颈脊髓损伤截瘫平面的评估

5、伤口感染
术后切口细菌繁殖，及时换药，密切 观察体温的变化，一旦感染及时的切开缝线引流，大 剂量抗生素应用，以免引起病人颅内感染骨髓炎。
• 6、脊髓损伤后疼痛综合征：脊髓损伤后，相应节段的 骨骼、肌肉、肌键及韧带等由不同程度损伤所引起的 疼痛合理服用止痛药物对症治疗，可望逐渐好转。 7、.下肢静脉血栓 ： 一侧肢体肿胀，伴有低热、皮温 升高。做好肢体活动，肢体按摩、热敷，鼓励病人多 饮水。 8、褥疮： 一平”、“二翻身”、“三清洁”、“四 按摩”、“五减压”。 9、、泌尿系感染（锻炼膀胱功能）。 10、便秘（合理安排饮食，定时排便）。
祝患者早日康复
敬 请 指 导
3）俯卧位卧床训练，后路手术必须训练，颈部脊髓 病人以防呼吸道梗阻，术中呼吸骤停，开始每次10-30 min，逐渐加至2-4小时，每日2-3次。
4) 备血、备皮 （上至下颌缘，下至双乳头水平线，左 右过腋中线。取骨植骨者备会阴及双髂部,上至肋缘， 下至膝关节，前后过正中线）。 5) 术前禁食六小时、禁饮四小时。 6）床边常规备心电监护、吸氧、吸痰器、及气管切开 包等装置。
手术指征
•
-
1）脊柱骨折复位不满意，或仍有脊柱不稳定 因素存在者 •
2）影像性显示有碎骨片凸出至椎管内压迫 脊髓
• 3）截瘫平面不断上升，提示椎管内有活动性 出血者 • 4） 伴有椎间盘突出或血肿压迫脊髓
术前护理
1.心理护理 2. 牵引护理 3.病人术前准备
• 1）完善各项术前检查：肝肾功能、血常规、电解质、 血凝、心电图检查等等。 • 2 ） 颈前路术式气管推移训练：2-4指在皮外插入切口 的内胀鞘与血管神经鞘的间隙处，术前3 d～5 d开始， 开始10min～20 min，逐渐达到30 min～60min，2-3 次d，气管食道鞘推移过中线。牵拉不合要求，术中气 管和食管会损伤。
• • • • •
脊
灰 质
髓 的
内 部
结
构
白 质
由运动和感觉神经元组成
受到损伤后：
6小时内灰质挫裂出血，12小时灰质中心 开始坏死，出血波及白质，白质轴突退变 24小时伤段脊髓大部分坏死
脊髓节段与椎骨对应关系
脊髓 节段 C1~4 C5~T4 T5~T8 T9~T12 L1~5 S1~Co 与椎骨对应关系
同序数-0
-1 -2 -3 T10、11 T12、L1
尾节
根据病理改变可分为三类
脊髓震荡和脊髓休克：脊髓震荡是暂时性
的常为不全截瘫，无实质性的，常在数小时 内恢复，数日内完全恢复。脊髓休克可是暂 时的，也可是实质性损伤的早期，可做肛门 反射检查（有收宿终止）。 脊髓挫裂伤：可是轻度的出血和水肿，也可 是脊髓完全的挫裂和断裂。 脊髓受压：由于突入椎管的移位椎体、碎骨 块、椎间盘等组织直接压迫脊髓，导致出血， 水肿、缺血变性等改变。
出院指导及健康教育
1）3个月内带颈围保护颈部，避免颈部屈伸和旋转活动。 2）术后3个月，经拍X线片示植骨椎间隙已完全融合后，可进 行颈部功能锻炼，开始时做颈部屈伸、旋左、旋右活动，然 后再做颈部旋转活动。注意颈部勿做剧烈活动，防止再损伤。 功能锻炼要循序渐进，若出现颈部不适时应暂时停止。 3)平常保持正确的睡眠姿势，枕头不可过高或过低，避免头偏向 一侧。 4）若颈部出现剧烈疼痛或吞咽困难、有梗塞感，可能为植骨块 移位或脱落，应即时回院复查。 5）避免寒冷刺激。 6）按医嘱服用药物。 7）每1-2个月来院复查一次。
• 3）、观查患者的吞咽情况与进食情况：颈前路手术 24-48小时后，咽部水肿反应逐渐消退，疼痛减轻， 患者吞咽与进食情况逐渐改善。如疼痛加重，则有 植骨块滑脱的可能，应及时的检查和采取措施。 • 3、饮食护理 颈前路术后24-48小时内以流质饮食 为宜，可嘱患者多食冰冷食物，如冰砖、雪糕，以 减轻咽喉部的与渗血，饮食从流质、半流质逐步过 渡到普食。可给高蛋白、高维生素、低脂饮食。
颈脊髓损伤截瘫平面的评估
创伤骨科 杜明洁
概
念
颈脊髓损伤：是指脊髓由于创伤、肿瘤、
感觉等因素造成脊髓内出血、水肿、炎症反 应，导致脊髓细胞坏死、轴突崩解，并出现 肢体感觉、运动及自主神经功能障碍等临床 表现。位于颈髓节段就是颈脊髓损伤。
解剖复习
脊 柱
椎 骨
脊髓的位置和形态
–上平枕骨大孔与延髓相 连,下端成人平第1腰椎 下缘，新生儿平第3腰 椎下缘 – 前后稍扁圆柱形, 长 40~45cm 两个膨大 一个圆锥 六条沟裂 两组神经根 31个节段
感觉检查
颈髓 胸髓 腰髓 骶髓
C5肘前外侧
C6拇指 C7中指 C8小指
T4乳头线
T6剑突 T10脐 T12腹股沟韧带 中点
L2大腿前方中点
L3股骨内髁 L4踝内侧 L5 足 背 第 3 跖 趾 关节
S1足外侧
S2大腿后侧 S3坐骨结节 S4、5肛周
还应行肛门指诊检查肛门外括约肌感觉，记录有
无，以确定完全/不完全瘫痪
脊髓损伤的诊断
• 一、病史 • 准确详细的致伤史是早期诊断、较少漏诊的 首要环节。
脊髓损伤的诊断 • 二、神经系统检查 • 1.感觉检查 • 2.运动检查 • 3.反射检查
感觉检查
双侧各28个皮节 每个皮节都有一个关键
点，代表特定脊髓节段的 感觉功能
检查轻触觉和针刺觉，
感觉缺失0分，减退1分， 正常2分
3、脊髓血管栓塞
性别：男性多见[男：女=5：1（国外）,2.4-4：1（国内）] 年龄：年轻人多见， 16-30岁（50%以上）
临
床 表 现
1.颈上段脊髓损伤 (C1-4)易发生四肢瘫痪，如果膈肌和肋间 肌瘫痪，可发生呼吸困难，常致迅速死亡(在现场或搬运途 中)。 2.颈下段脊髓损伤 (C5-8)在损伤平面以下出现肢体瘫痪， 上肢呈节段性感觉和运动障碍，受损平面可出现根性痛， 多表现在枕部、颈后部或肩部由于胸部呼吸肌瘫痪，患者 仅有腹式呼吸。 3.脊髓完全断裂 可立即发生弛缓性完全瘫痪，损伤平面以 下各种感觉和反射消失，一般不能恢复。 4..括约肌功能障碍，脊髓休克期表现为尿潴留,休克期后可 表现尿失禁及大便的失禁和便秘。 5.反射异常 ，可出现反射亢进及病理特征。
感觉障碍
1、浅感觉：痛觉、温度觉、触觉 2、深感觉：位置觉、振动觉、平衡觉 3、大脑皮质感觉：实体觉
需要检查的关键肌肉(双侧）
神经根 颈 颈 4 5 膈 主要支配的肌肉 肌
三角肌（C5-6）屈肘肌
颈 颈
颈
6 7
8
肱二头肌（C5-7）
肱三头肌（C7-8）
指 伸（中指）
辅助检查
• X线：确定骨折部位 • CT：发现突入椎管 的骨块及椎间盘 • MRI：对判断脊髓损 伤极有价值，如早期 的水肿、出血等以及 各种病理变化
功能锻炼
• •
• • •
原则：早期开始，循序渐进，根据需要，力量和耐力。 1、0-2周 每日定时按摩四肢，协助患者进行全关节的被动 运动，保持肩关节、肘关节、腕关节、髋关节、膝关节、踝 关节10-30度的活动，活动中根据病情3-4天可扶病人佩戴颈 围坐起。 2、2-4周 被动运动全关节可达90度，开始训练病人的膀胱 功能、大肠功能，及坐轮椅功能。 3、4-8周，继续全关节的活动，膀胱及大肠的活动，加强上 下肢肌力的强度，开始训练踏步及行走功能。 4、2-12月持续锻炼，循序渐进。
（二）并发症的预防及护理
• 1. 脊髓或神经根损伤：器械不当直接撞击、压迫脊 髓,植骨块陷入，植骨块嵌插不牢,术中一旦发生脊髓 损伤，应暂停手术，立即应用大剂量甲基强的松龙 及脱水药物，按急性脊髓损伤处理。严重者可引起 瘫痪加重及四肢瘫。 • 2.术后颈部血肿：术后48小时内出现颈部肿胀、呼 吸困难，于床边行紧急切口开放减压血肿清除，以 免呼吸骤停。 • 3.喉返神经、喉头水肿、气管痉挛：术后出现一过性 声音嘶哑、吞咽受限或饮水呛咳，不需特殊治 疗,1~3个月可恢复正常。喉头水肿、气管痉挛必须 提高警惕（尤其是术后24小时内）
手术方式
• 颈前路手术： • 颈后路手术： 由颈椎前方入路 由颈椎后方入路
术后护理
一般护理
1、体位 搬运患者保持颈部自然中立位，切忌扭转，过伸过 屈，去枕平卧，颈两旁用沙袋固定，24小时后改颈围固定和 制动。 2、 病情观察 1）生命体征的观察 给予持续心电监护，重点观察体温、 血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度及患者意识状态。持续低流 量吸氧。 2） 观察伤口的渗血及渗液情况：术后2小时内特别注意伤口 部位的出血情况，短时间出血量多，应及时的报告医生处理， 有引流管者保持通畅。
4、预防呼吸衰竭与呼吸道感染（最严重） 1）定时翻身、拍背帮助患者咳嗽，排痰、指导 患者深呼吸，鼓励多饮水。 2）每日1-2次雾化吸入，以利于排痰。 3）注意保暖，防止受凉而诱发呼吸道感染。 4）注意病人口腔清洁 ，禁止吸烟 。 5）对颈髓高位截瘫可行气管切开，减少肺部并发症， 定时消毒内套管。
B 不完全损伤 损伤平面以下包括骶段有感觉但无运动功能 C 不完全损伤 损伤平面以下存在运动功能，大部分关键肌 肌力3级以下
D 不完全损伤 损伤平面以下存在运动功能，大部分关键肌 肌力3级或以上
E 正常 感觉或运动功能正常
肌力的分级
0 级 肌肉完全麻痹，肌肉完全无收缩力 Ⅰ 级 肌肉有轻微收缩 ，但无肢体活动 Ⅱ 级 肢体能在床上平行移动 ，但不能对抗地心 引力，故不能抬起 Ⅲ 级 肢体能抬离床面 ，但不能对抗阻力 Ⅳ 级 肢体能对抗较大的阻力，但比正常者弱 Ⅴ 级 正常肌力 ，运动自如
治疗原则
急救
(6～8小时是治疗的黄金时间 ,掌握搬运 的正确方法，以免加重颈髓损伤)
复位
固定 功能锻炼
尽早减压、稳定脊柱
如何搬运病人
• 伤员双下肢并拢伸直， 木板放于伤员一侧，三 人用手将其平托至木板 上，或用滚动法，确保 脊柱处平直状态。 • 颈部损伤时，专人固定 头部，沿纵轴向上略加 牵引，使头、颈、躯干 一起搬动。禁止扭曲或 旋转头颈部。 • 禁止一人抬脚、一人抬 头或搂抱、背驮式。
病
一、外伤性（84%）
1、交通事故（45.4％）： 撞车、翻车、 急刹车（挥鞭样损伤） 2、高空坠落（16.8％）： 建筑、自杀、意外 3、运动损伤（16.3％）： 体操、跳水 4、暴力：刀、枪、棍棒 5、诱因：颈椎间盘的变性 改变，至椎管狭窄
因
二、非外伤性 （16%）
1、脊柱病理性骨折
2、脊髓炎症
运动检查
• 从双侧肢体各10个肌节中选择各10块关键肌肉， 按头尾顺序检查，肌力按六级记录
C5屈肘 C6伸腕 肱二头肌 桡侧腕长、短伸肌 L2屈髋 L3伸膝 髂腰肌 股四头肌
-
C7伸肘 C8中指屈 指
T1小指外 展
肱三头肌 指深屈肌
小指展肌
L4踝背伸 L5背伸拇趾
S1踝跖屈
胫骨前肌 足母长伸肌
腓ห้องสมุดไป่ตู้肌、比目鱼肌
治疗方式
非手术治疗
手术治疗
非手术治疗 适应症：脊髓震荡、脊髓休克、无脊髓受压
治疗方法：
1、紧急救治 2、药物：减轻脊髓水肿和继发性损伤 (甲泼尼龙冲击疗法者) 3、固定和局部制动：轻者颈托固定制动、枕颌吊带 牵引、重者颅骨牵引 4、其他:低温疗法、高压氧治疗
手术治疗目的
恢复脊柱解剖序列 解除脊髓压迫 重建脊柱稳定性
还应通过肛门指诊检查肛门外括约肌的收缩力
脊 髓 损 伤 程 度
完全性脊髓损伤（完全性截瘫）:脊髓功能损伤后,
损伤平面以下运动、感觉完全丧失
不完全性脊髓损伤（不完全性截瘫）:损伤平面以
下运动或感觉仍有部分保存
脊髓损伤程度确定：ASIA分级 (国际脊髓损伤协会)
级 别 临 床 表 现
A 完全性损伤 骶段（S4—S5）无任何感觉或运动功能