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病历书写常见问题及改进措施总（推荐）
病历书写常见问题及改进措施总（推荐）第一篇：病历书写常见问题及改进措施总（推荐）病历书写常见问题及改进措施各临床科室：近期医疗质控办对我院病历书写情况进行了总结，目前我院病历书写质量比以前有较大提高，格式已能达到要求，但个别人由于责任心差、技术素质低等，仍在其病历上留有不足，现将今年一季度病历书写中存在的问题总结如下，请有关人员在以后的病历书写工作中加以改进。
1.病历书写基本要求方面：病历文书字迹潦草、难认，个别医师签字难辨，医学术语使用不当，病历中仍存在刀刮涂改现象。
病历中必须有上级医师签字的地方未签字，如死亡记录、病例讨论记录、实习医师书写的病程记录，各种知情同意书中的谈话医师签字，手术记录的主刀签字，上级医师查房记录等。
查运行病历时发现病历书写不及时。
2.首页：项目有空白不填现象，如身份证、联系电话多数空白，联系人关系填写错误，地址不能详细到村，门诊诊断与住院证不符，确诊日期与病程不符，出院诊断填写不全，损伤、中毒的外部因素填写不详细，院内感染不填写，输血病人首页不体现或填写错误。
3.出院记录；诊疗经过内容简单，如：“完善入院检查，明确诊断，予手术治疗”，出院诊断有漏填现象，出院医嘱内容太简单，未写明出院带药药名、用量、用法、疗程、总量及用药过程中需注意事项，对需要复诊的病人不写随诊期限等。
4.入院记录：病史过于简单，逻辑性不强，起病及诊治时间顺序不连贯，不能详细描述发病后诊疗经过及结果，有的不描述与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料，既往史、个人史、婚育史、家族史书写不全。
体格检查只注意阳性体征的描述，重要的阴性体征忽略不描述较多见，个别病例检查不全面、不仔细，漏查项目仍存在，该查的病理征不查，专科检查书写内容太简单。
辅助检查不全，院外的辅助检查不标明时间和单位，该查的不查。
诊断方面主次不分，顺序颠倒，有的诊断不全、不规范，诊断简写现象存在。
5.首程：辨病辩证依据及西医诊断依据不够充分，个别的诊断依据甚至不能导致第一诊断，鉴别诊断内容不确切，依据不充分，有的无鉴别诊断或写“无需鉴别”，诊疗计划不全面，达不到诊疗规范要求，主要的诊疗措施未述及，如清创缝合等。
病历存在的问题及整改措施
病历存在的问题及整改措施引言概述：病历是医生和患者之间交流的重要工具，也是医疗过程中的核心文书。
然而，目前在病历的编写和管理过程中存在着一些问题，这些问题可能会影响到医疗质量和患者的安全。
为了提高病历的质量和准确性，我们需要采取一些整改措施。
本文将从五个方面详细阐述病历存在的问题及整改措施。
一、病历编写的问题及整改措施：1.1 缺乏规范性：部分医生在编写病历时存在个人习惯，导致病历格式不统一。
整改措施是制定统一的病历编写规范，并进行培训和宣传，确保医生按规范编写病历。
1.2 信息不全：有些病历中缺少重要信息，如患者的过敏史、病史等。
整改措施是建立完善的病历模板，引导医生填写必要的信息，并加强医生对病历编写的培训。
1.3 错误的记录：一些医生在病历中存在错误的记录，如病情描述不准确、用药信息错误等。
整改措施是加强医生的专业知识培训，提高其对病情的准确判断和记录能力。
二、病历管理的问题及整改措施：2.1 病历存档混乱：一些医疗机构在病历存档管理上存在混乱，导致病历难以查找和归档。
整改措施是建立科学的病历管理制度，包括电子病历的建立和规范的纸质病历存档方式。
2.2 病历保密不足：部分医疗机构在病历保密方面存在漏洞，导致患者隐私泄露的风险。
整改措施是加强对医务人员的隐私保护意识培训，并建立完善的病历保密制度。
2.3 病历丢失或篡改：一些病历存在丢失或被篡改的情况，这可能导致医疗纠纷和法律风险。
整改措施是加强对病历的安全管理，包括加强病历存储设备的保护和建立病历篡改监测机制。
三、病历审核的问题及整改措施：3.1 审核不及时：一些医疗机构在病历审核上存在滞后的情况，导致错误的病历得以通过。
整改措施是建立及时的病历审核机制，并加强对审核人员的培训和监督。
3.2 审核不严格：部分医务人员在病历审核中存在审核不严格的情况，导致错误的病历被通过。
整改措施是加强对审核人员的培训，提高其审核能力和专业水平。
3.3 审核标准不统一：不同的医生和医疗机构对病历审核标准存在差异，导致病历质量无法保证。
病历存在的问题及整改措施
病历存在的问题及整改措施引言概述：病历是医疗机构记录患者病情和治疗过程的重要文书，对患者的治疗和医疗质量起着至关重要的作用。
然而，近年来医疗事故频发，其中不乏因病历存在问题而导致的医疗纠纷。
因此，及时发现并解决病历存在的问题，对于提升医疗质量和保障患者权益至关重要。
一、病历存在的问题1.1 病历填写不规范病历中存在大量填写不规范的情况，包括错别字、漏填漏写等问题。
1.2 病历内容不许确有些医生在填写病历时存在主观臆断，导致病历内容不许确，影响后续诊疗。
1.3 病历缺少重要信息有些病历缺少重要信息，如患者过敏史、手术史等，导致医生无法全面了解患者情况。
二、整改措施2.1 加强医务人员培训医疗机构应加强对医务人员的培训，提高其病历填写的规范性和准确性。
2.2 引入电子病历系统引入电子病历系统可以有效减少病历填写不规范和内容不许确的问题，提高病历信息的完整性。
2.3 设立病历审核机制医疗机构应建立病历审核机制，定期对病历进行审核，及时发现和纠正存在的问题。
三、加强患者教育3.1 提醒患者填写病历医疗机构可以通过宣传栏、宣传册等方式提醒患者填写完整的病历信息。
3.2 患者参预病历审核医疗机构可以鼓励患者参预病历审核，匡助医生完善病历信息，提高病历的准确性。
3.3 加强患者知情权教育医疗机构应加强对患者知情权的教育，让患者了解病历的重要性，主动配合医生填写完整的病历信息。
四、建立病历质量评估机制4.1 设立病历质量评估小组医疗机构可以设立病历质量评估小组，定期对病历进行评估，及时发现和整改存在的问题。
4.2 制定病历填写标准医疗机构可以制定病历填写标准，明确规定医务人员在填写病历时应注意的事项，提高病历的规范性和准确性。
4.3 引入病历质量考核医疗机构可以引入病历质量考核机制，将病历质量作为医务人员绩效考核的重要指标之一。
五、加强信息共享5.1 电子病历系统互联互通医疗机构之间应加强电子病历系统的互联互通，实现病历信息的共享，提高医疗协同能力。
病历存在的问题及整改措施
病历存在的问题及整改措施病历是医疗机构记录患者诊疗过程和结果的重要文件，对于医疗质量和患者安全具有重要意义。
然而，在实际应用中，病历存在一些常见问题，包括不规范的书写、信息不完整、错误的记录等。
为了提高病历质量和规范化管理，需要采取相应的整改措施。
问题一：不规范的书写病历书写不规范是导致病历质量下降的主要原因之一。
不规范的书写可能包括字迹潦草、书写不清晰、缺乏规范的术语和缩写等。
这些问题会影响医务人员之间的沟通和理解，也可能给后续的医疗决策和患者治疗带来难点。
整改措施：1. 加强医务人员书写规范化的培训和教育，提高他们的书写质量和规范意识。
2. 提供书写规范的模板和指南，指导医务人员正确书写病历。
3. 引入电子病历系统，提供自动化的书写辅助工具，减少书写错误和不规范的问题。
问题二：信息不完整病历信息的完整性对于医生的诊断和治疗决策至关重要。
然而，存在信息不完整的情况，如患者的个人信息、病史、过敏史、用药史等缺失或者不许确。
这可能导致医生无法全面了解患者的病情，影响诊断和治疗效果。
整改措施：1. 加强医务人员对病历信息完整性的重视和培训，强调信息采集的重要性。
2. 设立专门的信息采集岗位，负责患者信息的采集和整理工作。
3. 引入电子病历系统，设置必填项和提醒功能，确保关键信息的完整性。
问题三：错误的记录病历中存在错误的记录可能导致医疗过程的混乱和患者治疗的风险。
错误的记录可能包括诊断错误、治疗方案错误、用药错误等。
这些错误可能是医务人员的疏忽，也可能是信息传递和沟通不畅造成的。
整改措施：1. 强调医务人员对病历记录准确性的重视，加强培训和教育。
2. 建立严格的病历审核制度，确保病历的准确性和一致性。
3. 引入电子病历系统，提供自动化的错误检测和纠正功能，减少人为错误的发生。
问题四：病历安全性问题病历包含患者的隐私信息，如个人身份信息、病史、检查结果等。
因此，病历安全性是一个重要的问题。
存在病历被泄露、篡改或者丢失的风险，可能导致患者隐私泄露和医疗纠纷。
病历存在的问题及整改措施
病历存在的问题及整改措施病历是医疗过程的重要记录，它不仅反映了患者的病情和治疗情况，也是医疗质量评估、医疗纠纷处理、医学研究等方面的重要依据。
然而，在实际工作中，病历存在着诸多问题，这些问题不仅影响了医疗质量和安全，也给医疗机构和医务人员带来了潜在的风险。
本文将对病历存在的问题进行分析，并提出相应的整改措施。
一、病历存在的问题（一）书写不规范1、字迹潦草、难以辨认。
部分医务人员书写病历时字迹模糊，龙飞凤舞，给后续的阅读和理解带来困难，甚至可能导致医疗信息的误读。
2、格式不统一。
病历中的各项记录，如首页、病程记录、医嘱等，格式各异，缺乏统一的标准和规范，影响了病历的整体美观和规范性。
3、标点符号使用错误。
在病历书写中，常见标点符号使用不当，如逗号、句号、分号等使用混乱，影响了语句的表达和意思的传递。
（二）内容不完整1、主诉不准确。
主诉是患者就诊时最主要的症状和持续时间，但有些病历中的主诉过于简单或不准确，不能反映患者的主要问题。
2、现病史记录不详细。
现病史是对患者疾病发生、发展、演变和诊治经过的详细描述，但部分病历现病史记录过于简略，遗漏了重要的症状、体征、检查结果和治疗措施等信息。
3、体格检查不全面。
体格检查是对患者身体状况的全面检查，但有些病历中的体格检查项目不完整，遗漏了重要的脏器和系统的检查，或者检查结果记录不详细。
4、辅助检查结果未记录。
部分病历中对患者的辅助检查结果，如实验室检查、影像学检查等，没有及时记录在病历中，或者记录不完整，影响了对患者病情的综合判断。
5、诊断依据不充分。
诊断是医疗过程中的关键环节，但有些病历中的诊断依据不充分，没有结合患者的症状、体征、辅助检查结果等进行综合分析，导致诊断的准确性和可靠性受到质疑。
6、治疗方案记录不清晰。
治疗方案是对患者治疗措施的详细记录，但有些病历中的治疗方案记录不清晰，如用药剂量、用法、疗程等不明确，或者治疗措施的调整没有及时记录。
（三）逻辑错误1、时间顺序混乱。
病历书写常见问题及改进措施总
病历书写常见问题及改进措施各临床科室：近期医疗质控办对我院病历书写情况进行了总结，目前我院病历书写质量比以前有较大提高，格式已能达到要求，但个别人由于责任心差、技术素质低等，仍在其病历上留有不足，现将今年一季度病历书写中存在的问题总结如下，请有关人员在以后的病历书写工作中加以改进。
1. 病历书写基本要求方面：病历文书字迹潦草、难认，个别医师签字难辨，医学术语使用不当，病历中仍存在刀刮涂改现象。
病历中必须有上级医师签字的地方未签字，如死亡记录、病例讨论记录、实习医师书写的病程记录，各种知情同意书中的谈话医师签字，手术记录的主刀签字，上级医师查房记录等。
查运行病历时发现病历书写不及时。
2. 首页：项目有空白不填现象，如身份证、联系电话多数空白，联系人关系填写错误，地址不能详细到村，门诊诊断与住院证不符，确诊日期与病程不符，出院诊断填写不全，损伤、中毒的外部因素填写不详细，院内感染不填写，输血病人首页不体现或填写错误。
3. 出院记录；诊疗经过内容简单，如：“完善入院检查，明确诊断，予手术治疗”，出院诊断有漏填现象，出院医嘱内容太简单，未写明出院带药药名、用量、用法、疗程、总量及用药过程中需注意事项，对需要复诊的病人不写随诊期限等。
4. 入院记录：病史过于简单，逻辑性不强，起病及诊治时间顺序不连贯，不能详细描述发病后诊疗经过及结果，有的不描述与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料，既往史、个人史、婚育史、家族史书写不全。
体格检查只注意阳性体征的描述，重要的阴性体征忽略不描述较多见，个别病例检查不全面、不仔细，漏查项目仍存在，该查的病理征不查，专科检查书写内容太简单。
辅助检查不全，院外的辅助检查不标明时间和单位，该查的不查。
诊断方面主次不分，顺序颠倒，有的诊断不全、不规范，诊断简写现象存在。
5. 首程：辨病辩证依据及西医诊断依据不够充分，个别的诊断依据甚至不能导致第一诊断，鉴别诊断内容不确切，依据不充分，有的无鉴别诊断或写“无需鉴别”，诊疗计划不全面，达不到诊疗规范要求，主要的诊疗措施未述及，如清创缝合等。
病历存在的问题及整改措施(详细完整版)
病历存在的问题及整改措施一、问题：病历信息不完整或错误。
1．整改措施：确保病历中的基本信息（如患者姓名、年龄、性别）准确无误。
2．提供培训以确保医务人员正确填写病历表格，并使用标准化的术语。
二、问题：病历缺少关键信息。
1．整改措施：规范病历书写要求，确保包括患者主诉、现病史、既往史、体格检查结果、辅助检查结果等必要信息。
2．通过培训和定期审核，提高医务人员对病历记录的重要性的意识。
三、问题：医务人员模板化病历记录。
1．整改措施：鼓励医务人员书写个性化、具体的病历记录，避免简单地复制粘贴或使用模板。
2．提供培训以加强医务人员对病历记录的规范要求和临床思维的理解。
四、问题：病历记录不规范。
1．整改措施：制定明确的病历书写规范，包括字迹清晰、用词准确、逻辑清晰等要求，并进行监督和培训。
2．强调医务人员书写病历的重要性，提高其对规范要求的认识和重视度。
五、问题：病历涉及隐私信息泄露。
1．整改措施：加强对病历保密的意识教育和培训，限制病历查阅范围，并加强信息安全管理措施。
2．合理设计电子病历系统的权限控制，确保只有授权人员可以访问患者的个人信息。
六、问题：缺乏病历质量评估机制。
1．整改措施：建立病历质量评估机制，通过内部审核或第三方评估，对病历的完整性、准确性和规范性进行评估。
2．根据评估结果，及时发现问题并制定相应的改进计划，以提高病历质量。
七、问题：病历存档和管理不规范。
1．整改措施：确保病历记录的存档和管理符合相关法律法规和规范要求，包括索引、归档、存储等环节。
2．建立定期的病历存档检查机制，及时发现问题并采取措施进行整改。
八、问题：病历书写不规范或难以理解。
1．整改措施：鼓励医务人员使用清晰的语言和规范术语，避免使用缩写、简写或模糊的表达方式。
2．提供培训以提高医务人员的书写技巧和沟通能力，确保病历记录的易读性和准确性。
九、问题：病历记录缺乏时间戳或签名。
1．整改措施：要求医务人员在记录病历时必须添加时间戳和有效的电子签名，以确保病历的可追溯性和真实性。
病历存在的问题及整改措施
病历存在的问题及整改措施引言概述：病历是医生记录患者病情和诊疗过程的重要文件，对医疗质量和患者安全至关重要。
然而，目前存在一些病历记录方面的问题，如不规范的记录、信息不完整、易被篡改等。
为了提高病历质量和医疗安全，有必要采取一系列的整改措施。
一、病历记录不规范的问题及整改措施1.1 病历记录格式不统一病历记录格式的不统一使得医生之间的交流困难，也增加了病历的阅读难度。
为了解决这个问题，医院可以制定统一的病历记录格式和规范，确保每位医生都按照规定的格式进行记录。
1.2 病历记录内容不清晰有些病历记录内容过于简略，无法准确反映患者的病情和治疗过程。
为了改善这个问题，医生在记录病历时应该详细描述患者的主诉、病史、体格检查、诊断和治疗等内容，确保记录的内容准确、完整。
1.3 病历记录存在错别字和书写不规范病历记录中的错别字和书写不规范会对病历的可读性和准确性产生负面影响。
为了解决这个问题，医生可以通过使用电子病历系统或者字典等工具来避免错别字的出现，并且在书写病历时要注意规范书写，确保字迹清晰。
二、病历信息不完整的问题及整改措施2.1 个人信息不完整病历中的个人信息包括患者的姓名、年龄、性别等，有时会因为医生的疏忽而记录不完整。
为了解决这个问题，医生在填写病历时应该仔细核对患者的个人信息，确保记录的完整性。
2.2 诊断和治疗过程不清晰有时医生在记录诊断和治疗过程时会遗漏关键信息，或者记录不够详细，导致后续医生无法理解患者的病情和治疗过程。
为了改善这个问题，医生应该在记录诊断和治疗过程时要详细描述，包括使用的药物、治疗方法和效果等。
2.3 检查和检验结果不全病历中的检查和检验结果对于医生进行诊断和治疗至关重要，但有时会因为医生的疏忽而记录不全。
为了解决这个问题，医生应该在记录检查和检验结果时要仔细核对，确保记录的完整性，并及时将结果填写到病历中。
三、病历易被篡改的问题及整改措施3.1 纸质病历易被篡改纸质病历容易被篡改，导致病历的真实性受到威胁。
病历存在的问题及整改措施
病历存在的问题及整改措施引言概述：病历是医生在诊治患者过程中记录的重要文档，对于医疗质量和医疗安全具有重要意义。
然而，目前在病历的编写和管理过程中存在一些问题，这些问题可能会影响医疗过程的连贯性和患者的安全性。
因此，有必要对病历存在的问题进行整改，并采取相应的措施来提高病历的质量和准确性。
正文内容：1. 编写问题1.1 医生个人习惯问题- 医生的个人习惯可能导致病历内容的不一致性和缺失，例如，某些医生可能偏好使用缩写和简写，导致其他医生难以理解。
- 医生的时间紧张可能导致病历内容的不完整，例如，某些关键信息可能被遗漏或错误记录。
1.2 缺乏规范和标准- 缺乏统一的病历编写规范和标准，导致不同医生之间病历内容的差异性，影响医疗过程的连贯性和患者的安全性。
- 缺乏明确的病历内容要求，例如，某些病历可能缺乏详细的病史、体格检查、诊断和治疗计划等信息。
1.3 技术工具不足- 缺乏适用于病历编写的专业技术工具，导致医生在病历编写过程中的效率低下和错误率高。
- 缺乏自动化的病历填写功能，导致医生在填写病历时需要手动输入大量重复信息，增加了错误的可能性。
2. 管理问题2.1 病历丢失和损坏- 纸质病历容易丢失和损坏，导致医生在诊治患者时无法查阅历史病历信息，影响医疗决策的准确性。
- 电子病历存在数据丢失和系统故障的风险，需要建立完善的数据备份和恢复机制。
2.2 病历隐私保护不足- 病历中包含患者的个人隐私信息，如姓名、身份证号码等，需要加强对病历隐私的保护，防止泄露和滥用。
- 缺乏对医务人员访问病历权限的有效管理，容易导致未经授权的人员查阅和篡改病历信息。
2.3 病历存档和检索困难- 缺乏有效的病历存档和检索系统，导致医生在需要查阅历史病历时耗费大量时间和精力。
- 病历存档方式不统一，导致病历信息的整合和共享困难，影响医生之间的协作和信息交流。
总结：为了解决病历存在的问题，需要采取以下整改措施：1. 制定统一的病历编写规范和标准，明确病历内容要求，减少医生个人习惯对病历质量的影响。
病历存在的问题及整改措施
病历存在的问题及整改措施标题：病历存在的问题及整改措施引言概述：病历是医疗机构中非常重要的记录工具，对患者的诊疗过程、疾病情况等进行详细记录。
然而，在实际操作中，病历存在一些问题，需要及时整改和改进，以提高医疗服务的质量和安全性。
一、病历存在的问题1.1 病历记录不规范- 包含错误信息：有些病历中存在错误的患者信息、诊断信息等，导致诊疗过程混乱。
- 缺少必要信息：有些病历中缺少关键的诊疗信息，影响医生对患者病情的判断和治疗方案的制定。
- 记录不完整：有些病历记录不完整，缺少重要的诊疗过程和医嘱等信息，影响医疗质量。
1.2 病历保密性不足- 信息泄露：有些病历信息被未经授权的人员查看或者泄露，造成患者隐私泄露。
- 存储不安全：有些病历存储方式不安全，容易被恶意攻击或者病历丢失。
- 缺乏权限控制：有些医疗机构缺乏权限控制机制，导致未经授权人员查看病历信息。
1.3 病历管理不规范- 归档混乱：有些医疗机构病历归档混乱，难以查找和管理。
- 电子化程度低：有些医疗机构病历管理仍然以纸质形式为主，电子化程度低。
- 缺乏规范流程：有些医疗机构缺乏规范的病历管理流程，导致管理混乱。
二、整改措施2.1 规范病历记录- 提供培训：对医务人员进行病历记录规范的培训，提高记录的准确性和完整性。
- 定期审核：建立定期审核机制，对病历进行审核，及时发现问题并进行整改。
- 强化责任：明确医务人员对病历记录的责任，强化责任意识。
2.2 加强病历保密性- 完善权限控制：建立完善的权限控制机制，确保惟独授权人员可以查看和修改病历信息。
- 加密存储：采用加密技术对病历信息进行存储，确保信息安全。
- 强化培训：对医务人员进行病历保密性培训，提高对患者隐私的重视。
2.3 规范病历管理- 建立规范流程：建立规范的病历管理流程，包括病历的录入、归档、查找等环节。
- 推进电子化：加快推进病历电子化进程，提高病历管理效率和安全性。
- 强化监督：加强对病历管理的监督，确保管理流程的规范和执行。
病历存在的问题及整改措施
病历存在的问题及整改措施病历是医疗机构记录患者诊疗过程和结果的重要文书，对于医疗质量和患者安全具有重要意义。
然而，病历存在一些常见问题，如记录不完整、不许确、不规范等，这些问题可能影响医疗质量和患者安全。
为了解决这些问题，需要采取一系列整改措施。
一、病历存在的问题1. 记录不完整：有时医生在记录病历时可能会遗漏一些重要信息，如患者的过敏史、既往病史、家族病史等。
这可能导致医生在诊疗过程中缺乏必要的信息，影响诊断和治疗的准确性。
2. 记录不许确：医生在记录病历时可能存在一些错误，如错写患者的年龄、性别、病情描述等。
这些错误可能导致后续医生在诊疗过程中产生误解，影响医疗决策的准确性。
3. 记录不规范：病历中的记录应该符合一定的规范，包括使用统一的术语和缩写、按照时间顺序记录诊疗过程等。
然而，有时医生可能存在使用非规范术语、缩写不统一等问题，这可能导致其他医生在阅读病历时产生困惑，影响医疗沟通和协作。
4. 病历书写不清晰：有时医生在书写病历时可能存在字迹潦草、书写不清晰的问题，这可能导致其他医生在阅读病历时无法准确理解内容，影响医疗质量和患者安全。
二、整改措施1. 加强病历培训：医疗机构应该加强对医生的病历书写培训，提高医生的病历记录水平。
培训内容可以包括病历记录的规范要求、常见问题及解决方法等。
通过培训，可以提高医生对病历记录的重视程度，减少错误和遗漏。
2. 引入电子病历系统：电子病历系统可以提供规范的病历记录模板和提示，减少医生的书写错误和遗漏。
医疗机构可以考虑引入电子病历系统，并对医生进行培训，以确保正确使用和记录病历。
3. 设置病历审核机制：医疗机构可以设置病历审核机制，对医生的病历进行定期或者随机审核。
通过审核，可以及时发现问题，纠正错误和不规范的记录，提高病历质量。
4. 强化病历质量管理：医疗机构应该建立病历质量管理制度，明确责任和流程。
可以通过定期组织病历质量评估、开展病历质量巡查等方式，监督和改进病历质量。
病历存在的问题及整改措施
病历存在的问题及整改措施病历是医疗机构记录患者诊疗过程和结果的重要文书，对于医疗质量和安全具有重要意义。
然而，病历中存在一些问题，如不规范的记录、信息不完整、错误的诊断和治疗等，这些问题可能对患者的诊疗结果产生不良影响。
为了保障患者的权益和提高医疗质量，需要对病历存在的问题进行整改和改进。
一、病历存在的问题：1. 不规范的记录：有些医务人员在填写病历时存在记录不规范的问题，如书写不清晰、用词不准确、语法错误等。
这些问题可能导致信息的误解或遗漏，影响医疗质量和患者的治疗效果。
2. 信息不完整：有时病历中的信息不完整，如患者的个人信息、病史、过敏史等缺失或不全面。
这可能导致医务人员在诊断和治疗过程中缺乏必要的参考依据，增加了医疗风险。
3. 错误的诊断和治疗：病历中的诊断和治疗方案可能存在错误，如误诊、漏诊、用药错误等。
这些错误可能导致患者的病情恶化或延误治疗，对患者的健康造成损害。
4. 签名和盖章不规范：有些病历存在签名和盖章不规范的问题，如签名不清晰、盖章位置不正确等。
这可能导致病历的真实性和合法性受到质疑，影响医疗纠纷的解决和医疗机构的声誉。
二、整改措施：为了解决病历存在的问题，提高医疗质量和安全，以下是一些可能的整改措施：1. 规范病历记录：医务人员应接受规范的病历记录培训，提高书写和记录的准确性和规范性。
同时，医疗机构可以制定病历记录规范，明确要求医务人员在填写病历时应注意的事项。
2. 完善信息收集机制：医疗机构应建立完善的信息收集机制，确保患者的个人信息、病史、过敏史等相关信息能够全面、准确地记录在病历中。
可以使用电子病历系统或其他信息化工具来提高信息的准确性和完整性。
3. 强化诊断和治疗质量管理：医疗机构应建立科学、规范的诊断和治疗质量管理体系，包括医疗质量评估、病例讨论、医疗纠纷处理等。
医务人员应接受持续的专业培训，提高诊断和治疗水平，减少误诊、漏诊等错误。
4. 加强病历审核和质量控制：医疗机构可以设立专门的病历审核部门或委员会，对病历进行定期或随机的审核和质量控制。
病历存在的问题及整改措施
病历存在的问题及整改措施病历是医疗机构记录患者诊疗过程和医疗结果的重要文书，对于医疗质量的评估和医疗事故的调查具有重要意义。
然而，在实际工作中，病历存在一些问题，如不规范的书写、信息不完整、错误的记录等，这些问题可能对医疗质量和患者安全造成潜在风险。
问题一：不规范的书写病历中存在书写不规范的问题，如字迹潦草、书写不清晰、用词不许确等。
这些问题可能导致医务人员之间的沟通难点，甚至影响到患者的诊疗过程和医疗结果。
解决措施：1. 加强医务人员的书写培训，提高书写规范性和准确性。
2. 推广使用电子病历系统，减少手写病历的使用，提高记录的准确性和可读性。
问题二：信息不完整病历中存在信息不完整的问题，如患者个人信息缺失、病史不全、检查结果未记录等。
这些问题可能导致医生无法全面了解患者的病情，从而影响到正确的诊断和治疗。
解决措施：1. 加强医务人员的培训，提高信息采集和记录的意识。
2. 引入信息化系统，自动化采集患者信息，减少人为疏漏。
问题三：错误的记录病历中存在错误的记录问题，如诊断错误、治疗方案错误、用药记录错误等。
这些问题可能导致医疗过程中的误诊、误治，给患者带来不良后果。
解决措施：1. 加强医务人员的专业培训，提高诊断和治疗的准确性。
2. 引入多学科会诊制度，减少诊断错误的发生。
3. 加强药物管理，确保用药记录的准确性和完整性。
问题四：病历管理不规范病历管理不规范是病历存在的另一个问题，如病历归档不及时、病历保密性不足等。
这些问题可能导致病历遗失、泄露患者隐私等不良后果。
解决措施：1. 建立健全的病历管理制度，明确责任和流程。
2. 加强病历保密意识的培训，确保患者隐私的安全性。
3. 引入电子病历系统，加强病历的存储和管理。
综上所述，病历存在的问题主要包括不规范的书写、信息不完整、错误的记录和病历管理不规范等方面。
为了解决这些问题，我们可以采取相应的整改措施，如加强医务人员的培训，推广使用电子病历系统，引入信息化系统自动化采集患者信息，加强药物管理，建立健全的病历管理制度等。
病历存在的问题及整改措施
病历存在的问题及整改措施病历是医疗机构记录患者诊疗过程和结果的重要文书，对于医疗质量和患者安全具有重要意义。
然而，在实际操作中，病历存在一些常见问题，如记录不规范、信息不完整、病历造假等，这些问题可能影响到医疗质量和患者的权益。
因此，我们需要采取相应的整改措施来解决这些问题。
一、病历存在的问题：1. 记录不规范：有些医生在填写病历时存在书写不清、用词不许确、语句混乱等问题，导致病历内容难以理解和解读。
2. 信息不完整：有些病历中缺少重要的医疗信息，如既往病史、家族病史、过敏史等，这些信息对于医生进行诊断和治疗决策非常重要。
3. 病历造假：少数医生为了追求个人利益或者避免责任，可能会在病历中故意夸大或者隐瞒病情，甚至伪造医疗记录，这种行为严重伤害了医疗信任和患者权益。
二、整改措施：1. 规范病历书写：医疗机构应制定明确的病历书写规范，包括字迹清晰、用词准确、语句通顺等要求，医生应严格按照规范填写病历。
2. 完善病历信息：医疗机构应建立完善的信息采集和管理系统，确保病历中包含完整的医疗信息，如既往病史、家族病史、过敏史等，同时鼓励医生与患者进行充分沟通，获取更详细的病史信息。
3. 强化病历质量管理：医疗机构应建立病历质量评估机制，定期对病历进行质量检查和评估，发现问题及时整改，对于存在严重问题的医生进行教育和培训。
4. 加强病历审核和监督：医疗机构应设立专门的病历审核部门，对病历进行审核和监督，确保病历的真实性和准确性，对于发现的问题要及时纠正和处理。
5. 加强法律监管和惩罚：对于故意伪造病历、隐瞒病情等违法行为，医疗机构应积极配合相关部门进行调查和处理，依法追究责任，维护医疗秩序和患者权益。
综上所述，病历存在的问题对于医疗质量和患者安全具有重要影响，医疗机构和医生应共同努力，制定规范的病历书写标准，完善病历信息，加强病历质量管理和监督，加强法律监管和惩罚，以提高病历质量，保障患者的权益和安全。
病历书写常见问题及改进措施总
XXX医院病历书写常见缺陷及原因分析结合2014年医师节病历评比及质管科平时病历检查，现将病历书写中存在的问题总结如下，请有关人员在以后的病历书写工作中加以改进。
一、病历书写基本要求方面：1、个别医师签字难辨，医学术语使用不当。
2、病历中必须有上级医师签字的地方未签字；要求患者或家属需签名的地方漏签；各种知情同意书中的谈话医师签字和患者签字漏签，手术记录的主刀医师漏签字或者他人代签。
3、查运行病历时发现个别科室病历书写不及时。
（如：新入院病人上级医师首次查房记录未在患者入院48小时内完成等）4、语句表述顺序颠倒，比如说：描述胃脘部症状，中间突然又插入了呼吸症状，紧接着又回到了胃脘部。
5、病历顺序整理不合乎规定。
二、首页：1、项目有空白不填现象，如身份证、联系电话等。
2、联系人关系填写错误，地址不能详细到门牌号或者村。
3、门诊诊断与住院证不符，确诊日期与病程不符，出院诊断填写不全。
4、病历首页与住院记录填写的住院地址、出生地、出生时间不一致。
5、手术名称、手术方式不填写。
6、疾病编码填写错误。
如：用汉语拼音填写。
三、首程：1、个别科室首次病程记录体格检查太过简单，仅书写四项生命体征，心肺腹未见异常就结束了。
2、专科检查与体格检查有时相互矛盾，首次记录与大病历记录相矛盾。
3、诊断依据不够充分，个别的诊断依据甚至不能导致第一诊断，个别病例仅凭症状就做出诊断，而没有深入追究诊断的硬指标。
4、鉴别诊断不与相类似的疾病做鉴别。
个别鉴别诊断内容不确切，依据不充分，有的无鉴别诊断或写“诊断明确，无需鉴别”。
5、诊疗计划不全面，达不到诊疗规范要求，主要的诊疗措施未陈述。
四、入院记录：1、主诉不规范：冗长不精练；与最主要诊断衔接不够紧密；发病的时限使用“多年、数天”等这样的模糊字眼。
2、有些病历书写病史过于简单，逻辑性不强，起病及诊治时间顺序不连贯，不能详细描述发病后诊疗经过及结果，有的不描述与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。
病历书写整改措施
病历书写整改措施一、前言病历是医疗质量和医疗安全的重要保障，是医疗机构管理的重要组成部分。
近年来，随着医疗纠纷的增多，病历书写的规范性和完整性越来越受到重视。
然而，我国病历书写还存在一些问题，如病历书写不规范、不完整、不真实等，这些问题严重影响了医疗质量和医疗安全，也影响了医疗机构的形象和信誉。
为了提高病历书写质量，保障医疗质量和医疗安全，医疗机构必须采取有效措施，加强病历书写管理。
二、病历书写存在的问题1.病历书写不规范：病历书写不规范是当前病历书写的主要问题之一。
表现在字体潦草、字迹不清，使用简化字、异体字，语法错误、标点符号错误等方面。
不规范的病历书写给医疗质量和医疗安全带来了严重隐患。
2.病历书写不完整：病历书写不完整也是当前病历书写的主要问题之一。
表现在病情描述不详细、检查结果不完整、治疗措施不明确等方面。
不完整的病历书写影响了医疗质量和医疗安全。
3.病历书写不真实：病历书写不真实是指病历书写中存在虚假记录、伪造病历等行为。
这种行为不仅违反了医疗职业道德，也严重影响了医疗质量和医疗安全。
三、整改措施1.加强病历书写规范化培训：医疗机构应加强病历书写规范化培训，提高医务人员病历书写规范意识，掌握病历书写的基本规范和方法。
2.完善病历书写管理制度：医疗机构应完善病历书写管理制度，明确病历书写的规范和要求，加强对病历书写的监督和检查。
3.严格执行病历书写规范：医务人员应严格执行病历书写规范，做到字体工整、语言规范、内容完整、真实可靠。
4.加强病历质量控制：医疗机构应加强病历质量控制，建立病历质量控制体系，对病历进行定期检查和评估，对存在的问题进行及时整改。
5.建立病历书写激励机制：医疗机构可建立病历书写激励机制，鼓励医务人员积极提高病历书写质量，对病历书写优秀的个人进行表彰和奖励。
6.加强医疗纠纷防范和处理：医疗机构应加强医疗纠纷防范和处理，对病历书写中存在的问题进行及时纠正和整改，避免因病历书写不规范、不完整、不真实而导致的医疗纠纷。
病历存在的问题及整改措施
病历存在的问题及整改措施病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录，也是医疗机构医疗质量和管理水平的体现。
然而，在实际工作中，病历存在着诸多问题，这些问题不仅影响了医疗质量和医疗安全，也给医疗机构带来了潜在的法律风险。
因此，加强病历质量管理，及时发现并整改病历中存在的问题，具有重要的现实意义。
一、病历存在的问题（一）书写不规范1、字迹潦草，难以辨认。
部分医务人员书写病历时字迹龙飞凤舞，导致其他医务人员和患者无法准确阅读，影响了医疗信息的传递和病历的保存。
2、格式不统一。
病历中的各种记录表格、页面布局、字体大小等缺乏统一的标准，使得病历看起来杂乱无章，不规范。
3、标点符号使用不当。
一些病历中存在标点符号乱用、缺失或错用的情况，影响了语句的通顺和意思的表达。
（二）内容不完整1、主诉不准确。
主诉是患者就诊时最主要的症状或体征及其持续时间，但有些病历中的主诉过于简单或含糊不清，不能准确反映患者的病情。
2、现病史记录不详细。
现病史是病历的核心部分，应详细记录患者疾病的发生、发展、演变过程，但部分病历现病史记录过于简略，遗漏了重要的症状、体征、检查结果和治疗经过等信息。
3、既往史、个人史、家族史等记录缺失或不完整。
这些信息对于疾病的诊断和治疗具有重要的参考价值，但有些病历中未进行详细记录。
4、体格检查不全面。
体格检查是医生对患者进行身体检查的记录，但有些病历中体格检查项目不齐全，遗漏了重要的体征，或者检查结果描述不准确。
5、辅助检查结果未记录或记录不及时。
辅助检查结果是诊断疾病的重要依据，但有些病历中未及时记录相关检查结果，或者记录不完整，影响了诊断和治疗的准确性。
（三）诊断不准确1、诊断依据不充分。
部分病历中诊断缺乏足够的临床依据，仅凭主观判断或经验做出诊断，导致诊断的准确性和可靠性受到质疑。
2、诊断名称不规范。
诊断名称应使用国际通用的疾病分类标准和术语，但有些病历中使用了不规范的诊断名称，或者自行创造诊断名称，给医疗统计和疾病管理带来了困难。
医院病历书写存在的问题及改进措施
病历书写存在的问题及改进措施ⅩⅩ年，我院对病历书写质量进行了全方位的质量控制和点评，同时，借助于电子病历的实施，病历书写质量有了较大的提高，尤其是以前最难以解决的突出问题—迟交病历、拖欠病历的现象得到了扭转，各科室的病历均基本能在规定的时间内完成归档，病历销号的现象基本未再出现。
全院的甲级病历率控制在90%以上，基本杜绝了丙级病历。
但是，作为病案管理职能部门，在掠过一丝欣喜之余，也不可忽略了仍然存在着很多有待持续改进的问题，现将其整理归纳如下：一、存在的问题：1、首页填写不完整，有缺项，（如医疗付款方式、医疗卡号、出院情况未在治愈或好转栏目中打勾），身份证号码写“不详”或根本未填，地址填写不全甚至填写为“五保户”，院感病例未填，药物过敏未填或填错。
2、入、出院记录，首次病程记录未严格按照《中医病历书写规范》的格式书写，且仍有个别医生不按时将入院记录、首次病志完成记录、打印、签名。
3、电子病历的模块调出后未仔细修改，造成出现内容与实际不符、甚至有张冠李戴的现象。
4、入院医患谈话记录空白或未及时谈话签字5、入院记录现病史中现在症太简单，甚至未体现主诉情况，女性无月经史或月经史太简单，无格式；婚肓史写适龄结婚，（必须写具体年龄）；体格检查未按标准顺序书写、有漏项（不能漏项，不能写生理反射存在，病理反射未引出，必须写具体，专科的必须写专科情况）。
6、首次病程记录病例特点的病史中无既往史，无药物食物过敏史，体格检查中无内科情况或无专科情况，病例分型未严格把握指征。
7、病程记录主治医师、副主任医师查房，中医辨证分析与治法治则无讲解记录，体查无生命体征，无内科体查或体查不详，中药方剂无剂数，三大常规、生化结果、心电图结果无记录，或异常结果无分析。
医嘱中所用药物未在病志记录，部分科室的医师的长期医嘱中中医治则、方药空缺，无实际内容。
8、化验单粘贴不规范：未用专用的粘贴单，粘贴单未签名，异常结果未用红线标注，结果未记录或未分析。
病历存在的问题及整改措施
病历存在的问题及整改措施病历作为医疗机构记录患者病情和治疗过程的重要文书，对于医疗质量和医疗安全具有至关重要的作用。
然而，在实际操作中，病历存在一些常见问题，如不完整、不规范、不准确等，这些问题可能会对医疗质量产生负面影响。
为了提高病历的质量和规范化程度，需要采取一系列的整改措施。
一、病历存在的问题：1. 不完整的病历记录：有些病历中缺少必要的信息，如患者的基本信息、病史、体格检查、诊断和治疗方案等。
这样的病历无法提供完整的病情和治疗过程，给后续医疗工作带来困扰。
2. 病历书写不规范：有些医护人员在书写病历时存在字迹潦草、书写不工整的问题，造成病历难以辨认和理解。
此外，还有一些医护人员在书写病历时使用缩写、简写或专业术语，导致其他医护人员难以理解。
3. 病历内容不准确：有些病历中的诊断和治疗方案可能存在错误或不准确的情况，这可能会导致患者得不到正确的治疗，甚至造成医疗事故。
4. 病历缺乏时间顺序：有些病历中记录的诊断和治疗过程缺乏时间顺序，无法准确反映患者的病情变化和治疗效果。
二、整改措施：1. 完善病历记录流程：医疗机构应建立完善的病历记录流程，确保每位医护人员都能按照规定的流程记录病历，包括患者的基本信息、病史、体格检查、诊断和治疗方案等。
同时，医疗机构还应提供培训和指导，帮助医护人员掌握正确的病历记录技巧。
2. 规范病历书写要求：医疗机构应制定规范的病历书写要求，包括字迹工整、书写规范、不使用缩写等。
同时，医护人员应加强自身的书写能力培养，保证病历的可读性和准确性。
3. 强化病历审核机制：医疗机构应建立病历审核机制，确保病历的准确性和完整性。
审核人员应仔细检查病历中的各项内容，包括患者的基本信息、病史、体格检查、诊断和治疗方案等，及时发现和纠正错误和缺漏。
4. 加强病历质量监控：医疗机构应建立病历质量监控机制，定期对病历进行质量评估和检查。
评估人员应根据一定的评分标准对病历进行评估，发现问题后及时采取整改措施，并对整改效果进行跟踪和监督。
病历存在的问题及整改措施
病历存在的问题及整改措施病历是医疗机构记录患者诊疗过程和结果的重要文书，对于医生的诊断和治疗决策、医院管理以及医疗纠纷处理都具有重要意义。
然而，病历存在一些常见问题，如不完整、不许确、不规范等，这些问题可能会导致医疗质量的下降和医疗风险的增加。
因此，我们需要及时发现和解决这些问题，并采取相应的整改措施，以确保病历的质量和安全性。
一、病历存在的问题1. 不完整的病历信息：有些病历中缺少关键信息，如患者的病史、过敏史、用药史等，这会影响医生对患者的全面了解和正确诊断。
2. 病历记录不许确：病历中的一些信息可能存在错误或者不许确的情况，如患者的年龄、性别、身高、体重等，这可能导致医生在诊断和治疗过程中浮现误判。
3. 病历书写不规范：病历中的书写不规范、难以辨认，或者存在错别字、语法错误等问题，这会给后续医生的诊断和治疗带来困扰。
4. 病历信息不一致：有时候，不同医生或者科室之间记录的病历信息可能存在不一致的情况，这会造成患者在不同医生之间转诊时的困扰和误解。
5. 病历缺乏时间戳和签名：病历中缺乏医生的时间戳和签名，这会影响病历的可追溯性和医生的责任追究。
二、整改措施1. 完善病历信息录入流程：医疗机构应建立完善的病历信息录入流程，确保病历中包含患者的基本信息、病史、过敏史、用药史等重要信息，并进行必要的核实和确认。
2. 加强医生培训和规范化管理：医疗机构应加强对医生的培训，提高其病历书写和记录的准确性和规范性，同时建立相关的管理制度和监督机制，确保医生按照规定的标准进行病历记录。
3. 引入电子病历系统：医疗机构可以考虑引入电子病历系统，实现病历的电子化记录和管理，避免了病历书写的不规范和难以辨认的问题，同时提供了病历信息的快速检索和共享功能。
4. 强化医疗质量管理：医疗机构应建立健全的医疗质量管理体系，加强对病历质量的监测和评估，及时发现和纠正问题，并对存在问题的医生进行培训和指导。
5. 强调病历的时间戳和签名：医生在书写病历时应及时添加时间戳和签名，确保病历的可追溯性和医生的责任追究，同时提高病历的可信度和权威性。
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XXX医院
病历书写常见缺陷及原因分析
结合2014年医师节病历评比及质管科平时病历检查，现将病历书写中存在的问题总结如下，请有关人员在以后的病历书写工作中加以改进。
一、病历书写基本要求方面：
1、个别医师签字难辨，医学术语使用不当。
2、病历中必须有上级医师签字的地方未签字；要求患者或家属需签名的地方漏签；各种知情同意书中的谈话医师签字和患者签字漏签，手术记录的主刀医师漏签字或者他人代签。
3、查运行病历时发现个别科室病历书写不及时。
（如：新入院病人上级医师首次查房记录未在患者入院48小时内完成等）
4、语句表述顺序颠倒，比如说：描述胃脘部症状，中间突然又插入了呼吸症状，紧接着又回到了胃脘部。
5、病历顺序整理不合乎规定。
二、首页：
1、项目有空白不填现象，如身份证、联系电话等。
2、联系人关系填写错误，地址不能详细到门牌号或者村。
3、门诊诊断与住院证不符，确诊日期与病程不符，出院诊断填写不全。
4、病历首页与住院记录填写的住院地址、出生地、出生时间不一致。
5、手术名称、手术方式不填写。
6、疾病编码填写错误。
如：用汉语拼音填写。
三、首程：
1、个别科室首次病程记录体格检查太过简单，仅书写四项生命体征，心肺腹未见异常就结束了。
2、专科检查与体格检查有时相互矛盾，首次记录与大病历记录相矛盾。
3、诊断依据不够充分，个别的诊断依据甚至不能导致第一诊断，个别病
例仅凭症状就做出诊断，而没有深入追究诊断的硬指标。
4、鉴别诊断不与相类似的疾病做鉴别。
个别鉴别诊断内容不确切，依据
不充分，有的无鉴别诊断或写“诊断明确，无需鉴别”。
5、诊疗计划不全面，达不到诊疗规范要求，主要的诊疗措施未陈述。
四、入院记录：
1、主诉不规范：冗长不精练；与最主要诊断衔接不够紧密；发病的时限使用“多年、数天”等这样的模糊字眼。
2、有些病历书写病史过于简单，逻辑性不强，起病及诊治时间顺序不连贯，不能详细描述发病后诊疗经过及结果，有的不描述与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。
3、既往史、个人史、婚育史、家族史书写不全，或者前后矛盾。
4、体格检查只注意阳性体征的描述，重要的阴性体征忽略不描述较多见，个别病例检查不全面、不仔细，漏查项目仍存在，该查的病理征不查，专科检查书写内容太简单，个别科室的专科检查与主要诊断联系不紧密或者无联系。
5、辅助检查不全，院外的辅助检查不标明时间和单位，该查的不查。
6、诊断方面主次不分，顺序颠倒，有的诊断不全、不规范。
7、粘贴复制较多，与病人实际情况不相符或者相矛盾。
8、上级医师对诊断不复核签名。
五、病程记录：
1、查房记录不能体现上级医师的查房意图。
患者整个住院期间的病程记录，包括科主任查房记录、副主任医师查房记录、主治医师查房记录几乎雷同，记录进行简单的复制与粘贴，只改动了姓名，查房内容一样。
2、病程记录不能及时全面的记录病情变化，如体温达39度，病程无记录，各种重要检查项目及病理报告结果未记录，也无分析记录，或者只做记录不进行分析，没有处理意见。
3、医嘱的修改或新下医嘱未记录，或只记录未阐述理由。
各种检查或治
疗手段未阐述执行的理由，有的已执行但未记录过程或处理结果。
4、个别会诊病程中不记录会诊意见，无结论或处理执行情况，个别会诊单中会诊医师字迹书写潦草，无法辨认。
5、三级查房记录流于形式，上级医师不重视查房记录质量，不看记录内容，只管不负责任的签名，无用药要点讲解记录。
6、术前讨论及各种讨论内容不全面，过于简单，个别病例讨论主持人不签名，个别病例无术前讨论。
7、个别手术病例的手术时间、术后首次病程时间，个别抢救记录的抢救时间、用药时间、宣布死亡时间顺序出现逻辑错误。
8、应该讨论的疑难危重病例不讨论，存在着应付检查的现象。
9、各种协议书和申请单书写过于简单，医师告知义务和患者注意义务记录不全，患者不签字或者仅有患者签字而没有医师的签字。
10、个别病例有滥用抗生素现象。
11、出院小结中不描述拆线和刀口愈合情况。
六、各种检验检查单：
1、常规检查项目不全，必要的检查不做，如三大常规。
2、不按时间顺序黏贴，个别科室胶水使用太多，检查项目都被覆盖，无法翻阅。
3、有的有医嘱无相应的检查报告单。
七、出院记录：
1、诊疗经过内容简单，如：“完善入院检查，明确诊断，予活血化瘀治疗”等。
2、出院诊断有漏填现象。
只填写第一诊断，其他诊断缺失。
3、出院医嘱内容太简单，未写明出院带药药名、用量、用法、疗程、总量及用药过程中需注意事项。
4、对需要复诊的病人不写随诊期限等。
对一些特殊病种没有明确复诊的精确时间。
只是一句出院随诊。
原因分析：
1、临床工作繁重，内科等一些危重症患者较多的科室，因为接待的患者年龄结果偏大，一个患者身上复合多种疾病，需要记录的内容较多，加上临床工作较忙，容易造成漏签名的现象。
2、科室主任外出开会、学习情况较多，不能按时查房，督查缺失，工作不能正常衔接，这也是漏签名的一个主要原因。
3、电子病历使用还不熟练，个别医师电脑知识欠缺，使用电子病历不熟练，通过复制粘贴过去的病历模版来完成病历的书写，应付检查，容易造成因修改不及时而导致出现的时间上的错误，症状与体格检查不相符、标点符号不点或者多点等现象。
4、病历出现质量缺陷较高的科室普遍存在着科室领导和上级带教对病案书写、医疗、护理、医技检查等内容重视程度不够，其任务仅仅是签名完成病历的完整性，保证及时上交。
5、电子病历不能及时进行打印，上级医师在查房过程中有时根本看不到各种记录和医嘱，对一些错误和缺陷不能及时发现和修改。
6、病案管理质量体系不够健全，虽然建立了以科主任、护士长、质检员为主的质控小组，但工作却流于形式，只是进行简单的签名，不认真检查和修改。
7、质检科人员检查出的问题，虽然及时通知当事医师进行了修改，但却不能引起整个科室的警觉和反省，同样的问题天天被查出，天天被改正，天天又重犯，不利于整体医疗质量的提高。
8、医务人员对病历规范性书写缺乏必要的认识，书写病历态度不端正，责任心和事业心不强，没有把病案记录当做是提高医疗质量、提升业务素质、杜绝医疗差错、防止医疗事故发生的一项重要的事项来做，反而把病历书写当做一项无聊的任务来完成，简单的复制与粘贴，不认真审查和修改，病历签字随意潦草，处于最低端工作的认识中：应付检查。
9、业务人员的专业素质有待进一步提高。
医务人员对医学基础知识掌握的程度与病案质量的好坏有直接的关系。
因此三基、三严训练应该贯穿于医生一
生行医的整个过程中，而不是仅仅针对住院医师。
10、医务人员对病案规范化书写的标准掌握不够全面，对一些特定医疗文书不会书写，或者书写格式不正确，重点内容不突出。
11、有的医师以自己进修医院的标准为根本标准，不遵照我院制定的标准来完成，屡次指出但绝不改正。
针对以上检查中发现的问题，各临床科室要引起高度重视，科主任要严
格要求，质控医师和质控护士要严格把关，各级医务人员要加强责任心，积极学习业务，提高技术素质，严格执行国家有关诊疗规范和技术操作规程。
医院今后将加大检查力度，对不规范情况对相应科室每月进行绩效扣分，加大对反复出现错误的处罚力度，对责任人进行相应的处罚。
希望各临床科室认真整改，使我院医疗水平进一步提高。
医务科
2014年10月9日。