腰髓2～4节。若病人过于紧张，反射引不出，可嘱病 人双手扣起，用力拉紧再试。 (5)跟腱反射 病人仰卧，髋、膝关节稍屈曲，下肢取外旋外展位，医师用左 手托病人足掌，使足呈过伸位；或让病人跪于椅上，双足悬于椅座外，以叩 诊锤轻叩跟腱。正常反应为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。反射中枢在骶髓1～ 2节。
四、感觉功能评估
浅 感 觉 深 感 觉
复 合 感 觉
痛觉障碍：见于脊 髓丘脑侧束损害。 触觉障碍：见于脊 髓前束和后索受损 温觉障碍：见于脊 髓丘脑侧束损害
运动觉 位置觉 震动觉
障碍见于 后索病损
皮肤定位觉：皮 质病变 两点辨别觉：额 叶病变 实体觉：皮质病 变 体表图形觉：丘 脑水平以上病变
五、运动功能评估
分级 描述
无肌纤维活动 有肌肉活动，无关节运动
有关节运动， 但不能抵抗重力 可以抵抗重力，但不能抵抗阻力 可以抵抗阻力，但较正常差 正常肌力
0/5 1/5 2/5
3/5 4/5 5/5
肌张力
肌张力增强：折刀样 、铅管样
肌张力减弱 ：关节活动范围扩大 折刀样 铅管样 --- 上运动神经元(锥体束系统) --- 基 底 节(锥体外系统)
上运动神经元和下运动神经元损害的鉴别
表现 肌无力 肌萎缩 肌束震颤 腱反射 肌张力 瘫痪 上运动神经元 是 否 否 亢进 增高 下运动神经元 是 是 是 减弱 下降
痉挛性（硬瘫） 驰缓性（软瘫）
讨论
• 肌力四级时，我们护记写其肢体活动 是好还是差？
异常姿势和步态
1)蹒珊步态：见于佝偻病、大骨节病 等。 2)醉酒步态：见于小脑疾患、酒精中毒等。 3)慌张步态：见于震颤性麻痹者 。 4)共济失调步态：见于小脑病变 。 5)跨阈步态：腓神经麻痹足下垂者 6)剪刀步态 ：见于脑瘫与截瘫病人。
• 注：15分为正常，12-14分为轻度昏迷，911分为中度昏迷，3-8分为重度昏迷。
Glasgow-Pittsburgh昏迷评分表
瞳孔对 光反应 记 分 脑干反射 记 分 抽搐 记 分 自发性呼吸 记 分
正常
迟钝 两侧反应 不同
5Fra Baidu bibliotek
4 3
全部存在
睫毛反射消 失 角膜反射消 失
5
4 3
无抽搐
局限性抽搐 阵发性大发 作
3.跖反射

用棉签从后向前轻划足底外
侧缘

注意大脚趾的运动，正常向
足底屈曲

异常时大脚趾背屈，伴其他
四指的散开（ 巴彬斯基征
Babinski标记)
深反射
• • • • • • 肱二头肌反射 肱三头肌反射 跟腱反射 桡反射 膝反射 阵挛反射 深反射减弱或消失多为器 质性病变。
深反射亢进为上运动神经元 瘫痪的重要体征。
迷走神 支配呼吸、消化s的绝大 张嘴、刺激咽喉 经 部分器官、心脏的感觉、 部、说话、听肠 运动、腺体的分泌 鸣音 副神经 舌下神 经 发声、头、颈、肩的运 动 舌运动 做摇头、 耸户运动 嘱病人伸舌
问题
• 动眼神经损伤时瞳孔对光反射？ • 视神经损伤时瞳孔对光反射？
讨论
• 病人瞳孔刚看时是7、8mm，经过反 复电筒照看后是正常大小，为什么？