第七章 以问题为导向的健康照顾

大、内容多、服务方式多样，因此， 要求工作必须有所侧重。强调以问题 为导向，为全科医生指明应该遵循的 工作思路和流程，使其在满足多元化 健康需要的服务过程中，不因任务繁 杂而失去工作重心和方向。
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• 注意：全科医生在实施以问题为导向的健
康照顾过程中，还应了解和区分不同的健 康问题，分清表象问题和本质问题、普通 问题和重点问题、一般问题和关键问题。 学会筛选本质问题、关键问题、重点问题， 确定并实施优先干预策略。避免由于“眉 毛胡子一把抓”而陷入问题堆中，诊疗不 当而又精疲力尽。
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3. 全科医生在基层卫生保健服务中，大部分健康问
题尚处于早期未分化阶段，很多病人是以症状而 不是以疾病来就诊，有些症状是一过性的，无法 做出病理和病因学诊断，还有些属于健康问题， 不属于疾病的范畴，但是还有很多症状可能是慢 性病和严重疾病的早期症状，所以，全科医生作 为基层医生最重要的作用就是对产生的症状的最 可能病因做出诊断，同时排除严重的疾病。因此， 全科医生必须掌握各种疾病的诱因、流行病学、 自然过程和临床表现方面的知识，以确保问题的 及时发现和准确诊断。
最近明显加重，从而来社区中心就诊。病人主诉半年来经常 有不明原因的头痛，为钝痛，位于双侧颞部、头痛持续时间 不等，时轻时重，总是昏昏沉沉的感觉，吃头痛药和休息后 能够缓解。此外，最近经常感到睡眠不好、多梦、经常有疲 倦感，而且心情也不好，经常发脾气，导致同事关系紧张。 由于工作效率不高，导致老板交给的任务完成不好。医生对 其血压、心、肺、神经系统等方面进行了必要的检查，未发 现任何异常，在排除了各种的身体原因后，医生与患者认真 交谈起来，通过交流发现，原来他所在公司工作压力非常大， 工作经常超负荷的，妻子不体谅，经常与他吵架，半年以来， 他常常借酒消愁，经过认真交谈后，医生告诉他患的是紧张 性头痛，是由于工作压力大、夫妻关系紧张和过度饮酒导致 的，医生为其进行了认真的心理指导和健康咨询，帮助其分 析了头痛问题产生的原因，并有针对性地提出了治疗建议。
医生在提供医疗服务的过程中，自始至终围 绕问题这一个中心环节，使问题成为联系和 贯穿治疗、康复、健康教育和促进、健康管 理等多种服务活动的主线和聚焦点，以确保 在发现问题、分析问题、诊断问题和处理问 题的整个过程中，人们不会因为各种因素的 干扰而偏离目标靶向。
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2. 在实践过程中，全科医生的工作范围
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基因和生物因素
行为因素
社会特征因素 医疗服务因素
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• 以问题为导向的健康照顾，要求全科医生在
服务提供的过程中，始终围绕疾病与健康问 题，准确分析和鉴别常见病的一般性症状和 特异性症状，病善于从病人主述的一系列问 题症候群中分清主要问题和次要问题，善于 把握疾病问题的实质，从系统的角度全面分 析各种症状信息，充分利用与病人之间形成 的相对稳定的一换关系，不断观察、跟踪疾 病和健康问题的变化，及时收集各种相关信 息，以调整和修正自己的最初判断和对疾病 的处理方案，从而避免误诊。
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a 能够在疾患的早期将严重的、威胁生 命的疾病从一过性、轻微的疾患中鉴别出来； b 具备从生理、心里、社会维度对疾病 或健康问题进行诊断的知识和技能，能够从 问题产生的生物源性，心理与社会源性着手， 对问题进行分析和鉴别，并进行有效干预。
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2. 健康问题具有很大的变异性和隐蔽性
现在医学的专业化和不断细化使得专科 医生关注健康问题的视野越来越狭窄和局限， 诊治的往往是相对固定的疾病，而全科医生 诊治的疾病和健康问题肯尼个有很大的不同， 而全科医生的职能定位决定了其关注的疾病 和健康问题具有广泛性和多样性。
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4. 实施以问题为向导的健康照顾，不是要人们
眼睛只盯着问题本身，还要关注导致问题产 生的内在、外在环境因素以及病人本身，否 则，机械地看待问题的诊断和治疗，会使人 们陷入对具体问题处理的泥潭中不能自拔， 忽视对人的整体性和目标性的关注，出现只 见疾病不见人的现象。所以我们必须强调和 牢记的是：任何疾病问题都是人的问题，必 须将人作为整体和目标，整合所有的治疗方 案，采取综合治疗策略来帮助病人全面恢复 健康。
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三、社区常见健康问题的特点
为了更好地实施以问题为导向的健康照顾，全科
医生首先应学习和了解其所要面对的各种健康问 题。与专科医生相比较，全科医生经常面对的健 康问题主要有以下特点： 1.多数健康问题处于疾病的早期和未分化阶段 由于症状不典型和非特异，很难再临床表现与 疾病之间建立明确的逻辑关系；并且很多问题也 无法以疾病的概念来定义或作出明确的诊断。而 相对于问题的处理来说，这一阶段却往往是全科 医生实施治疗和干预的最佳时期，所以，全科医 生应特别关注对早期未分化健康问题的及时处理， 并努力掌握相关的知识和基本技能，其中最重要 的两种技能是：
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一、什么是以问题为导向的健康照顾
以发现和解决个人、家庭、社区的疾 病与健康问题为导向，综合运用临床医学、 预防医学、心理学与社会学等学科方法， 对各种问题进行诊断，了解其产生的原因 及影响因素，确定健康需要，制定和实施 相应的诊疗措施，以实现对各种疾病与健 康问题的有效治疗和照顾。
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• 以问题为导向的健康照顾，是一种以问题
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3. 健康问题具有多维性和多层次性
任何健康问题都可以找到生物、心理、 社会方面的原因，社会因素往往是引发疾病 和健康问题的最重要的原因。由于社区中出 现的心理、社会问题常常带有明显的隐蔽性， 全科医生必须善于识别和处理这一类问题， 在诊疗的过程中充分关注就医者的认知、动 机、需要、情感、意志、人格特征以及社会 适应等方面问题，并掌握发现、诊断、治疗 上述健康问题的必要的知识和技能。
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4. 健康问题的系统性和联系性
人的躯体和精神是密切联系的统一体， 全科医生对健康问题的关注，不仅仅局限于 某一器官和系统疾病，而是重视各系统之间、 身体与精神之间、生理、心理、社会问题之 间的相互关联性以及个人的疾病与其家庭、 工作单位、社区环境之间的密切联系。
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• 例：一位在跨国公司工作的白领职员因反复发作性头痛，
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全科医生面对的健康问题的广泛性，要求其 不仅要熟悉和掌握疾病的诊疗技能，还应熟悉和 掌握非疾病状态健康问题的发现和处理方面的知 识和技能，包括：及时发现并实施针对健康人群、 亚健康人群、亚临床人群健康危险因素的干预； 学会进行健康教育和健康促进的基本技能；以及 学会对高危人群进行生活方式管理、需求管理、 疾病管理等方面的技能。
以问题为导向的健康照顾
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学习提要
• 要求：不仅应懂得躯体问题的诊疗技术，还应懂 •
得心理问题和社会问题，以及个体、家庭、社区 健康问题的诊疗知识和技能。 了解：以问题为导向的健康照顾的基本内涵及其 作用和意义，了解常见健康问题的类型和特点， 在全科医疗服务时间活动中，妥善处理好对症治 疗和病因治疗二者的关系。 掌握：诊断社区健康问题的基本策略和处理原则， 全面提升分析和处理各种疾病和健康问题的能力。
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• 以下单个案例为全科医生在日常诊疗工作中正确处
理各种疾病、健康问题提供了一定的启示： 案例一：男性56岁，出版社主任编辑，因感觉头痛 就诊。据患者称其经常头痛，痛时需服止痛片方能 缓解，并伴有失眠及疲劳等症状。检查可见患者略 显焦虑，血压140/84mmHg。心肺检查正常，腹部 未见异常体征，神经系统体征阴性。眼底检查发现 轻度动脉硬化，眼压正常，老花眼，鼻腔、鼻窦及 鼻咽部检查未见异常，脑电图检查、脑血流图检查 及颅脑CT检查除轻度脑供血不足外未有其他异常发 现。由于检查发现有轻度动脉硬化及脑供血不足， 遂以脑动脉硬化、脑供血不足作为诊断，给服丹参 片之类，然而不能解决问题。
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从此案例中可以发现，如果医生仅仅从生 理角度对疾病进行诊断和治疗，那么其效果 是不会好的，必须从导致其健康问题产生的 家庭、单位不良关系调整，不良行为矫正以 及提供心理咨询的药物疗法等综合措施着手， 才能有效解决此患者的健康问题。
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5. 健康问题的广泛性
全科医疗服务以人为中心、以家庭为单位、以 社区为范围提供预防、治疗等六位一体的服务， 是的全科医生服务涉及的范围大、内容广、问题 多。这就要求我们不仅关注病人，还应该关注亚 临床、亚健康以及健康人群的多种健康需要和健 康危险因素问题；不仅应关注个体的生理、心理、 社会维度的健康问题，还应关注家庭、单位、社 区、社会环境中的健康问题；不仅应该关注疾病 的治疗问题，还应关注疾病的预防、保健、康复 以及健康教育、健康促进等对个体、群体疾病的 治疗、健康照顾、健康的维护和促进等多方面问 题。
的发现、分析、诊断和处理为主线的疾病 诊疗和健康照顾过程。 • 强调以疾病与健康问题的发现和诊断为出 发点，以问题的妥善处理，以及个体和群 体的健康维护和健康促进目标的实现为落 脚点，并将以问题为导向的工作思维贯穿 于整个服务过程中。
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二、实施以问题为导向健康照顾的意义
1. 实施以问题为导向的健康照顾，有助于全科
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全科医生需要关注的健康问题范围
疾病问题 病人 病人健康问题：生理、心理、社会
健康相关问题
健康人、亚健 康、亚临床人 群
1生命周期变化及健康问题 2健康危险因素：不良行为和环境 3高危人群及健康问题 4主要健康问题集影响因素
导致疾病和健康 问题产生的环境 因素及其问题
家庭、 单位、 社区 人群
家庭结构、 功能及家庭 生活周期健 康问题
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此外，由于疾病的发生、发展往往要经历 一个相对漫长的自然进程，疾病症状表现的 多样性，使得人们很难在疾病发生初期，找 到疾病的特异性症状并作出准确的诊断。因 此，全科医生应该充分利用与病人之间形成 的相对稳定的医患关系，不断观察、跟踪疾 病和健康问题的变化，及时收集各种相关信 息，以调整和修正自己最初判断和对疾病的 处理方案。
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全科医生服务对象是真个社区人群，病人 只是其中的一少部分，而多数是亚临床、亚 健康和健康人群。由于很多人处于健康危险 因素暴露阶段或疾病的潜伏期，症状和疾病 的未分化程度较高，健康问题具有潜隐性。 因此，要求全科医生对问题的诊断、处理策 略和手段具有广泛性、灵活性以及适应性， 以有效应对潜隐、充满变异和不确定性的健 康问题。
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• 实施以问题为导向的个体健康照顾，不仅应
了解各种症状问题产生的生物学原因，还应 了解其产生的心理社会学原因。很多研究已 经证明，在疾病的形成过程中，由生物学因 素导致的疾病只占全部疾病的很小一部分， 而不良行为、生活方式、心理、社会因素所 占的比重却很大。因此，全科医生在问题诊 断和治疗时，应对上述导致健康问题的多种 因素予以高度重视。
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传统生物医学模式指导下的专科医疗服务往往关注 微观层面的躯体疾病问题，而生物、心理、社会医 学模式指导下得全科医疗服务提倡对微观、中观、 宏观层面健康问题的同等重视。不仅应关注微观层 面躯体、系统、器官、组织、细胞、分子上长生的 异常，而且关注个人、家庭、单位、社区等更大范 围内的健康问题，并将宏观和微观的健康视野有机 结合起来，而不是彼此割裂。事实上，社区中健康 问题的原因和影响因素往往是错综复杂的，可能涉 及到生物、躯体、心理、个人、人际关系、家庭、 社区、社会、文化、宗教、政治、等多种因素和多 个方面，以上因素之间又存在错综复杂的相互作用， 如果不了解这些因素之间的相互关系和作用，那就 难以把握疾病问题的整体特性，也难以全面、有效 地解决这些问题。
职业不良环 境极其健康 问题
ห้องสมุดไป่ตู้
社区常见 的健康影 响因素及 问题
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四、以问题为导向的个体健康照顾
• 全科医疗与专科医疗的主要不同点之一是：全科
医生在第一线的医疗服务中，遇到的疾病通常都 是初期的、未分化的、一过性的、并且多数属于 心理、社会层面上的问题。而专科医师遇到的通 常是已经分化了的、进展期的疾病。因此，全科 医生在日常诊疗的理念上应该以解决或协助解决 病人的健康问题为其诊疗目标，即实施以问题为 导向的健康照顾，而非机械地追求确切的生物学 诊断以及在明确诊断基础上才开始治疗。
•
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前言
• 以问题为导向的健康照顾，强调以问题为
导向，重视对包括疾病问题在内的所有健 康问题的诊断和干预。 • 强调在对个体疾病实施诊断和治疗的基础 上，将被动的疾病治疗转向主动的服务和 照顾，关注对个人、家庭、社区所有健康 相关的预防、治疗、康复和保健服务。
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第一节
什么是以问题为导向的健康照顾