老年房颤管理中国

临床特点与治疗现状（二）
老年人房颤可造成患者不适及血流动力学障碍， 尤其伴有明显器质性心脏病时可使心脏功能恶化， 出现低血压、休克或心衰加重
脑栓塞是房颤引发的主要栓塞性事件，也是房颤 致死及致残的主要原因。
老年人房颤并发脑卒中的30天病死率达24%。且 存活者多遗留身体残疾
我国住院房颤患者脑卒中患病率24.5%，80岁及 以上达32.9%。
抗凝治疗（四）
对老年房颤患者的目标INR的推荐各指南不 尽相同，ESC2010指南：INR1.5-2.0脑卒 中中风增加2倍
2011年美国心脏病学会房颤指南建议年龄 ≥75岁，INR 1.6-2.5(IIb C）
达比加群
新型II因子抑制剂，研究结果110mg ,2次/d， 疗效不亚于华法林，且颅内出血及大出血 发生率降低
150mg 2次/d,疗效优于华法林，两者严重 出血发生率相似
达比加群
ESC2010建议当适宜口服抗凝药时，达比 加群可作为华法林替代
美国2011年ACCF/AHA/HRS房颤指南推荐， 对无人工瓣膜，无血流动力学改变的瓣膜 型心脏病，无严重肝肾功能损害的阵发性 和永久性房颤及伴有脑卒中和体循环栓塞 风险的患者，达比加群可替代华法林（I B)
新型口服Xa因子抑制剂
阿哌沙班 AVERROES研究证实：不能耐受或不适宜
华法林的患者，阿哌沙班5mg，bid,减少脑 卒中和体循环栓塞风险的效力优于阿司匹 林81-325mg/d ARISTOTLE研究证实：阿哌沙班预防脑卒 中和体循环栓塞疗效显著优于华法林
利伐沙班
ROCKET-AF研究证实：利伐沙班20mg QD,预防房颤患者脑卒中及非中枢神经系统 全身性栓塞的疗效不劣于剂量调整的华法 林
外科手术消融
外科手术消融获得的肺静脉电隔离更确切， 并可切除左心耳
迷宫术不仅用于Βιβλιοθήκη Baidu静脉窦隔离，也可用于 二尖瓣环、右和左心耳及冠状静脉窦隔离
术后15年75-95%患者不再发生房颤
抗栓治疗的疗效与出血风险
血栓栓塞是老年人房颤的严重并发症之一 也是预防的重点 房颤患者抗栓治疗包括抗凝和抗血小板 治疗方案选择基于对脑卒中风险和出血风
的有效性和安全性
抗凝治疗（三）
华法林治疗窗窄，治疗强度控制不当会导致出血 或无效抗凝
国内外房颤诊治指南推荐目标INR 2.0-3.0,在此范 围内华法林可发挥预防脑卒中的最大疗效
INR 1.6-2.5可发挥80%的最大疗效 ＜1.5时几乎无效 ＞3.0时出血事件增加 ＞5.0时出血事件急剧增加
险的利弊权衡
抗凝治疗
华法林可减少房颤患者的脑卒中复发率和 血管事件约50%
同时增加出血风险，但颅内出血风险无增 加
脑卒中绝对风险的下降超过颅内出血风险
抗凝治疗（二）
WASPO 研究：华法林与阿司匹林预防年 龄80-89岁患者脑卒中的对比研究
BAFTA研究：伯明翰老年人房颤治疗研究 证实了华法林在老年房颤患者预防脑卒中
抗血小板治疗
可使房颤患者脑卒中风险降低22% 低剂量阿司匹林（75-100mg)能有效抑制血
小板且安全性优于大剂量
联合抗血小板
氯吡咯雷合用阿司匹林疗效不如华法林
房颤预防
炎症可能是房颤发病的重要机制 ESC2010推荐他汀类药物应作为一级预防用药 血管紧张素II受体拮抗剂：抑制血管紧张素II的致心律失常的
决奈达隆维持窦性心律的作用低于胺碘酮，在 无器质性心脏病的稳定患者中应用较安全
中重度心衰患者应用决奈达隆后心衰恶化， 进而增加了死亡率
因此2010年ESC提出：决奈达隆可用于非持 续性房颤并有心血管危险因素患者（IIa B）,不推 荐纽约心功能分级III-IV级或近期不稳定II级心衰患 者（IIa B)
电复律
电复律转复窦性心律更有效，主要风险合 并发症是血栓栓塞事件（1-2%）
电复律前用抗心律失常药物能增加转复成 功率
导管消融
是治疗房颤的重要手段，对阵发性房颤成 功率为70-80%，慢性房颤为50-60%，再次 手术可提高一定成功率
单次消融成功率57%，有经验中心90%， 并发症6%
药物控制心室率无效和/或消融失败患者行 房室结消融起搏治疗能改善生存质量
房颤分类(二）
长期持续性房颤：持续时间＞1年，药物复 律的成功率低，用射频消融等方法仍可转 复
永久性房颤：复律失败，不能维持窦性心 律或无复律适应症的房颤
60岁及以上房颤患者特称为老年人房颤
老年人房颤的临床特点与治疗现状
老年人房颤的发病特点 房颤是老年人最常见的心律失常之一，
欧美国家年龄65岁及以上人群发病率为 7.2%，80岁及以上者达到5-15%，在40-50 岁人群才只有0.5%，男性患病率高于女性。
治疗获益和风险评价（三）
普罗帕酮、多非利特、索他洛尔及胺碘酮 均可减少房颤再发，但常因药物不良反应 而终止治疗，
除胺碘酮和普罗帕酮外，其他抗心律失常 药均增加致心律失常作用
胺碘酮优于I类抗心律失常药物及索他洛尔， 可安全用于器质性心脏病，包括心衰，但 转复慢，24小时转复率80-90%，
新型抗心律失常药
老年人房颤治疗获益和风险评价
节律与心室率控制 药物治疗 非药物治疗： 电复律 心房和/或房室结消融 起搏器 外科手术
治疗获益和风险评价（二）
多项研究结果显示，控制心室率和控制节 律相比，全因死亡、心血管致死和致残率、 脑卒中、心衰进展及生活质量间差异无统 计学意义。
SOLVD研究结果显示，宽松与严格的心室 率控制（休息时心室率＜100次/min与＜80 次/min相比），两组患者症状、不良反应和 生活质量相似
老年人房颤管理（2011）
干部病房-吴扬 2012-2-10
房颤分类（一）
初发房颤：特指首次明确诊断的房颤，包 括房颤发作时无症状或症状轻微，难以确 定房颤发作时间、持续时间和既往发作史 者
阵发性房颤：持续时间＜7天，常＜48h,多 为自限性，但反复发作
持续性房颤：持续时间＞7天，常不能自行 复律，药物复律成功率较低，常常电复律
作用，包括致心房纤维化，肥厚，离子通道（钙通道重构） 及激活氧化应激等 ESC2010推荐ACEI/ARB类药物用于心衰，高血压，左室肥 厚患者新发房颤的一级预防 ACEI/ARB类药物用于下述复发房颤的二级预防：（接受抗心 律失常药物治疗，或无明显心脏结构异常已经转复的阵发或 持续性房颤 不建议ACEI,ARB和他汀药用于无心脏病房颤的一级预防