社区卫生服务的作用

社区卫生服务的作用

关键词：社区卫生服务；利益相关者；博弈

城市社区卫生服务活动涉及政府、服务机构、服务人员及服务对象等多个利益相关群体，他们的价值取向和伦理选择及其行为等将直接影响卫生公平与公正目标的最终实现。进入20世纪90年代之后，利益相关者分析理论与方法被广泛应用于卫生政策分析以及各种类型的卫生机构的管理，也包括社区卫生服务领域。社区卫生服务自提出以来，在中国取得了长足的进步和发展，但目前仍存在群众满意度较低、政府投入不足等的现象。本文将从社区卫生服务涉及的主要利益相关者出发，重点关注他们之间的博弈问题，理解并处理好这个问题将有利于社区卫生服务持续、稳定、高效的发展。

一、社区卫生服务的发展

1.社区卫生服务含义。党的十七大提出了建立基本医疗卫生制度，提高全民健康水平的目标。社区卫生服务是城市公共卫生和基本医疗服务体系的基础，是实现人人享有初级卫生保健目标的基本途径。它提供的是面向社区、以家庭为单位、以个人为中心的整体化服务，不仅向社会大众提供便捷、连续、综合、协调、价廉的医疗服务，而且它在提高卫生服务公平性、可及性以及本身具有的人文特点，体现着社会公平的伦理思想和构建和谐社会的价值诉求。

2.社区卫生服务目前发展的基本情况。经过十多年的建设和发

展，中国的社区卫生服务网络在数量和覆盖范围上已略具规模。截至2011年1月底，全国已设立社区卫生服务中心（站）33 376个，与2010年底相比，增加637个；仅2011年1月，总诊疗人次数达

3 858万人次，比去年同期增长37.2% [3]。

二、社区卫生服务利益相关者分析的必要性

利益相关者管理理论认为，公众不断变化的期望的满足程度直接影响组织实现效益的程度。尽管中国社区卫生服务取得了一定的进展，但在社区卫生服务机构满意度上仍存在较大的提升空间。目前，中国城市社区卫生服务的发展存在的诸如投入效率低、卫生人员素质低、服务功能不健全、与相关政策配套性差、分布不合理等问题[4]，涉及到作为城市社区卫生服务活动主体的政府、机构、服务人员及服务对象等多个群体，他们同时也是城市社区卫生服务的主要利益相关者。这些利益相关群体对于资源的拥有和控制以及对于政策影响力的差异，对城市社区卫生服务持续的发展有着较大的影响。多种利益相关群体关系调整过程中，其价值取向和伦理选择等将直接关乎卫生公平与公正目标的最终实现 [5]。因此，正视利益相关者的分类，并对不同类别相关者采取相应策略，才能在资源配置合理化和优化的背景下实现组织的效益化和效率化。

三、城市社区卫生服务的利益相关者分析

1.医疗服务对象和服务人员之间的博弈。在医疗服务对象和服务人员之间关系研究中关注较多的便是双方的信息不对称。信息不对

称是一个经济学术语，它强调这么一种状态，缔约当事人一方知道而另一方不知道，甚至第三方也无法验证，即使能够验证，也需要花费很大物力、财力和精力，在经济上是不划算的。由于医疗服务的专业壁垒和信息搜集的高成本，患者在医疗服务过程中处于被动地位，信息高度不对称成为医疗市场的基本特征之一[6]。医疗服务市场中这种信息不对称的存在，导致医疗卫生资源配置不能达到帕累托最优，破坏了医患间的信任，抑制了医疗服务市场的健康发展[7]。尤其是在医疗服务提供缺少相应的监督机制制约时，势必易造成忽视一方的利益去满足另一方的诉求的现象，如大处方、滥检查和防御性治疗等，势必使服务对象利益受损。

2.政府与机构之间的博弈。社区卫生服务机构提供公共卫生服务和基本医疗服务，有公益性，不以营利为目的[8]。这也就意味着，社区卫生服务机构所提供的医疗卫生服务及其产品具有公共物品

性质。在市场经济条件下，卫生资源的有效配置必须依靠政府的管理和公共财政的支持，来保障广大人民群众的公共卫生需求，也就决定政府主导下的足额投入就成为了充分落实社区卫生服务功能

的关键[9]。在不投入或者投入不足的情况下，社区卫生机构要开展符合服务对象和政府要求的服务，势必造成“以医养防”现象的出现，社区卫生服务机构所提供的服务或产品最终将由患者买单。但增加卫生投入势必涉及政府财政的重新分配，政府及有关机构如何克服既得利益者的阻力，在明确各利益团体的价值取向及其对政

策目标的影响的基础上，如何有效对社区卫生市场进行规范，对涉及的利益群体博弈行为进行限制，将直接关系到政府是否有足够动力支持这一改革。

3.社区卫生服务机构之间也存在利益冲突。目前社区卫生服务机构成立的主要形式有以下几种：（1）由一级医院或基层医疗机构整体转型：这种模式，为目前城市社区卫生服务机构的主导形成方式。（2）由综合性医院提供社区卫生服务：此种模式依托综合性大型医院，以医院为后盾，保健科为中心，逐级辐射地段保健医院和社区卫生保健中心，形成完整的服务体系。（3）由企业医院提供的社区卫生服务模式：此种模式多是面向许多大中型企事业单位，他们有自己的医疗机构，为单位职工及家属或附近社区居民提供社区卫生服务。（4）由社会力量举办：此种模式对社区卫生服务组织机构设置依据区域卫生规划，在新兴社区允许竞争，凡能提供社区卫生服务功能的基本条件，符合法律法规，能独立承担民事责任的法人或自然人均可申请举办。多种所有制形式的实体虽然可以部分弥补政府投入的不足，但在社区卫生服务机构整体相对投入不足的情况下，必然面临不同形式的社区卫生服务机构之间政府专项经费投入、优惠政策、补偿等方面的利益冲突。

四、结论和建议

1.政府方面。（1）加强政策扶持。卫生政策是控制医学知识和资源的社会使用或使这种使用最优化的战略 [10]。政策制定者也

是政府在社区卫生服务中的主要角色之一。卫生政策所具有的定位、导向和调节作用，为社区卫生服务的发展创造了良好的环境，为医护人员的工作内容及价值取向指明方向，确保社区卫生服务的公益性。（2）强化政府监督。目前中国社区卫生服务的工作人员多数没有经过专门的全科医学培训，社区卫生服务建设与发展所需要的专业技术素质与人文素养尚不能满足“六位一体”社区卫生服务的需要，仅仅依靠自律来约束不道德的医疗行为的方法所发挥的道德作用还远远不足；同时不同形式的社区卫生服务机构之间所存在的利益博弈给伦理问题的出现提供了“合适”的土壤。因此，建立适合中国城市社区卫生服务发展的监督机制，对社区卫生服务的质量与服务过程进行系统、全面和有效的监督与评估，以规范社区卫生服务市场，促进社区卫生服务机构和服务人员之间形成良好的伦理环境，也是提高社区卫生服务质量的有效途径之一。（3）扩大财政投入。如何缓解社区卫生服务领域普遍存在的医药资源供需矛盾突出、“看病难，看病贵”问题凸显的现象，尤其是保证弱势人群、贫困人群看得起病，真正体现出卫生公平的实际平等而不是形式平等，是社区卫生服务领域中一个棘手的问题。这个问题的解决对于政府的要求集中体现在政府财政投入上。加大对社区卫生服务的投入，建立覆盖面更为广泛的适合中国的医疗保障体系，可促进社区卫生服务资源的合理配置，有助于提高社区卫生服务机构的利用率，同时可减轻个人支付负担，确保社区居民真正受益，真正意义