病历书写常见问题

电子病历普遍存在的问题
1.检体模板化 2.将入院记录病史、专科查体、辅助检查复制下 来，加上诊断、鉴别诊断和诊疗计划就是首次 病程记录。诊断依据是主诉+专科查体+辅助检 查的复制。 3.上级医生第一次查房记录是首程的复制。 4.病程记录体征反复复制，从入院到出院无变化。 5.化验检查从计算机下载，血常规24项、尿常规 20项、肝肾功能及离子15项，不管正常与否， 均下载在病历中。 6.单病种疾病亦模板化。
既往史、个人史、 婚育史、家族史
出生地：写至市或县 职业与工作环境 计划生育状况 父母已故

体格检查
眼睑、结膜、颈血管、肺触诊 心浊音界、周围血管征、膀胱 不要遗漏阳性体征，特别是与诊 断相关的阳性体征 不要漏记具有鉴别意义的阴性体 征 专科查体要全面

辅助检查
1.门诊做的检查都应记录 2.写明检查日期 3.外院检查应写明该医疗机构的 名称及检查号
首次病程记录
辅助检查： 增强肺CT（我院，*年*月*日）： 右肺中叶外侧段近胸膜处有一 2.0cm×1.7cm肿块，肿块呈分叶状， 周边有放射状毛刺，邻近胸膜凹陷， 肿块内可见小圆形空泡征。增强扫 描，肿块明显强化。肺门及纵膈淋 巴结无肿大。结论：右肺占位性病 变，不排除恶性病变。
首次病程记录
本患病例特点： 本患为老年男性，有长期吸烟史。咳 嗽2周，伴少量白色黏痰，咯血痰1天，量 不多，不伴发热、黄痰、乏力、盗汗、纳 差、胸痛、气短等症状。既往无肺炎、结 核、支气管扩张症等病史。生命体征正常， 无阳性体征。 增强肺CT示右肺中叶外侧段近胸膜处 有一2.0cm×1.7cm肿块，肿块呈分叶状， 周边有放射状毛刺，邻近胸膜凹陷，肿块 内可见小圆形空泡征。增强扫描，肿块明 显强化。肺门及纵膈淋巴结无肿大。

上级医生查房记录
首次查房记录内容 对病史和体征的必要更正和补 充 对诊断、诊断依据的全面系统 的陈述和必要的鉴别诊断 提出的诊疗计划
上级医生查房记录
诊断明确后 汇报病情变化，新的辅助检查结 果，所采取的诊疗措施及效果， 目前存在的问题。 上级医生对病情的分析和诊疗意 见等。
术前讨论
甲类手术 探查性手术 年老体弱 合并其他重要疾病 有其他特殊情况 手术方案 可能出现的意外及防范措施

术者查看病人记录
术前要有手术者查看病人记录
术后3天内有手术者或主治医
师查房记录
出院小结
入院诊断即确定诊断 出院诊断即最后诊断 入院时情况包括主诉、简要病史、 主要体格检查、辅助检查 住院诊治情况包括主要的辅助检 查、主要治疗措施及疗效（通过 症状、体征，辅助检查的变化反 映疗效） 出院医嘱应交代清楚
首次病程记录
（4）对于有我院病理诊断或经我院确定诊断复治的 病人可注明“本患诊断明确，不需鉴别诊断。” （5）对于诊断不清待查病例，如下表述不恰当 初步诊断：右肺上叶占位性病变待查 诊断依据…… 鉴别诊断：①肺癌 鉴别诊断依据…… ②肺结核（结核球） 鉴别诊断依据……
首次病程记录
（6）如果对诊断倾向性较大，可如 下表述： 初步诊断：右肺上叶占位性病变 待查，肺癌？ 诊断依据…… 鉴别诊断：肺结核（结核球） 鉴别诊断依据……

首次病程记录
1.病例特点 重点记录阳性发现和具有鉴别 意义的阴性症状、体征和辅助检查结果。 所谓阳性发现是指支持诊断的流行病学 资料（易患因素）、阳性症状和阳性体 征及阳性辅助检查结果。
首次病程记录
举例：***，男，60岁。 主诉：咳嗽2周，咯血1天。 现病史：患者2周前始无诱因咳嗽，偶有少量白色黏痰。无 黄痰，不发热，无乏力、盗汗、纳差、胸痛、气短等症 状，未在意。昨天晨起咯血痰数口。在当地县医院拍胸 片示“右肺中野结节状阴影”，遂来我院求治。病来饮 食睡眠如常，二便正常，体重无明显变化。 既往史：健康，无结核、肺炎、支气管扩张症等病史。（余 略） 个人史：吸烟35年，每日1包。（余略） 家族史：（略） 体格检查：（略，无阳性体征）
初步诊断
1.规范化疾病名称 2.病因、病理、功能、并发症诊 断 3.对待查病例应列出可能性较大 的诊断 4.次要诊断不应遗漏
确定诊断
即入院诊断 是指上级医师第一次查房时确定 的诊断表述 确诊日期是指上级医师第一次查 房的日期 确诊医师是指查房的上级医师 确定诊断的表述、日期、医师与 上级医生首次查房记录相符
首次病程记录
3.诊疗计划 （1）辅助检查： 围绕诊断检查 入院常规检查（含术前检 查） 提出具体的检查项目 （2）治疗：原则及具体的治疗措施安排
日常病程记录
记录内容： 1.病情变化 （1）自觉症状、心理活动、睡眠、饮食情况的变化 （2）原有症状、体征的变化及新症状的出现，并发 症的发生并分析其临床意义 2.重要的辅助检查结果及临床意义与处理意见 3.所采取的诊疗措施及效果 4.医嘱更改及理由 5.会诊意见执行情况 6.向患者及其亲属告知的重要事项

理化检查
叠瓦状粘贴 正常用蓝笔标记，异常用红笔标 记 与主要诊断无关的理化检查异常 不应置之不理

辅助检查应是必要的
治疗应恰当
其他
1.除无正式中文译名的症状、体征、疾 病名称等可以使用外文外，一律使用 中文。 2.数字一律用阿拉伯数字 3.改错用双横线，并盖章。 4.上级医生谁查房谁签字。 5.手术记录应由手术者完成，如由第一 助手书写时，应有手术者签名。 6.医保患者认同书，乙类丙类药填全。
病历书写常见问题
首页
出院病室号
诊断：对医保患者非主要
疾病系统治疗，应有相应 诊断。非医保患者也应有 相应诊断。 药物过敏
主诉
1.要抓住重点，能导出诊断 （1）指向某一个疾病 （2）指向某几个疾病 （3）指向某一个系统 2.要反映出疾病的主要进程
主诉
3.对病情没有连续性的患者，可灵活掌握
问题成因
1.客观原因（1）临床实践教学环节薄弱 （2）三级查房制度执行有问 题 2.主观原因（1）能力 （2）态度
住院医生每月向人力资源部苗参（637710） 报两份病历 1.按如下顺序注明：届别、住院医生姓名、 轮转科室、病案号（6位数字）、病人姓 名、诊断、是否医保患者。 2.一定是大病志是该住院医生写的，病程记 录基本上也是该住院医生写的。
日常病程记录
7.对现病史和其他方面的补充资料 8.对入院诊断不清者进行诊断、诊断依 据和修订诊断的探讨 9.诊疗操作的经过情况 10.术后引流、切口愈合情况及拆线 11.记录法定传染病的疫情报告情况
日常病程记录
新入院、手术后病人应连续记录3 天。 手术前一天应有病情记录。 病危患者随时记录，每天至少记1 次。 病重患者至少2天记录1次。 病情稳定者至少3天记录1次。
首次病程记录
举例 初步诊断：肺癌 诊断依据： 1.老年男性，长期吸烟史； 2.咳嗽，咯血痰； 3.增强肺CT示右肺中叶外侧段近胸膜处有一 2.0cm×1.7cm肿块，肿块呈分叶状，周边有 放射状毛刺，邻近胸膜凹陷，肿块内可见小 圆形空泡征。增强扫描，肿块明显强化。
首次病程记录
鉴别诊断：肺结核球 鉴别依据： 患者有咳嗽、咯血痰，胸片示右肺中野 结节影需与肺结核球鉴别。本患既往无结核 病史；无低热、盗汗、乏力、纳差等结核中 毒症状；病变在右肺中叶外侧段，不是结核 的好发部位；肿块周围有毛刺、胸膜凹陷征、 空泡征、明显强化均符合肺癌的影像学特征， 少见于肺结核球；肿块周围无卫星灶，故可 除外肺结核球。
首次病程记录
（7）如果对诊断没有倾向性，可如下表 述： 初步诊断：右肺上叶占位性病变待查 ①肺癌 支持点 不支持点 ②肺结核（结核球） 支持点 不支持点
首次病程记录
诊断依据越充分，诊断的可能性越强 ①流行病学资料：性别、年龄、嗜好、职业环 境、既往史、家族史等。 ②病史：起病情况及病因、诱因，主要症状特 点及病情演变，伴随症状 ③阳性体征 ④阳性辅助检查结果 诊断依据不要记录阴性症状、阴性体征、阴 性辅助检查结果或不相干的症状、体征、辅 助检查结果。
首次病程记录
2.诊断 诊断依据及必要的鉴别诊断 （1）诊断依据是指支持诊断的流行病学资 料（易患因素）、支持诊断的阳性症状、 阳性体征和阳性辅助检查结果。 （2）鉴别诊断 不能罗列书本内容，应结合 本病例实际情况记录具有鉴别意义的阴性 症状、阴性体征和阴性辅助检查结果。 （3）鉴别诊断所用的阴性症状、体征和辅 助检查结果在前述病例特点中能找到。
“20年前发现心脏杂音，心悸、气短1个月”
Hale Waihona Puke Baidu
4.主诉不用诊断用语，但对当前无症状，诊 断资料和入院目的又十分明确的患者， 可如下记录：
“膀胱肿瘤术后2年，经检查复发1天” “2周前超声检查发现胆囊结石”
现病史
1.起病情况及病因与诱因 2.主要症状特点（部位、性质、程度、持续时间、缓解和加剧因 素） 3.病情的发展及演变 4.伴随症状 （1）支持诊断的阳性症状 （2）该出现而未出现的重要阴性症状 5.具有鉴别意义的阳性或阴性症状 6.诊治经过 患者提供的诊断，药名、手术名称用引号 7.病程中的一般情况 再住院患者现病史要有以往病情摘要及本次入院的现病史