IgAN病理分型与治疗
IgA肾病诊断和治疗进展
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1.皮质激素和免疫抑制剂 （1）皮质激素： 1973年以来已 有不少皮质激素治疗IgAN的报告。 近来意大利做多中心前瞻性研究， 43例采用的治疗方案为甲基泼泥松龙 冲击，每日1次，连用3日，以后隔1个 月（即第3、5个月）各再冲击1次，每 次3日。
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即使部分病例能达到完全缓解，但 能使沉积于肾小球的IgA完全清除却是罕见 的。
在儿科，从最近Wyatt等所做的有关 小儿IgAN治疗的循证医学分析来看，对目 前所用的治疗方法很难作出疗效评价。因 此要在治疗上有所突破尚仰仗于对IgAN病 因和发病机制做进一步研究。
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值得注意的是，上世纪末Allen等的研究， 发现了IgAN患者血清IgA1分子存在缺陷。在 IgA1分子中，连接CH1和CH2片段的挂链区 （hinge region）缺失丝氨酸和苏氨酸，使 IgA1缺乏半乳糖基和唾液酸基。这种缺乏糖化 的IgA1易于相聚为复合物，不易为肝脏所清除， 与肾小球系膜中的纤连素（fibronectin）、板 层素(laminin)和胶原有较强的亲和力。
但也有报告即使用大剂量5.1克/d 鱼油也没观察到上述效果。儿科IgAN用 鱼油是否合适尚未见文献报告。
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4.其他：其他治疗IgAN的方法，文献 报告多数为非前瞻性，缺乏随机分组对 照。
①氨苯砜（dapson）有IgAIC解聚作 用，但无临床效果。
②达那唑（danazol）具抗促性激素 和轻度雄激素作用。有报告予200mg/d 连用4～10个月，可达到降低IgAN尿蛋 白效果。
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⑤静脉大剂量免疫球蛋白 （ IVIG ） ： Rostoker 等 报 告 能 减 少 蛋 白 尿 （ 由 平 均 5.2g/d 降 到 2.5g/d ） ， 也 可 使 肾 小 球 滤 过率由每月下降3.8ml/min减至 0。肾小球IgA、C3也有所减少。
IgA肾炎的发病机制病理和治疗
度增生，45％以下的肾小球 肾间质多灶单个核细
可见新月体和硬化
胞浸润
V
与Ⅳ级相似，但更严重 与Ⅳ级相似，但更严
，或45％以上的肾小球 重
可见新月体
1gA肾病的肾小球病变的病理学分级(HAAS 1997)
I 轻微病变型
级
仅见肾小球系膜区的轻微的系膜细胞增生，无 节段性或球性硬化，无新月体
Ⅱ 局灶节段性肾小球硬化样型
病理：病理改变较轻，系膜区只有IgA沉积，硬化小 球较少，无新月体，小管间质病变较轻，血管病变不明 显．电镜排除“薄基底膜肾病”
2.尿检异常型(U-ab)
起病常隐匿，确切病程不易断明，临床症状无明显特 征。镜下血尿咸肉眼血尿单次发作，尿蛋白<2.0g/24hr。 无低蛋白血症，肾功能正常，无高血压。
AGT基因多态性 ：日本的研究结果显示T235等位基因与IgAN的 高血压相关，而C(-20)与肾功能的恶化相关
IL-1β等位基因2（IL1β2）和IL-1Ra等位基因2（IL1RN*2）增加 了IgAN发病的危险，而TNF-α等位基因2（TNF2）降低了IgAN发病 的危险，同时具有IL1β2和IL1RN*2等位基因的IgAN发病危险性最高， 不过上述细胞因子的基因多态性与IgAN的发展和预后无关。
第三个特点是以血尿为主但临床表现跨度 很大的一类肾小球疾病
大约40%~50%患者表现为上呼吸道感染后发作 性的肉眼血尿
30%~40%的患者仅有镜下血尿，伴或不伴蛋白 尿
另外的10%患者表现为肾病综合征和进展性肾功 能损害
其中＜5%的患者表现为恶性高血压和急进性肾 功能衰竭。
因此总体来说，大多数IgA肾病患者预后良好，约 15%~20%在10年后进入肾衰竭，20%~30%的患 者在20年后出现肾功能不全。
IgA肾病诊断和治疗进展
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两组虽然Scr稳定，镜下血 尿减少，但重复肾活检治疗组 IgA沉积减少，而对照组病理不 变，且有肾小球节段性和全球 性硬化。
作者的结论是，该治疗方 案可减轻免疫性肾损害和肾小 球硬化。
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（3）环磷酰胺： 主要用于严重 IgAN,如表现为肾病综合症和肾功能衰竭， 尤其肾活检肾小球有较多新月体形成和 硬化患者。
（5）减轻肾小球免疫和炎症反应：如用肾 上腺皮质激素、免疫抑制剂、ACEI、血管紧 张 素 1 受 体 拮 抗 剂 （ ATIRA ） 、 鱼 油 、 达 那 唑（danazol）、尿激酶和靜脉注射大剂量 免疫球蛋白等。试用中的还有胰蛋白酶、菠 萝酶、木瓜酶和氟伐他汀等。
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2. 按临床表现治疗：
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IgAN的蛋白尿是较为公认的 治疗指征，若患儿已有肾功能减 退更须治疗。
治疗方法主要使用皮质激素、 免疫抑制剂、ACEI和鱼油。近年 来ACEI和鱼油是成人IgAN治疗讨 论的热点。
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1.皮质激素和免疫抑制剂
（1）皮质激素： 1973年以来已 有不少皮质激素治疗IgAN的报告。
近来意大利做多中心前瞻性研究， 43例采用的治疗方案为甲基泼泥松龙 冲击，每日1次，连用3日，以后隔1个 月（即第3、5个月）各再冲击1次，每 次3日。
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间歇期间以泼泥松0.5mg/kg， 隔 日顿服，用至6个月，骤然停药。另 43例对照组，仅用一般支持治疗。
治疗结束，治疗组尿蛋白显著降 低，且能持续5年。肾存活率，治疗组 无1例达到ESRD，仅1例Scr升高1倍； 对照组无1例尿蛋白降低，5例需慢性 透析。
IgA肾病诊断及治疗规范
大黄制剂 其治疗目的在于抑制系膜细胞增 殖 。新肾炎胶囊 (大黄素) 20 mg 2 次/ d 或清肾丸 310 2 次/ d 。
雷公滕多甙片 20 mg 3 次/ d ,主要用于合并蛋 白尿患者 ,一旦蛋白尿转阴 ,即可停用 。
无症状尿检异常型 A 型 :以抑制系膜增生 、缓 解血尿为主要目的 。大黄制剂 : 新肾炎胶囊 20 mg 2 次/ d 或 :肾炎宁 2 片 3 次/ d 。B 型 :治疗目的在于 抑制系膜病变 、减少蛋白尿及血尿 。 ①雷公藤多甙 片 20mg 3 次/ d ; ②血管紧张素转化酶抑制剂 (ACEI) 和 (或) 血管紧张素 Ⅱ受体拮抗剂 (ARB) ; ③大黄制 剂 :新肾炎胶囊 20mg 2 次/ d 或肾炎宁 2 片 3 次/ d 。 以上三种药物可以并用 。
诊断和鉴别诊断
免疫病理 IgA 在系膜区 、系膜旁区呈弥漫性或 节段性分布 。除 IgA 沉积外 ,多数病例可以伴有其他 免疫球蛋白和补体成分的沉积 ,IgG和 IgM 分布与 IgA 分布相类似 。部分患者的毛细血管壁可有 IgA 沉积 。 C3 经常合并存在 ,而 C1q 和 C4 则较少或缺如 。
肾脏病与透析肾移植杂志 第 13 卷 第 3 期 2004 年 6 月
·253 ·
·医学继续教育·
IgA 肾病诊断及治疗规范
解放军肾脏病研究所学术委员会
关键词 IgA 肾病 IgA 肾病临床分型 IgA 肾病治疗及随访
概 念
IgA 肾病 (筒称 IgAN) 是肾小球系膜病变一个特 殊类型 ,指 IgA 或以 IgA 为主的免疫球蛋白弥漫沉 积在肾小球系膜区及毛细血管袢引起的一系列临床 症状及病理改变 。除 IgAN外 ,一些全身性疾病也可 以合并 IgA 在肾小球系膜区的沉积及相应的临床症 状 ,如 : 过敏性紫癜 、肝硬化 、系统性红斑狼疮等疾 病 。前者通常称为原发性 IgAN ,后者则称为继发性 IgAN 。只是 在 排 除 其 他 继 发 性 IgAN 后 才 能 确 诊 IgAN 。无论从发病机制还是从临床角度看 , IgAN 是 临床表现多样化 ,组织学形态改变轻重不一 ,预后也 相差甚远的一大类疾病 。在对 IgAN 发病机制的研 究尚不十分明了前提下 ,不应该将本病作为一个独 特的疾病对待 ,而应将其视为一组具有相同肾脏免 疫病理特征的临床症候群 。
IgA肾病诊断及治疗课件
•IgA肾病诊断及治疗
•11
临床表现及其分型
从临床角度可以将IgAN 分为: • 反复肉眼血尿 • 大量蛋白尿 • 无症状尿检异常 • 血管炎 • 高血压 • 终未期IgAN
•IgA肾病诊断及治疗
•12
• 特征:
反复肉眼血尿型
肉眼血尿反复发作,血尿发作有明显的诱因,多数是 各种感染,如上呼吸道感染、扁桃体炎、胆囊炎、腹 泻等。
• 大黄制剂:其治疗目的在于抑制系膜细胞增殖。新肾 炎胶囊(大黄素) 20 mg 2次/ d 或清肾丸3.0 2次/ d。
• 雷公滕多甙片:20 mg 3次/ d ,主要用于合并蛋白尿 患者,一旦蛋白尿转阴,即可停用。
•IgA肾病诊断及治疗
•23
无症状尿检异常型
• A型: 以抑制系膜增生、缓解血尿为主要目的。
• B型:表现持续性镜下血尿伴轻-中度蛋白尿( < 2. 0 g/ 24h) ,不伴高血压及肾功能减退。病理改变变异 较大。从肾小球系膜增生性病变至肾小球硬化不等, 间质病变轻重不一,往往与临床表现难以联系。
•IgA肾病诊断及治疗
•16
血管炎型
• 普遍起病较急,病情进展较快。临床上血尿 症状较突出,可合并有高血压及肾功能损害。 部分患者血液中抗中性粒细胞胞浆抗体 (AN2CA)阳性。肾组织学病理改变除系膜病 变外,有明显的血管袢坏死及间质血管炎等病 变,新月体可>30 %。
d 或新保肾片2片3次/ d ; • ④纠正酸中毒; • ⑤纠正钙磷代谢紊乱; • ⑥雷公滕多甙片(仅限于合并大量蛋白尿时短期使用) ; • ⑦禁用激素。
•IgA肾病诊断及治疗
•35
终未期IgAN 型
• 处理原则同终未期肾功能衰竭。重点在于延 缓肾功能恶化的速度,减少并发症,维持机体内 环境稳定。
IgA 肾病
辨证分型
以病辨证 分期辨证 按临床表现辨证
以病辨证
(李亚妤)分为肝肾阴虚、脾肾气虚和气阴两虚 (张雪梅)分为脾肾气虚、气阴两虚和湿热内蕴并 认为肾病综合征患者中脾肾气虚型比例较高,占88 5%。 (朱彩凤)分为气虚、阴虚、气阴两虚三大主证及 风热、湿热、瘀阻三大兼夹证。
沉积在肾小球的IgA的来源及特征如何？ IgA在肾脏的沉积是否一定会发生肾小球肾炎？
免疫因素
粘膜免疫缺陷
常有上呼吸道感染 沉积在肾脏的IgA1来源于骨髓
抗原－骨髓－刺激IgA的合成－ IgA1增高
免疫调节异常
约35%～50% IgAN患者的血清IgA含量升高,
各种感染（细菌、病毒、食物）－－Tγ 和Ｔ δ 细胞扩增－－T细胞免疫调节功能的紊乱－ －B细胞产生了过量的IgA
1.3半乳糖苷转移酶 IgA糖基化
肝脏清除IgA1
系膜增生
细胞因子、生长因子 系膜C转分化、成纤维C增生、分泌胶原
小球硬化
诊断和鉴别诊断
临床表现及其分型 免疫病理 病理
临床表现及其分型
常见于青壮年 临床表现轻重不一,预后也各不相同。
反复肉眼血尿 大量蛋白尿 无症状尿检异常 血管炎 高血压 终未期IgAN
B 型:
持续性镜下血尿伴轻中度蛋白尿( < 2. 0 g/ 24h) ,不伴高 血压及肾功能减退。
病理
变异较大。从肾小球系膜增生性病变至肾小球硬化不等, 间质病变轻重不一,往往与临床表现难以联系。
IgA 肾病的分型治疗
IgA 肾病的分型治疗刘志红黎磊石IgA 肾病( IgAN) ,通常是指原发的弥漫性系膜性IgA 肾病(Primary diffuse mesangial IgA nephropathy) 。
继发性IgAN (如紫癜性肾炎或其它类型血管炎病变) 与原发性IgAN 在治疗上有原则性的区别,不属于本文讨论范围。
因此,临床上首先必须明确诊断,才能有效地治疗。
IgAN 是我国慢性肾小球肾炎中最常见的一种类型,占慢性肾炎患者的3915 %。
IgAN 患者临床表现多样,预后相差悬殊。
从本质上讲,IgAN 是一组综合征。
其发病机制及病理生理改变在不同的患者并不全相同,目前在基础研究方面对其产生的本质还未能完全阐明,但在临床工作中已深切感受到IgAN 包括不同的类型。
多年来,在IgAN 的治疗中,我们一直强调根据患者临床、肾脏病理改变的不同,有针对性的采取分型治疗的原则。
1 反复发作肉眼血尿型临床上以肉眼血尿反复发作为其特点。
患者年龄相对较轻,发病前往往有上呼吸道感染或扁桃体炎等诱因。
目前认为IgAN 肉眼血尿反复发作的机制是在肾脏原发病的基础上,炎症刺激释放大量细胞因子( IL21、IL26 等) 作用于肾脏局部所致。
反复发作型肉眼血尿往往在感染后很快(数小时或几天) 就发生也说明了这一点。
在治疗上应积极去除诱发血尿反复发作的感染灶。
如患者有反复扁桃体炎症,扶正提高机体免疫力的同时,应择期行扁桃体摘除术。
这样可以明显减少血尿的次数,使疾病得以缓解。
此型患者一般不伴大量蛋白尿和高血压。
肾组织学病理检查一般不存在明显的硬化性改变,但在肉眼血尿发作1～2 周内可以出现少量新月体。
如患者同时伴有大量蛋白尿,肾脏病理检查显示有较多的新月体形成和毛细血管袢坏死,则应采取下述相应的措施,而不再按本型病例处理。
2 无症状尿检异常型患者临床表现为镜下血尿,轻2中度蛋白尿( <2.5 g/ 24h) ,也可不伴蛋白尿,患者通常不伴高血压。
淋巴瘤的病理分型与治疗
淋巴瘤的病理分型与治疗淋巴瘤是一组起源于淋巴造血系统的恶性肿瘤，其病理分型复杂多样，治疗方法也各有不同。
了解淋巴瘤的病理分型对于选择合适的治疗方案至关重要。
淋巴瘤主要分为霍奇金淋巴瘤（HL）和非霍奇金淋巴瘤（NHL）两大类。
霍奇金淋巴瘤相对少见，在病理上具有独特的里施（RS）细胞，并伴有不同程度的炎症细胞浸润。
常见的病理亚型包括经典型霍奇金淋巴瘤和结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤。
经典型霍奇金淋巴瘤又可进一步分为四个亚型，分别是富于淋巴细胞型、结节硬化型、混合细胞型和淋巴细胞消减型。
非霍奇金淋巴瘤则种类繁多，常见的病理类型包括弥漫大 B 细胞淋巴瘤、滤泡性淋巴瘤、套细胞淋巴瘤、边缘区淋巴瘤、伯基特淋巴瘤、T 细胞淋巴瘤等。
每种亚型在细胞形态、免疫表型、遗传学特征以及临床表现等方面都存在差异。
对于淋巴瘤的治疗，主要包括化疗、放疗、免疫治疗、靶向治疗以及造血干细胞移植等多种方法。
化疗是淋巴瘤治疗的重要手段之一。
对于霍奇金淋巴瘤，常用的化疗方案包括ABVD 方案（阿霉素、博来霉素、长春花碱、达卡巴嗪）。
非霍奇金淋巴瘤的化疗方案则根据不同的病理亚型而有所不同。
例如，弥漫大 B 细胞淋巴瘤常采用 RCHOP 方案（利妥昔单抗、环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、泼尼松）。
放疗在淋巴瘤的治疗中也具有重要地位。
对于早期的霍奇金淋巴瘤，单独放疗或联合化疗可能达到治愈的效果。
对于某些局限性的非霍奇金淋巴瘤，放疗也可以作为局部控制的有效方法。
免疫治疗是近年来淋巴瘤治疗的重要进展。
免疫检查点抑制剂，如PD-1/PDL1 抑制剂，在复发或难治性淋巴瘤的治疗中显示出了良好的疗效。
此外，CART 细胞治疗也是一种新型的免疫治疗方法，对于某些特定类型的淋巴瘤，如复发难治性大 B 细胞淋巴瘤，具有显著的疗效。
靶向治疗则针对淋巴瘤细胞表面的特定分子靶点进行治疗。
例如，针对 B 细胞淋巴瘤表面的 CD20 分子的利妥昔单抗，已经广泛应用于临床治疗。
IgAN的发病机制及临床治疗研究进展
IgAN的发病机制及临床治疗研究进展IgA肾病（IgA nephropathy，IgAN）是发病率较高的原发性肾小球疾病，属于自体免疫性疾病，约40%的患者最终会发展成为肾衰竭。
IgAN的临床及病理表现多样，早发症状包括大量蛋白尿、高血压、肾损伤、新月体形成和肾小球硬化等。
目前针对IgAN没有特异性的治疗药物，主要是通过抑制免疫反应等措施来减轻炎症反应，延缓疾病进展。
本综述对IgAN的定义、发病机制、临床治疗及预后等进行了介绍。
[Abstract] IgA nephropathy（IgAN）is not only a high incidence of primary glomerular disease，but also a font immune disease，and about 40% of patients develop kidney failure.Clinical and pathological features of IgAN show complexity，and early symptoms include a large number of proteinuria，hypertension，kidney damage，crescent formation and glomerular sclerosis.Currently，there is no specific therapeutic drug for IgAN，mainly by inhibiting the immune response and other measures to reduce the inflammatory response，delay the progression of the disease.This review summarizes the definition，pathogenesis，clinical treatment and prognosis of IgAN.[Key words] IgA nephropathy；Pathogenesis；Treatment；PrognosisIgAN是非常常見的肾小球肾炎疾病，尤其是环太平洋地区，有研究报道，我国IgAN患者的发病率约占肾小球肾炎的50%，在欧洲国家中IgAN患者的发病率约占肾小球肾炎的20%[1]。
临床原发性急性肾小球肾炎病理特征、分类、临床表现及诊断要点
临床原发性急性肾小球肾炎病理特征、分
类、临床表现及诊断要点
原发性急性肾小球肾炎
原发性急性肾小球肾炎（AGN）是一组急性起病，以两侧肾脏弥漫性肾小球非化脓性炎症为主要病理特征的疾病，常为感染后免疫反应引起。
分类
原发性急性肾小球肾炎根据致病的病原菌不同，可分为急性链球菌感染后肾小球肾炎（APSGN）和非链球菌感染后急性肾小球肾炎,其中以β溶血性链球菌感染后引起者在儿童期最常见，称为急性链球菌感染后肾炎。
临床表现
APSGN常表现为水肿、血尿、少尿或无尿、高血压，也可出现一系列少见复杂的临床如呼吸窘迫、肺水肿和脑病可作为APSGN首发临床表现，先于尿检异常出现。
诊断
APSGN满足以下第①、④、⑤三条即可诊断，如伴有②、③、⑥的任一条或多条则诊断依据更加充分：
①血尿伴（或不伴）蛋白尿伴（或不伴）管型尿；
②水肿，70%患儿有水肿，一般先累及眼睑及颜面部，继呈下行性累及躯干和双下肢，呈非凹陷性；
③高血压，30%〜80%患儿出现血压增高；
④血清C3短暂性降低，到病程第8周94%的患者恢复正常;
（5）3个月内链球菌感染证据（感染部位细菌培养）或链球菌感染后的血清学证据（抗链球菌溶血素0,或抗双磷酸毗咤核甘酸酶,或抗脱氧核糖
核酸酶B,或抗透明质酸酶滴度增加），疑似APSGN的患儿应该完善链球菌血清学检查（敏感性94.6%）,其敏感性高于有明确的感染史（敏感性
75.7%）和链球菌培养阳性（敏感性24.3%）者；
⑥临床考虑不典型的急性肾炎，或临床表现或检验不典型，或病情迁延者应考虑行肾组织病理检查，典型病理表现为毛细血管内增生性肾小球肾炎。
IgAN病理分型与治疗
IgA肾病牛津分型
牛津分型的局限性 首先这是一个回顾性的研究，并且病例选 择存在一定的偏倚，去除了极轻症(尿蛋白 量小于0.5 g／24 h)和极重症eGFR小于 30ml/min 的两种患者，因此能否将这一病 理分型广泛应用于所有IgA肾病患者有待进 一步的研究分析
IgA肾病牛津分型
与Lee和Haas分级系统比较： 1、牛津分型虽然相对繁琐，但将具体的急慢性病变 给予了评分或以附加报告的形式出现在最终的病 理报告内，有助于临床医生采取相应的治疗措施。 2、牛津分型充分强调了可重复性，因此有了不同中 心、不同病理医生所得病理结果进行相互比较的 基础。
IgA肾病牛津分型
IgAN概述
但随着人们对IgAN的加深认识，IgAN临床表现多
种多样，又有原发性、继发性IgAN。
*原发性IgA肾病：由肾脏本身疾病引起，多见。
*继发性IgA肾病：由肾脏以外的疾病引起，如：紫 癜性肾炎，HIV感染，血清阴性脊柱关节炎，肿 瘤，麻风病，肝脏疾病，家族性IgA肾病等。
IgAN概述
IgAN的发病率 IgAN是肾小球源性血尿最常见的原因， 亚太地区、欧洲、北美洲该病分别占原发 性肾小球疾病的40~50%、20%、8~12%； 在我国慢性肾小球肾炎的35~40%； 并成 为ESRD重要的病因之一
无病变
无病变
Ⅲ 局灶增殖性 约50%肾小球细胞增生，细胞增生最初仅限于系
肾小球肾炎 膜区，或由于毛细血管内细胞增生致肾小球毛细 血管袢阻塞。可见小新月体。绝大多数3型病变 无病变
IgA肾病牛津病理分型精编版
I g A肾病牛津病理分型
公司内部编号：（GOOD-TMMT-MMUT-UUPTY-UUYY-DTTI-
I g A肾病牛津病理分型
在世界范围内，IgA为最常见的肾小球肾炎。
病理学检查为IgA肾病的确诊手段，病理指标是指导IgA肾病临床治疗和提示肾病预后的重要依据。
IgA肾病病理表现多样，且一直以来缺乏广为接受的分型标准，这导致不同研究中心应用不同的分类方法，降低了将各研究结果进行综合分析的可行性。
近年来，随着对IgA肾病治疗临床试验的广泛开展，将病理分型作为入选标准的需求也日益迫切。
2004年，国际IgA肾病组织联合理学会组建了一个国际协作组织，其工作目标为制定统一的、具有良好重复性和判断预后作用的IgA肾病病理分型。
2005年和2008年，来自10个国家的肾科和病理科医师就该分型的制定在英国牛津召开了两次会议，并于2009年在《国际肾脏》[Kidney Int 2009，76（5）:534～56]杂志正式公布了其讨论结果，即IgA肾病牛津分型。
牛津分型的制定主要包括两个过程，即首先找出重复性良好的病理指标，继而分析在这些指标中哪些对IgA肾病的病情进展有独立预测作用。
1、病理指标的筛选
研究初始所涉及的病理指标包括系膜、毛细血管襻、肾小管、肾间质及肾小动脉等20余种病变，经5位病理医师独立阅片，得出上述指标的内部一致性系数（ICC）。
将重复性良好（ICC>0.6）、相互之间无相关性且经研究证实对IgA肾病预后有影响的病理指标作为候选病理因素。
同时，为反映肾脏病变的急慢性情况，肾小球个数及一些包括细胞或细胞纤维新月体比例、纤维素样坏死比例、内皮细胞增生比例及肾小球球性硬化比例等定量病理指标作为附加报告也须一并出具。
原发性IgA肾病病理分型回顾
㊃讲座与综述㊃原发性IgA 肾病病理分型回顾*段姝伟① 吴 杰① 陈香美①△* 本课题为北京市科委基金资助项目(No.D131100004713003)① 解放军总医院(301医院)肾病科,解放军肾脏病研究所,肾脏病国家重点实验室(2011DAV00088),国家慢性临床医学研究中心(2013BAIO9B05) (北京 100853)△ 通讯作者 IgA 肾病(IgAN)是全世界最常见的原发性肾小球肾炎[1,2],也是我国最常见的原发性慢性肾脏病,研究发现10~25年约有20%~30%的IgAN 患者发展为终末期肾脏病(ESRD)[3,4],目前是我国导致ESRD 的最主要原发性肾小球疾病之一㊂业已证实,早期诊断㊁准确的预后评估㊁及时有效的治疗是延缓IgAN 进展的重要措施[5]㊂IgAN 的诊断需依靠肾组织的免疫病理学检查,以IgA 或IgA 为主的免疫球蛋白在肾小球沉积,肾小球系膜细胞增殖和细胞外基质积聚为主要特征,但其表现复杂多样,从肾组织大致正常到弥漫系膜增殖伴新月体形成均可出现,因此临床工作中期望从肾脏病理变化获取更多与疾病预后相关的信息,这一领域已有不少研究[6,7],已发现多个组织学病变具有预后预测价值,但各研究结论并不一致㊂为了增加病理指标对评估预后的价值,许多研究者在综合考虑IgAN 的多种组织病理学病变后,制定了多个IgAN 病理评价方法㊂以下回顾性分析以往应用较为广泛的IgAN 病理评价方法,包括综合性评价系统的Lee 氏分级和Haas 分型,半定量评价系统的Katafuchi 积分和牛津分型㊂ 1 Lee 氏分级1982年Lee 等[8]回顾性分析了1970年11月~1979年12月单中心肾穿刺活检诊断为IgAN 患者,排除标准:继发性IgAN,或血清补体水平异常,或抗链O 水平异常的患者,并要求每份标本至少有5个肾小球㊂该研究纳入20例患者,其中3例行2次肾穿刺,2例行3次肾穿刺,13例随访1.5~5年,平均2.8年㊂借鉴Meadow 对紫癜性肾炎的病理分级[9],光镜下分别观察苏木精-伊红(HE)染色和过碘酸雪夫(PAS)染色标本,电镜评价电子致密物沉积的部位,免疫荧光检测IgG㊁IgA㊁IgM㊁IgE㊁C 3㊁C 4㊁纤维蛋白原㊁白蛋白和α2微球蛋白,且将免疫荧光由轻到重分为6级㊂根据临床情况将患者分为四类:A 类临床未见异常;B 类仅尿检异常:血尿或蛋白尿<150mg /d;C类活动性病变:高血压(>130/90mmHg)和(或)蛋白尿>150mg /d 和(或)肾功能受损(肌酐清除率<80ml /min 或尿素氮>20mg /dl 或血肌酐>1.8mg /dl);D 类需进行血透的ESRD㊂在比较不同病理分级的患者在肾穿刺时及随诊期间的临床分类的基础上,提出IgAN 的Lee 氏分级(见表1),认为Ⅱ级患者为良性过程,而Ⅲ至Ⅴ级患者有肾功能恶化的趋势㊂虽然该研究样本量小,也未考虑治疗对预后的影响,但Lee 氏分级综合考虑了可能可以预测疾病预后的组织学病变,操作简单,易于应用㊂有研究提示其对预测患者预后有一定指导作用[7]㊂但Lee 氏分级没有对肾小球硬化程度进行明确规定,也没有区分系膜硬化和肾小球节段硬化[10],影响了分级的准确性㊂而且Lee 氏分级认为肾间质病变与肾小球病变相关[4],没有将肾间质纤维化列为独立预后因素㊂在临床工作中大部分患者集中于Ⅲ级,对患者的区分效力差㊂表1 IgA 肾病的Lee 氏分级分级评价内容Ⅰ级肾小球绝大多数正常,偶尔轻度系膜增宽(节段)伴和(或)不伴细胞增殖,肾小管和肾间质则没有改变㊂Ⅱ级肾小球示局灶系膜增殖和硬化(<50%),有罕见小的新月体,肾小管和肾间质无损害㊂Ⅲ级肾小球呈弥漫性系膜增殖和增宽(偶尔局灶节段),偶见小新月体和球囊黏连;局灶性肾间质水肿,偶见细胞浸润,罕见肾小管萎缩㊂Ⅳ级肾小球病变呈重度弥漫性系膜增殖和硬化,部分或全部肾小球硬化,可见新月体(<45%)㊂肾小管萎缩,肾间质浸润,偶见肾间质泡沫细胞㊂Ⅴ级肾小球病变的性质类似Ⅳ级,但更严重,肾小球新月体形成>45%;肾小管和肾间质病变类似于Ⅳ级,但更严重㊂ 2 Haas 分型1997年Haas [11]回顾性分析了1980年~1994年来自多中心的IgAN 患者,排除了继发性IgAN 及伴有糖尿病等可累及肾脏的系统性疾病,且要求每份标本至少有6个肾小球㊂共纳入244例患者,其中109例随访了1.5年以上㊂借鉴了Lee 氏分级和世界卫生组织对狼疮性肾炎的分级方法,对标本分别进行光镜(需有HE 染色和PAS 染色)㊁电镜及免疫荧光观察,提出Haas 分型(见表2),比较了不同分型之间的临床指标如血压㊁血肌酐水平㊁尿蛋白定量㊁血尿水平;并对109例有随访资料者进行Cox 回归分析,终点定义为进入需行透析或肾移植的ESRD 期,发现Ⅰ级和Ⅱ级预后好;Ⅲ级居中;Ⅳ级和Ⅴ级预后差㊂Haas 分型也是综合性分型,操作简单,易于应用,也有研究提示其对预测患者预后有一定作用[12],而且它把肾间质重度纤维化(>40%的肾小管萎缩)作为预后不良的重要独立指标㊂但其不足之处是没有对急性和慢性病变加以区分,也没有区分系膜增殖和内皮细胞增殖,导致不同病理学家的判断可能产生偏差[13]㊂另外其对患者的区分度也不高㊂ 3 Katafuchi 积分1998年Katafuchi 等[14]回顾性分析了1979年~1993年单㊃054㊃ 中国中西医结合肾病杂志2014年5月第15卷第5期 CJITWN,May 2014,Vol.15,No.5中心诊断为原发性IgAN的患者,且要求每份标本至少有10个肾小球㊂共纳入248例患者,随访6个月~16年,平均(5.8±3)年㊂该研究分别对肾小球㊁肾小管-间质和肾血管采用半定量的方法进行病变评价(见表3),比较病理指标在不同评价者中的一致性,分别按肾小球积分和总积分(肾小球+肾小管-间质+肾血管)两种分型方法评价,并考虑了治疗对预后的影响,运用Cox生存分析比较两种分型方法,终点为进入ESRD㊂表2 IgA肾病的Haas分型分型评价内容Ⅰ级(轻微病变)肾小球仅有轻度系膜细胞增殖;无节段硬化,无新月体;Ⅱ级(FSGS样病变)肾小球呈现类似特发性FSGS样改变;伴肾小球系膜细胞轻度增殖;无新月体;Ⅲ级(局灶增殖性肾小球肾炎)50%左右的肾小球细胞增殖,细胞增殖最初仅限于系膜区,或由于毛细血管内细胞增殖致肾小球毛细血管袢阻塞㊂可见新月体㊂绝大多数Ⅲ型病变示肾小球节段细胞增殖(有的患者可无此病变);Ⅳ级(弥漫增殖性肾小球肾炎)>50%的肾小球细胞增殖,像Ⅲ型病变一样细胞增殖可是节段或球性的,可见新月体;Ⅴ级(晚期慢性肾小球肾炎)40%或以上的肾小球球性硬化,和(或)≥40%的小管萎缩或小管数减少(PAS),组织学可表现为上述各种肾小球病变;表3 IgA肾病的Katafuchi积分积分项目评价内容肾小球积分(1~12分) 肾小球细胞增殖程度 积分(1~4分)(按 所有肾小球积分的 均值)1:1≤均值<2;2:2≤均值<3;3:3均值<4;4:均值=4【均值=所有单个肾小球积分总和/肾小球数】【单个肾小球积分:按细胞增殖区域占肾小球总面积之比分为(1~4分)】1:无;2:轻度(<25%);3:中度(25%~ 50%);4:重度(>50%) 节段损害积分(0~4 分)(如新月体㊁黏连 和节段硬化的百分比)0:无;1:<10%;2:10%~25%;3:25% ~50%;4:>50%(新月体指IgA肾病中常见的小的阶段性新月体,所以归为节段损害) 球性硬化积分(0~ 4分)(球性硬化肾小 球所占肾小球总数的 百分比计算)0:无;1:<10%;2:10%~25%;3:25% ~50%;4:>50%肾小管-间质积分(0~9分)(以病变所占皮质肾组织面积的百分比计算) 间质炎细胞浸润(0~3 分)0:无;1:<25%;2:25%~50%;3:> 50% 间质纤维化(0~3分)0:无;1:<25%;2:25%~50%;3:>50% 肾小管萎缩(0~3分)0:无;1:<25%;2:25%~50%;3:>50%血管积分(0~6分)(以病变血管所占百分比计算) 血管壁增厚(0~3分) (血管壁增厚定义:横 切面下血管内径/外径 <0.5)0:无;1:<10%;2:10%~25%;3:> 25% 透明样变性(0~3分)0:无;1:<25%;2:25%~50%;3:>50%Katafuchi积分可以提供全面的病理信息,并将肾小球㊁肾小管-间质和血管病变分别积分,对治疗及预后有提示作用,但该研究认为肾小管-间质及血管病变属肾小球病变的继发性改变,仅以肾小球积分来分级即可明确患者的预后情况,而且积分后不能区分急性病变与慢性病变,限制了其应用[13]㊂由于该方法需提供大量病理信息,一方面操作复杂㊁费时,难以得到广泛应用,另一方面使得不同观察者之间对同一标本积分结果的差异大,可信度下降㊂ 4 牛津分型2009年国际IgAN协作组提出了牛津分型[15]㊂该研究回顾性分析了4个洲8个国家的265例原发性IgAN患者,其中约30%为儿童㊂入选标准:肾小球滤过率(eGFR)≥30ml㊃min-1㊃1.73m-2;成人初始蛋白尿>0.5g/24h,儿童≥0.5g㊃24h-1㊃1.73m-2;每份标本至少有8个肾小球;5年中存在eGFR下降;有详细的抗高血压和免疫抑制剂治疗方案㊂排除标准:伴有急性肾小管间质病变;随访时间<12个月;合并糖尿病的患者㊂随访了12~268月,平均5.75年㊂首先由5个病理学家通过分别阅读265张IgAN的肾脏病理PAS染色光镜切片,提出20余个特征性病理改变,进行定义,分析病理指标的可重复性和相关性,找到6个重复性较好且相互之间没有相关性的病理指标,定为预后预测的候选病理指标[16]㊂以eGFR下降>50%或ESRD及eGFR的下降速率作为肾脏预后的指标,分别采用Cox回归和线性回归分析,每种回归分析又分别采用两种回归方程,回归方程除病理指标还用临床指标进行校正:一个方程用肾穿刺时尿蛋白㊁肾功能和平均动脉压,另一个方程用肾穿时肾功能和随访中时间平均蛋白尿和时间平均动脉压㊂Cox 回归提示系膜细胞增殖及肾小管间质慢性病变为影响预后的独立危险因素;线性回归提示节段性硬化或黏连及肾小管间质的慢性化病变为影响预后的独立危险因素㊂虽两种回归方法均未发现内皮细胞增殖为影响预后的独立危险因素,但因内皮细胞增殖的患者接受免疫抑制治疗的比例增加,且疗效显著,因此将其纳入牛津分型㊂牛津分型最终报告形式包括系膜细胞增殖(M0/1)㊁内皮细胞增殖(E0/1)㊁节段性硬化或黏连(S0/1)及肾小管萎缩或肾间质纤维化(T0/1/2)四项独立影响预后的病理指标,同时需报告肾小球个数以及一些定量病理指标包括细胞或细胞纤维新月体比例㊁纤维素样坏死比例㊁内皮细胞增殖比例及肾小球球性硬化比例,以了解肾脏急性和慢性病变情况㊂牛津分型由肾脏病学专家和病理学病共同制定,并对病理病变进行了明确定义,筛选出相对独立可重复性好的病理指标来分析与预后的相关性,并考虑了临床因素㊂报告为半定量的形式,但整个评分过程比既往的半定量积分简单,并将急慢性病变加以区分,有助于帮助临床医生制定治疗方案㊂然而牛津分型也有其局限性㊂首先病例入选时去除了轻症和极重症患者,因此牛津分型能否应用于所有IgAN患者有待进一步研究㊂其次肾脏病理组织学具有年龄差异,有研究[17]显示尽管蛋白尿水平相似,儿童肾脏病理中以系膜和毛细血管内细胞增殖常见,新月体亦常见;而成人则肾小球硬化㊁肾小管萎缩㊁间质纤㊃154㊃中国中西医结合肾病杂志2014年5月第15卷第5期 CJITWN,May2014,Vol.15,No.5 维化㊁动脉硬化病变常见,因此对牛津分型中儿童患者的纳入有争议㊂还有该研究所选患者新月体病变比例低,可能对判定新月体病变对肾脏预后的评价有影响㊂此外,虽已考虑到治疗对IgAN预后的影响,但国际不同中心治疗原则的不一致也会影响牛津分型的准确性㊂目前已发表的验证牛津分型的研究与牛津分型,以及不同研究之间的结论均存在很大差异[18~23]㊂Meta分析提示系膜细胞增殖㊁节段性硬化或黏连㊁肾小管萎缩或肾间质纤维化㊁新月体形成病变与预后相关[24]㊂近期有研究显示牛津分型估计预后的能力并不优于Haas分型[25]㊂因此虽然牛津分型是在考虑疾病预后的临床因素基础上进行预后相关病理因素评价,纳入了可能影响制定治疗方案的病理因素,较过去的病理评价方法有很大进步,但仍有其自身的局限性㊂总之,IgAN的诊断仍依赖肾活检,它是有创检查,不能经常㊁反复做,研究者期望能从中获取更多的疾病信息,不仅对于评价病情㊁判断预后,而且对于临床治疗策略的选择也具有指导意义㊂目前对IgAN的病理评价方法各有优势,又存在各自的局限性,尚不能完全满足临床的这些需求,期待出台更为完善的IgAN病理分型㊁分级方法㊂参 考 文 献1.D'A mico G.The commonest glomerulonephritis in the world:IgA nephropathy.Q J Med,1987,64(245):709-727.2.Woo KT,Chan CM,Chin YM,et al.Global evolutionary trend of the prevalence of primary glomerulonephritis over the past three decades.Nephron Clin Pract,2010,116(4):c337-c346.3.Schena FP.A retrospective analysis of the natural history of pri⁃mary IgA nephropathy worldwide.The American Journal of Medi⁃cine,1990,89(2):209-215.4.D'A mico G.Natural history of idiopathic IgA nephropathy:Role of 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IgA肾病分型、治疗进展及预后因素
治疗方案
3、肉眼血尿合并急性肾衰 （1）急性肾小管梗阻，予支持治疗 （2）新月体肾炎型IgAN急性期：MP
冲击+免疫抑制剂+血浆置换；维持治疗 强的松+免疫抑制剂 4、缓慢进展的IgAN ACEI/鱼油/非透析疗法（低优蛋白饮 食+开同）
治疗方案
5、终末期肾病 移植肾IgAN复发 血透/腹透/肾移植
3、 肾功能不全伴/不伴高血压 肾功能不全伴 高血压是主要临床表现， 尿检有血尿、蛋白尿或孤立性肉眼血尿； 4、 大量蛋白尿/或肾病综合征型 符合肾病综合征的临床表现
临床类型
5、 血管炎型 此型临床表现危重、短期内肾功能丧失。
临床分型可能有相应的病理分型，但目前为止， 病理与临床分型并没有一对一的对应关系。
（建议3）联合环磷酰胺/潘生丁/华法林在内的三联治疗可减少 尿蛋白，但无稳定肾功能作用，考虑其副作用，因此不推荐使 用（A级建议），也不推荐使用环孢素A（B级建议）
（一）肾功能正常的IgAN
3.尿蛋白<1g/d (建议4)定期随访，尿蛋白>=0.5g/d的IgAN给予ACEI类药物治 疗，可降低尿蛋白，稳定肾功能
IgA肾病的新观点
1。本病不仅是以单纯性血尿/蛋白尿为表现的,以IgA-IgG于膜 区沉积，以肾小球系膜增生为表现的一种疾病，而是有多种临 床综合征表现，病理变化也是多种多样的一组疾病
2。本病不完全是一种良性肾小球疾病，其中约1/3的病人在发 病10-20年之后进展到终末期肾病
3。黏膜免疫及肾小球IgA的沉积很可能不是发病的主要环节。 骨髓源IgA1，其空间结构及免疫源性的异常及系膜区的IgA1受 体和受体后作用以及分子遗传背景，已经成为研究本病发病/ 进展的重点
IgA肾病最新治疗进展2019
IgAN的肾小球病变
含有半乳糖缺乏的IgA1 （GdIgA1）的免疫复合物与肾小球 系膜细胞的结合诱导细胞因子、 补体成分和血管紧张素II的局 部释放，导致肾小球损伤。
Nature Reviews Disease Primers, 2016, 2: 16001.
病原性IgA1免疫复 合物损伤
病原性IgA1免疫复合物诱导肾小球和肾小管 间质损伤
IgAN伴细胞纤维性新月体（红箭头）及纤维素样坏
死（绿箭头）。此种类型也最ห้องสมุดไป่ตู้见于过敏性紫癜性
肾炎的病理改变。
Am J Kidney Dis. 2015;66(5):e33-e34 Heptinstalls Pathology of the Kidney
光镜表现
红色箭头：肾小球内细胞性新月体形成；绿色箭 头：肾间质大量炎症细胞浸润；黄色箭头：肾小 管萎缩。
N Engl J Med 2013;368:2402-14.
发病机制 病理改变 临床表现及诊 断
治疗 牛津分型及预 后
病理表现
IgA肾病：是一个免疫病理诊断，包括的类型很多，从轻微病变到新月体性肾炎（轻微病变 型、毛细血管内增生型、FSGS型、膜增生型、新月体型、增生硬化型、合并膜性肾病、合 并MCD等）都有可能出现，是一个包罗万象的大杂烩，最常见的病理类型还是系膜区的系 膜细胞增生和基质增多，常伴有节段性硬化、大小不一的新月体，以及内皮细胞增生等。
“多重打击”假说
HIT 1：半乳糖缺乏的IgA1(Gd-IgA1)增多 HIT 2：抗Gd-IgA1自身抗体产生 HIT 3：致肾炎的循环Gd-IgA1免疫复合物形成 HIT 4：系膜沉积及肾小球损伤
细胞增殖 细胞外基质、细胞类因子及炎症趋化
IgA肾病中医证候分型与临床及病理的相关性
IgA肾病中医证候分型与临床及病理的相关性IgA肾病（IgA nephropathy，IgAN）是一组最常见的原发性肾小球疾病，因其病因及发病机制尚未完全明了，约15%～40%的IgAN患者将进展至终末期肾病（ESRD）。
中医药治疗该病虽取得了一定疗效，但目前仍缺乏统一的证候分型依据，尤其缺乏微观辨证依据。
IgAN在微观病理方面具有多样性的特点，且常与临床表现不平行。
本研究通过对120例原发性IgAN中医证候分型与临床指标及病理参数的相关性分析，探讨IgAN中医证候分型的微观表现，为IgAN微观辨证寻找依据。
1 资料与方法1.1 研究对象2006年9月-2012年3月武威市人民医院肾内科经肾活检免疫病理诊断的原发性IgAN（除外过敏性紫癜性肾炎、系统性红斑狼疮性肾炎、乙肝病毒相关性肾炎等继发性IgAN）患者120例。
男66例，女54例；年龄13～69岁，平均（33.14±12.08）岁；病程0.07～183.33个月，平均（8.71±22.74）月。
1.2 研究方法1.2.1 中医证候分型根据《中药新药临床研究指导原则（试行）》中慢性肾炎的中医证候诊断标准，结合万廷信主任医师辨证分型经验进行辨证，分为5个证型。
①脾肾气虚证。
主症：腰脊酸痛，肢倦乏力，肢体浮肿，纳呆食少，脘腹胀满；次症：大便溏，尿频或夜尿多，舌质淡红、有齿痕，苔薄白，脉细弱。
②肺肾气虚证。
主症：颜面浮肿或肢体肿胀，疲倦乏力，少气懒言，易于感冒，腰脊酸痛；次症：面色萎黄，自汗怕风，舌淡、有齿痕，苔白润，脉细弱。
③肝肾阴虚证。
主症：目睛干涩或视物模糊，头晕耳鸣，五心烦热或手足心热，口干咽燥，腰脊酸痛；次症：视物模糊，遗精、滑精或月经失调，舌红，少苔，脉弦细或细数。
④气阴两虚证。
主症：面色无华，少气乏力或易感冒，午后低热或手足心热，腰痛或浮肿，口干咽干；次症：潮热盗汗，尿少色赤，舌质红或偏红，少苔，脉细或弱。
⑤脾肾阳虚证。
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IgAN概述
但随着人们对IgAN的加深认识，IgAN临床表现多
种多样，又有原发性、继发性IgAN。
*原发性IgA肾病：由肾脏本身疾病引起，多见。
*继发性IgA肾病：由肾脏以外的疾病引起，如：紫 癜性肾炎，HIV感染，血清阴性脊柱关节炎，肿 瘤，麻风病，肝脏疾病，家族性IgA肾病等。
IgAN概述
IgAN的发病率 IgAN是肾小球源性血尿最常见的原因， 亚太地区、欧洲、北美洲该病分别占原发 性肾小球疾病的40~50%、20%、8~12%； 在我国慢性肾小球肾炎的35~40%； 并成 为ESRD重要的病因之一
IgA肾病治疗（KDIGO指南）
2、RAS阻断剂的应用及降尿蛋白、降压作用 KDIGO指南对RAS阻断剂在IgA肾病的应用给予了 充分的肯定，推荐 ①当尿蛋白＞1.0g/d，长期使用ACEI或ARB治疗 （1B） ②当尿蛋白0.3~1.0g/d，建议使用ACEI或ARB治疗， （2D）
IgA肾病治疗（KDIGO指南）
• 具体举例来讲，对于报告为M1E0S1T1的 IgA肾病病理结果的解释： • 50％以上肾小球系膜细胞增生 • 没有内皮细胞增生 • 存在节段性硬化或粘连 • 并且25％～50％肾小管间质呈慢性化病变。
IgA肾病牛津分型
牛津分型的局限性 首先这是一个回顾性的研究，并且病例选 择存在一定的偏倚，去除了极轻症(尿蛋白 量小于0.5 g／24 h)和极重症eGFR小于 30ml/min 的两种患者，因此能否将这一病 理分型广泛应用于所有IgA肾病患者有待进 一步的研究分析
Ⅳ 重度弥漫系膜增生和硬化，部分 小管萎缩，间质浸润，偶见
Ⅴ 病变性质似4级，但更严重，肾 类似Ⅳ级病变，但更严重
小球新月体形成45%
Haas分级系统
亚型 I 轻微病变 无新月体，无坏死 Ⅱ FSGS样病变 肾小球呈现类似特发性FSGS样改变，伴肾小球 系膜细胞轻度增生；无新月体或坏死 肾小球改变 肾小球仅有轻度系膜细胞增生； 无节段硬化， 小管-间质改变
IgA肾病牛津分型
与Lee和Haas分级系统比较： 1、牛津分型虽然相对繁琐，但将具体的急慢性病变 给予了评分或以附加报告的形式出现在最终的病 理报告内，有助于临床医生采取相应的治疗措施。 2、牛津分型充分强调了可重复性，因此有了不同中 心、不同病理医生所得病理结果进行相互比较的 基础。
IgA肾病牛津分型
IgAN病理
• 光镜：病理变化多种多样，可涉及增生性肾小球 肾炎几乎所有的病理类型，病变程度可以轻重不 一，主要的病理类型为系膜增生性肾小球肾炎 • 免疫病理：以IgA为主呈颗粒状或团块状在系膜区 或伴毛细血管壁分布，常伴C3沉积。也可以有 IgG、 IgM相似于IgA的分布，但强度较弱
• 电镜：电子致密物主要沉积系膜区，有时呈巨大 团块状
IgA肾病治疗（KDIGO指南）
③新月体性的IgA肾病或者肾功能快速下降的病人可 以考虑激素+CTX或硫唑嘌呤治疗，可以参照 ANCA相关性小血管炎的肾损害治疗（2D） ④除此之外，目前没有证据推荐或建议糖皮质激素 在其他各种表现的IgA肾病中的应用
IgA肾病治疗（KDIGO指南）
4、免疫抑制剂的应用
IgA肾病治疗争议
• 国外：大多不用激素或加免疫抑制剂
• 国内：大多数用
首次：国人牵头国际多中心研究（肾脏病学）
小结
1 2 3 4 5 6
7
IgA肾病临床表现的多样性 IgA肾病病理表现的多样性 确定IgA肾病必须除外继发性IgA肾病 IgA肾病的牛津分型正在临床验证当中 KDIGO指南是治疗IgA肾病的参考 权衡药物的副作用、个体化治疗IgA肾病 期待着更大的循证医学研究
无病变
无病变
Ⅲ 局灶增殖性 约50%肾小球细胞增生，细胞增生最初仅限于系
肾小球肾炎 膜区，或由于毛细血管内细胞增生致肾小球毛细 血管袢阻塞。可见小新月体。绝大多数3型病变 无病变
示肾小球节段细胞增生
Ⅳ 弥漫增殖性 >50%肾小球细胞增殖，像3型病变一样细胞增生 >40%小管萎缩 肾小球肾炎 可以是节段性的，可见新月体 或小管数减少
IgAN病理
关于IgA肾病的病理学分类系统大致分为3类：
1、描述性分类 2、分级系统：WHO分级、Lee氏、Haas分级系统 3、半定量评分系统：牛津分型（the Oxford classification of IgA nephropathy）
IgA肾病 WHO病理分级
Ⅰ级（微小病变） Ⅱ级（轻度病变） Ⅲ级（局灶节段肾小球肾炎） Ⅳ级（弥漫系膜增生性肾炎） Ⅴ级（弥漫硬化性肾小球肾炎）
IgAN概述
IgAN概述
目前，IgA 肾病确切的发病机制尚未阐明,多种因素在其 发病的不同环节中发挥作用 1、不少IgAN患者常在呼吸道或者消化道感染后发病或者出 现肉眼血尿，故以往强调粘膜免疫与IgAN发生机制有关 2、血清中的IgA与肾组织中的IgA均为IgA1 3、而其中致病性IgA1 分子的形成可能是IgA 肾病发病的始 动环节， 而且可能也是有别于其他肾小球疾病发病机制 的关键环节
IgA肾病的临床分型治疗
4、血管炎型 MMF方案；CTX方案 5、大量蛋白尿型 合并微小病变、非微小病变 6、高血压型 控制BP至125/75。尿蛋白大于1.5g/d,加用雷 公藤多苷
IgA肾病治疗（KDIGO指南）
1、 IgA肾病初始评估及进展的危险因素评估
①所有经肾活检证实的IgA肾病均应除外继发性原因 导致的IgA肾病（未分级） ②通过起始及随访过程中，蛋白尿、高血压、 eGFR是评估IgA肾病进展的危险因素（未分级） ③病理改变特点可能有助于疾病预后的评估（未分 级） IgA肾病病理的危险因素：M、E、S、T
Lee分级系统
分级
Ⅰ Ⅱ Ⅲ
肾小球改变 小管-间质改变 光镜大多数肾小球正常, 少数部 无 位有轻度系膜增生伴(不伴)细胞 增生 小于50%的肾小球有系膜增生, 无 偶见粘连和小新月体 弥漫肾小球系膜增宽伴细胞增生, 局灶间质水肿和轻度炎细胞 偶有粘连和小新月体, 局灶间质 浸润, 罕见肾小管萎缩 水肿和轻度炎细胞浸润 或全部肾小球硬化，可见新月体 间质泡沫细胞。 (45%)
IgA肾病牛津分型
• 由于2005年和2008年两次就该分型的制定 在英国的牛津召开会议，因此被称为IgA肾 病牛津分型(the Oxford classification of IgA Nephropathy)
IgA肾病牛津分型
相对于既往的IgA肾病病理分型而言 1、牛津分型制定过程更为科学和严密 2、报告为半定量的形式 3、整个评分过程相对于既往的半定量分型相 对简单 4、同时还包括了一些描述性的内容
①指南中，除非新月体IgAN肾功能迅速下降,不建议 激素联合CTX和硫唑嘌呤（2D） ②除新月体IgAN肾功能迅速下降外，GFR小于 30ml/min患者不建议免疫抑制剂（2C） ③不建议使用MMF治疗IgAN（2C）
IgA肾病治疗（KDIGO指南）
5、其他治疗
①鱼油治疗：如果经过3~6个月的支持治疗，尿蛋 白仍＞1.0g/d,建议鱼油治疗（2D） ②抗血小板治疗：不建议抗血小板治疗（2C） ③扁桃体切除：不建议IgA肾病患者实施扁桃体切除 （2C）
Ⅴ 晚期慢性肾 40%以上的肾小球球性硬化，可表现为上述各 种 >40%小管萎缩
小球肾炎 肾小球病变 或小管数减少
IgA肾病牛津分型
• 2004年，国际IgA肾病组织(International IgANephropathy Network)联合肾脏病理学会 (Renal Pathology Society)建立了国际协作组 织，目标为制定统一的具有良好重复性和具预 测预后作用的IgA肾病病理分型。来自4大洲10 个国家的肾科医生和病理医生共同参与该研究
IgAN临床病理分型
1 2
孤立性镜下血尿型 无症状尿检异常型
3
4
反复发作性肉眼血尿型
血管炎型
5
6
大量蛋白尿型
高血压型
IgAN免疫病理分型
1 2
IgA型
IgA+ IgG型 IgA + IgM型 IgA+ IgG+ IgM型
3
4
IgA肾病的临床分型治疗
1、孤立性镜下血尿型 无需特殊治疗，定期随访 2、反复发作性肉眼血尿型 病灶清除，可根据蛋白尿的多少使用三联疗 法 3、尿检异常型 三联疗法（雷公藤多苷，大黄素，ACEI/ARB）
辽宁医学院附属第一医院肾内科 靳蕊霞
IgAN概述
IgAN全称是系膜增生性IgAN，1968年Berger首先对
此病加以描述，故称Berger氏病；
按照 Berger 定义， IgAN 的特点是系膜区有 IgA 或以
IgA为主的免疫复合物沉积，他当时认为本病主要表现 为血尿，伴或不伴轻度蛋白尿，其病程进展缓慢，预 后良好
牛津分型主要通过光镜、免疫组化、 电镜观察肾组织的病理表现，最终病 理报告形式包括:
系膜细胞增殖（50%为界）(M0/1) 毛细血管内细胞增殖 (E 0/1) 局灶硬化/粘连 (S 0/1) 小管萎缩/间质纤维化 (T 0/1/2) （0-25%, 26-50%, >50%）
IgA肾病牛津分型
③建议逐渐增加ACEI或ARB剂量，至可耐受的剂量 使尿蛋白＜ 1.0g/d（2C）
④没有足够的证据表明ACEI或ARB降低ESRD的风 险ห้องสมุดไป่ตู้⑤没有足够的数据提示ARB优于ACEI ⑥没有足够的证据表明联合应用ACEI和ARB优于单 用一种。
IgA肾病治疗（KDIGO指南）
3、糖皮质激素的应用
在KDIGO指南中，根据目前已有的循证医学证据， 只有在下列情况下使用糖皮质激素 ①对于经过3~6个月的最佳的支持治疗后，尿蛋白 仍大于1.0g/d，而且GFR大于50ml/min的，建议 接受6个月的糖皮质激素治疗（2C） ②临床表现经典的NS，病理为MCD的按着MCD的 方案治疗（2B）