卫生经济学期末复习大纲

第10讲医疗保险

1．疾病风险的特殊性。

⑴风险的严重性——生命与健康

⑵风险的复杂性——对生命与健康的影响后果不一

⑶风险诱因的多样性——疾病产生的原因预后不一

⑷风险的普遍性——任何人都不可避免

⑸风险的社会外溢性——如SARS

2．医疗保险需求分析（图）。

3．商业医疗保险与社会医疗保险的异同点。

共同点：⑴标的相同：人的健康与生命

⑵功能相同：互助共济、分担风险、保障生产、安定生活

4．医疗保险费用的分担方式的定义及特点。

（一）扣除保险

1．定义：指被保险人在就医时先自付一笔规定的费用，其余费用全部或部分由保险机构支付。

2．特点：

⑴管理成本较少；

⑵在一定程度上增强被保险人费用意识；

⑶有利于保大病。

⑷起付线的确定（过低：费用约束力量弱

过高：抑制需求，小病变大病）

（二）共付保险：

1．定义：又称按比例自付，是指保险机构和被保险人按一定比例共同支付医疗费用。

2．特点：

⑴操作简单、易于管理；

⑵控制费用；

⑶有利于降低供方医疗服务价格。

⑷共付率的确定：（过高：抑制需求

过低：不利于费用控制）

（三）限额保险：

1．定义：保险机构为被保险人医疗费用补偿设立一个最高限额(封顶线)，保险机构只

支付限额内的医疗费用，超出限额的医疗费用由被保险人自己负担。（与扣除保险相反的费用分担方式）

2．特点：

⑴社会经济发展水平较低时，保证基本医疗服务；

⑵供、需双方行为都可受到控制；

⑶防止小病不治酿成大病。

⑷与医疗保险的本质不符，风险分担程度小。

⑸不利于大病的保障。

（四）混合保险：

1．定义：将上述扣除保险、共付保险和限额保险的内容结合起来应用的费用分析方式。

2．特点：对费用控制力度较强。

（五）巨额保险：

1．定义：也称高额保险。是将少数人的大笔医疗开支包括在保险范围之内，只支付超过一定水平之后的医疗费用。

2．特点：多用于自愿性医疗保险或商业医疗保险。

5．医疗保险费用偿付方式有哪些，对比。

（一）分类：按服务项目支付、按人头付费制、总额预算制、按病种付费制（DRGS）、按定额付费

（二）对比：

6．四种保障模式的代表国家。

①国家医疗保险模式-英

②社会医疗保险模式-德

③储蓄医疗保险模式-新

④商业医疗保险模式-美

7．我国基本医疗保障体系的构成，筹资特点等。

1)城镇职工医疗保障

特点：

①公费医疗以税收为主要资金来源,劳保医疗以企业收入为资金来源,福利型制度

②免费医疗,缺乏有效的费用约束机制,无法避免严重的道德损害

③与社会主义初级阶段的经济水平不相适应

④覆盖面狭窄,社会化程度低

2)城镇居民医疗保障

特点：

①政府引导、部门管理。

②全面覆盖，应保尽保。

③家庭（个人）缴费，政府补助。

3)新型农村合作医疗制度

特点：

①政府引导、农民自愿参加

②因地制宜，多种形式

③以大病统筹为主要形式，重点解决农民大病、重病的医疗补偿；兼顾门诊，适当增加报销范围

④以县为单位进行筹资管理

⑤强化政府在农民医疗保障中的责任

⑥健全合作医疗管理机构

⑦建立有效的管理体制和社会监督机制

4)城乡医疗救助

特点：

①加强基线调查，为政府决策提供更准确的依据。

②完善制度设计，提高医疗救助对困难群众的可及性。

③简化操作程序，便民利民，提高工作效率。

④加强制度衔接，提高救助效益。

⑤加强医疗监管，维护困难群众利益。

5)其他保障形式

①职工大额医疗费用互助

②国家公务员医疗补助。

③企业补充医疗保险

④商业医疗保险

8．逆向选择、风险选择、道德损害、OOP的定义。

1)逆向选择：消费者个人比保险公司更了解自己的病伤风险，但由于信息不完善，保险公

司只能根据平均预期损失和平均风险计算保险费，那些高风险者就会比低风险者更愿意购买和参加医疗保险，这样的现象被称为“逆选择”。

2)风险选择：保险公司为了获取更大的利润，都尽可能地吸收高收入、年轻、健康的人参

加医疗保险，而将老年人、残疾人、低收入人群等排除在他们的保险范围之外，将这部分高风险、高成本的人群转嫁给社会，致使保险的公平性降低。

3)道德损害：由于医疗保险减免了个人就医时所需支付的医疗费用，所以，消费者的医疗

服务需求量就会比他自付全部医疗费用时的消费量要多，消费者的这种行为称为“道德损害”。

4)OOP：居民在接受各类卫生服务时的现金支付，包括直接购买卫生服务的花费和在各种

医疗保障制度下自付的费用。（未被健康保险所”给付”或”涵盖”的费用。）

第12讲补偿与政府投入

1．我国基本医疗卫生制度包括的4大体系。

1)公共卫生服务体系

2)医疗服务体系

3)医疗保障体系

4)药品供应保障体系

2．城市卫生服务体系的构成。

医疗中心

(大医院、专科医院）

社区卫生服务中心

（一般以街道办事处辖区为服务范围）

社区卫生

服务组织

社区卫生服务站

（不独立，酌情建立，一般以居委会辖区为服

务范围）

医疗中心：承担危重急症和疑难病症的诊疗、医学教育和科研、指导和培训基层卫生人员。社区卫生：以维护社区居民健康为中心，提供疾病预防控制等公共卫生服务、一般常见病及多发病的初级诊疗服务、慢性病管理和康复服务

3．农村卫生服务体系的构成。

1)县级医院：业务技术指导中心，负责基本医疗及危重急症病人的抢救，接受乡村两级卫

生机构的转诊，承担乡村两级卫生技术人员的进修培训；开展教学科研工作

2)乡镇卫生院：预防、康复、保健、健康教育、基本医疗、中医、计划生育技术指导；公

共卫生管理；村级卫生组织的技术指导

3)村卫生室：传染病疫情报告、计划免疫、妇幼保健、健康教育、常见病、多发病的一般

诊治和转诊服务以及一般康复等工作

特点：以县级医院为龙头、乡镇卫生院为中心和村卫生室为基础的农村医疗卫生服务网络。4．城市卫生服务体系的问题及原因。

5．医院的三级架构及功能。？

1)大型医疗机构(三级医院) ——①②

2)中等医疗机构(二级医院、地区医院等) ——②③

3)基层卫生机构(如社区卫生服务机构) ——②③④

①危重急症和疑难病症的诊疗

②疾病预防控制

③常见病及多发病的门诊治疗、住院治疗

④慢性病管理和康复服务

6．公共卫生机构有哪些机构。

国家、省市、区县疾病预防控制机构、卫生监督机构、采供血机构、健康教育、妇幼保健、精神卫生、职业卫生、公共卫生研究机构等专业公共卫生服务机构；也包括承担大量公共卫生服务的基层社区卫生机构；各级医疗机构、科研机构提供预防、保健、公共卫生事件应急服务，也对公共卫生服务体系形成支持。

7．公共卫生的内涵及各机构的职责。

1)内涵：传统的：健康教育、预防传染病、卫生执法监督。

现代的：疾病预防、健康促进、健康保护。包括改变不良环境和行为在内的，组织全社会共同努力，预防疾病、促进健康的广泛的社会公共事业和人类健康相关的科学与实践活动。