IgAN病理分型与治疗

IgA肾病治疗（KDIGO指南）
2、RAS阻断剂的应用及降尿蛋白、降压作用 KDIGO指南对RAS阻断剂在IgA肾病的应用给予了 充分的肯定，推荐 ①当尿蛋白＞1.0g/d，长期使用ACEI或ARB治疗 （1B） ②当尿蛋白0.3~1.0g/d，建议使用ACEI或ARB治疗， （2D）
IgA肾病治疗（KDIGO指南）
牛津分型主要通过光镜、免疫组化、 电镜观察肾组织的病理表现，最终病 理报告形式包括:
系膜细胞增殖（50%为界）(M0/1) 毛细血管内细胞增殖 (E 0/1) 局灶硬化/粘连 (S 0/1) 小管萎缩/间质纤维化 (T 0/1/2) （0-25%, 26-50%, >50%）
IgA肾病牛津分型
无病变
无病变
Ⅲ 局灶增殖性 约50%肾小球细胞增生，细胞增生最初仅限于系
肾小球肾炎 膜区，或由于毛细血管内细胞增生致肾小球毛细 血管袢阻塞。可见小新月体。绝大多数3型病变 无病变
示肾小球节段细胞增生
Ⅳ 弥漫增殖性 >50%肾小球细胞增殖，像3型病变一样细胞增生 >40%小管萎缩 肾小球肾炎 可以是节段性的，可见新月体 或小管数减少
IgA肾病治疗（KDIGO指南）
③新月体性的IgA肾病或者肾功能快速下降的病人可 以考虑激素+CTX或硫唑嘌呤治疗，可以参照 ANCA相关性小血管炎的肾损害治疗（2D） ④除此之外，目前没有证据推荐或建议糖皮质激素 在其他各种表现的IgA肾病中的应用
IgA肾病治疗（KDIGO指南）
4、免疫抑制剂的应用
IgA肾病的临床分型治疗
4、血管炎型 MMF方案；CTX方案 5、大量蛋白尿型 合并微小病变、非微小病变 6、高血压型 控制BP至125/75。尿蛋白大于1.5g/d,加用雷 公藤多苷
IgA肾病治疗（KDIGO指南）
1、 IgA肾病初始评估及进展的危险因素评估
①所有经肾活检证实的IgA肾病均应除外继发性原因 导致的IgA肾病（未分级） ②通过起始及随访过程中，蛋白尿、高血压、 eGFR是评估IgA肾病进展的危险因素（未分级） ③病理改变特点可能有助于疾病预后的评估（未分 级） IgA肾病病理的危险因素：M、E、S、T
Ⅳ 重度弥漫系膜增生和硬化，部分 小管萎缩，间质浸润，偶见
Ⅴ 病变性质似4级，但更严重，肾 类似Ⅳ级病变，但更严重
小球新月体形成45%
Haas分级系统
亚型 I 轻微病变 无新月体，无坏死 Ⅱ FSGS样病变 肾小球呈现类似特发性FSGS样改变，伴肾小球 系膜细胞轻度增生；无新月体或坏死 肾小球改变 肾小球仅有轻度系膜细胞增生； 无节段硬化， 小管-间质改变
辽宁医学院附属第一医院肾内科 靳蕊霞
IgAN概述
IgAN全称是系膜增生性IgAN，1968年Berger首先对
此病加以描述，故称Berger氏病；
按照 Berger 定义， IgAN 的特点是系膜区有 IgA 或以
IgA为主的免疫复合物沉积，他当时认为本病主要表现 为血尿，伴或不伴轻度蛋白尿，其病程进展缓慢，预 后良好
IgAN病理
• 光镜：病理变化多种多样，可涉及增生性肾小球 肾炎几乎所有的病理类型，病变程度可以轻重不 一，主要的病理类型为系膜增生性肾小球肾炎 • 免疫病理：以IgA为主呈颗粒状或团块状在系膜区 或伴毛细血管壁分布，常伴C3沉积。也可以有 IgG、 IgM相似于IgA的分布，但强度较弱
• 电镜：电子致密物主要沉积系膜区，有时呈巨大 团块状
③建议逐渐增加ACEI或ARB剂量，至可耐受的剂量 使尿蛋白＜ 1.0g/d（2C）
④没有足够的证据表明ACEI或ARB降低ESRD的风 险 ⑤没有足够的数据提示ARB优于ACEI ⑥没有足够的证据表明联合应用ACEI和ARB优于单 用一种。
IgA肾病治疗（KDIGO指南）
3、糖皮质激素的应用
在KDIGO指南中，根据目前已有的循证医学证据， 只有在下列情况下使用糖皮质激素 ①对于经过3~6个月的最佳的支持治疗后，尿蛋白 仍大于1.0g/d，而且GFR大于50ml/min的，建议 接受6个月的糖皮质激素治疗（2C） ②临床表现经典的NS，病理为MCD的按着MCD的 方案治疗（2B）
IgAN的发病机制
• 研究显示，血清IgA1 糖基化缺陷可能作为诊断 IgA 肾病的血清学标志， 敏感性为76.5%，特异 性为94% • 而最新的研究显示，IgA肾病患者血清中存在抗糖 基缺失IgA1 分子的特异性抗体，因此检测患者血 清中IgA1 分子糖基化缺陷水平或抗糖基缺失IgA1 分子的特异抗体，可能成为临床诊断IgA 肾病的 无创性诊断方法
IgAN概述
但随着人们对IgAN的加深认识，IgAN临床表现多
种多样，又有原发性、继发性IgAN。
*原发性IgA肾病：由肾脏本身疾病引起，多见。
*继发性IgA肾病：由肾脏以外的疾病引起，如：紫 癜性肾炎，HIV感染，血清阴性脊柱关节炎，肿 瘤，麻风病，肝脏疾病，家族性IgA肾病等。
IgAN概述
IgAN的发病率 IgAN是肾小球源性血尿最常见的原因， 亚太地区、欧洲、北美洲该病分别占原发 性肾小球疾病的40~50%、20%、8~12%； 在我国慢性肾小球肾炎的35~40%； 并成 为ESRD重要的病因之一
IgA肾病牛津分型
• 由于2005年和2008年两次就该分型的制定 在英国的牛津召开会议，因此被称为IgA肾 病牛津分型(the Oxford classification of IgA Nephropathy)
IgA肾病牛津Βιβλιοθήκη Baidu型
相对于既往的IgA肾病病理分型而言 1、牛津分型制定过程更为科学和严密 2、报告为半定量的形式 3、整个评分过程相对于既往的半定量分型相 对简单 4、同时还包括了一些描述性的内容
Ⅴ 晚期慢性肾 40%以上的肾小球球性硬化，可表现为上述各 种 >40%小管萎缩
小球肾炎 肾小球病变 或小管数减少
IgA肾病牛津分型
• 2004年，国际IgA肾病组织(International IgANephropathy Network)联合肾脏病理学会 (Renal Pathology Society)建立了国际协作组 织，目标为制定统一的具有良好重复性和具预 测预后作用的IgA肾病病理分型。来自4大洲10 个国家的肾科医生和病理医生共同参与该研究
IgA肾病牛津分型
与Lee和Haas分级系统比较： 1、牛津分型虽然相对繁琐，但将具体的急慢性病变 给予了评分或以附加报告的形式出现在最终的病 理报告内，有助于临床医生采取相应的治疗措施。 2、牛津分型充分强调了可重复性，因此有了不同中 心、不同病理医生所得病理结果进行相互比较的 基础。
IgA肾病牛津分型
• 具体举例来讲，对于报告为M1E0S1T1的 IgA肾病病理结果的解释： • 50％以上肾小球系膜细胞增生 • 没有内皮细胞增生 • 存在节段性硬化或粘连 • 并且25％～50％肾小管间质呈慢性化病变。
IgA肾病牛津分型
牛津分型的局限性 首先这是一个回顾性的研究，并且病例选 择存在一定的偏倚，去除了极轻症(尿蛋白 量小于0.5 g／24 h)和极重症eGFR小于 30ml/min 的两种患者，因此能否将这一病 理分型广泛应用于所有IgA肾病患者有待进 一步的研究分析
IgAN病理
关于IgA肾病的病理学分类系统大致分为3类：
1、描述性分类 2、分级系统：WHO分级、Lee氏、Haas分级系统 3、半定量评分系统：牛津分型（the Oxford classification of IgA nephropathy）
IgA肾病 WHO病理分级
Ⅰ级（微小病变） Ⅱ级（轻度病变） Ⅲ级（局灶节段肾小球肾炎） Ⅳ级（弥漫系膜增生性肾炎） Ⅴ级（弥漫硬化性肾小球肾炎）
Lee分级系统
分级
Ⅰ Ⅱ Ⅲ
肾小球改变 小管-间质改变 光镜大多数肾小球正常, 少数部 无 位有轻度系膜增生伴(不伴)细胞 增生 小于50%的肾小球有系膜增生, 无 偶见粘连和小新月体 弥漫肾小球系膜增宽伴细胞增生, 局灶间质水肿和轻度炎细胞 偶有粘连和小新月体, 局灶间质 浸润, 罕见肾小管萎缩 水肿和轻度炎细胞浸润 或全部肾小球硬化，可见新月体 间质泡沫细胞。 (45%)
①指南中，除非新月体IgAN肾功能迅速下降,不建议 激素联合CTX和硫唑嘌呤（2D） ②除新月体IgAN肾功能迅速下降外，GFR小于 30ml/min患者不建议免疫抑制剂（2C） ③不建议使用MMF治疗IgAN（2C）
IgA肾病治疗（KDIGO指南）
5、其他治疗
①鱼油治疗：如果经过3~6个月的支持治疗，尿蛋 白仍＞1.0g/d,建议鱼油治疗（2D） ②抗血小板治疗：不建议抗血小板治疗（2C） ③扁桃体切除：不建议IgA肾病患者实施扁桃体切除 （2C）
IgAN临床病理分型
1 2
孤立性镜下血尿型 无症状尿检异常型
3
4
反复发作性肉眼血尿型
血管炎型
5
6
大量蛋白尿型
高血压型
IgAN免疫病理分型
1 2
IgA型
IgA+ IgG型 IgA + IgM型 IgA+ IgG+ IgM型
3
4
IgA肾病的临床分型治疗
1、孤立性镜下血尿型 无需特殊治疗，定期随访 2、反复发作性肉眼血尿型 病灶清除，可根据蛋白尿的多少使用三联疗 法 3、尿检异常型 三联疗法（雷公藤多苷，大黄素，ACEI/ARB）
IgA肾病治疗争议
• 国外：大多不用激素或加免疫抑制剂
• 国内：大多数用
首次：国人牵头国际多中心研究（肾脏病学）
小结
1 2 3 4 5 6
7
IgA肾病临床表现的多样性 IgA肾病病理表现的多样性 确定IgA肾病必须除外继发性IgA肾病 IgA肾病的牛津分型正在临床验证当中 KDIGO指南是治疗IgA肾病的参考 权衡药物的副作用、个体化治疗IgA肾病 期待着更大的循证医学研究
IgAN概述
IgAN概述
目前，IgA 肾病确切的发病机制尚未阐明,多种因素在其 发病的不同环节中发挥作用 1、不少IgAN患者常在呼吸道或者消化道感染后发病或者出 现肉眼血尿，故以往强调粘膜免疫与IgAN发生机制有关 2、血清中的IgA与肾组织中的IgA均为IgA1 3、而其中致病性IgA1 分子的形成可能是IgA 肾病发病的始 动环节， 而且可能也是有别于其他肾小球疾病发病机制 的关键环节