血管通路远期并发症及其处理

内瘘狭窄处理方法
• 药物治疗 • PTA（血管成形术）
球囊扩张（适于长度<4cm的中心性狭窄）
支架置入
• 外科手术
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积极预防和控制血管通路感染 血管通路血栓形成的处理 血管狭窄和血流量不足 血管瘤和移植物变性 其他并发症
• AVF形成原因：
内瘘表浅
穿刺不当
上臂内瘘（血流量大）
• GAVF：反复定点穿刺导致移植物变性，并向 血管通路皮下组织进展，有时导致皮肤窦道的 形成，移植物变性并发血管瘤
• 多见于侧-侧吻合或者端侧吻合
• 合并糖尿病、动脉粥样硬化
缺血相关的表现： 肢体发凉、麻木伴疼痛、手背浮肿或紫绀，
严重时手指末端可坏死
处理
• 因动脉吻合口近心端 狭窄引起：PTA （进展性全身动脉钙化 的患者除外）
• 高流量引起：缩小吻 合口内径或远端重新 吻合
术前内瘘血流量 5000ml/min
用寿命
进针位置
• 摸到血栓处，以针尖触到 栓体为度 • 这样有利于尿激酶与栓体 充分作用，产生较好溶栓 效果
进针方向：单针法、双针法
单针法：针尖指向内瘘侧，30分钟推完，再泵，
如内瘘处局部压力大造成疼痛，可换用静脉端血 栓上方2cm处进针，针尖指向内瘘侧

双针法：血栓静脉侧用穿刺针朝血栓方向进针，
动脉端用普通注射针头朝血栓方向进针
A 手术后第2天；
B 手术后第9天（出院前）
•内瘘的狭窄 早期发现及时处理
观察指标
杂音减弱或消失 针孔出血时间延长 透析中静脉压增高 超声下血流量减少
血流量减慢
血管造影显示血管狭窄
下列情况需要处理
• 狭窄大于50%，且伴有下列异常：
血管通路此前发生过血栓 静脉压增高（透析中） 血流量下降 内瘘震颤减弱或杂音减弱 一侧肢体肿胀 无法解释的透析效率下降
溶栓终止条件
• 成功 • 72小时仍未成功 • 穿刺点出血或血肿 • 全身出血（如消化道、皮肤淤斑、牙龈出血） • 血浆纤维蛋白原<1.5g/L
Fogarty导管取栓
• GAVF血栓形成：
自身血管条件差
吻合口内膜增生
缝合不当
手术对位不良
移植血管内瘘流出道狭窄
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积极预防和控制血管通路感染 血管通路血栓形成的处理 血管狭窄和血流量不足 血管瘤和移植物变性 其他并发症
感染性心内膜炎（IE）
• 发病率2%-6%，是普通人群的21-54倍
• 病死率30%-78%，普通人群为17%
• 感染途径：导管、移植血管 • 处理和预防： 减少导管相关性感染 去除感染通路 抗感染治疗 心脏手术
• 血管通路长期使用中可出现各种并发症，
应引起我们足够重视，定期评估和监测血
管通路功能，采用合理方法处理，延长使
• 导管相关性菌血症和内瘘感染，无论有无 全身症状或体征，均应予静脉抗生素治疗
导管相关性菌血症 抗 生 素 疗程
AVF感染
GAVF感染
抗葡萄球菌、链球菌
万古霉素+ 氨基糖甙类/ 青霉素类药物 6周 抗感染多能 控制，少数需 外科干预 切除感染瘘 管后，再行自 体静脉移植吻 合/切除近端再 次吻合
永久性血管通路
自体动静脉内瘘(AVF)
移植物动静脉内瘘(GAVF)
主要内容
• 积极预防和控制血管通路感染 • 血管通路血栓形成的处理
• 血管狭窄和血流量不足
• 血管瘤和移植物变性
• 其他并发症
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积极预防和控制血管通路感染 血管通路血栓形成的处理 血管狭窄和血流量不足 血管瘤和移植物变性 其他并发症
血管瘤较小时 禁止继续在该部位穿刺 弹力绷带保护
血管瘤进行性扩大
损害表面皮肤 进一步减少穿刺范围 引起瘤体破裂 或移植物破裂出血
切除血管瘤重新吻合血管，重建新瘘 PTFE血管作旁路搭桥手术 血管成形术
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积极预防和控制血管通路感染 血管通路血栓形成的处理 血管狭窄和血流量不足 血管瘤和移植物变性 其他并发症
血管通路远期并发症及其处理
江苏省人民医院 老年肾科 2012-12-23
• 血管通路是维持性血液透析患者的生命线
• 血透患者的长期存活使血管通路的并发症
逐年增加，费用逐渐上涨 • 定期监测血管通路，评估其功能具有重要 意义
血管通路的主要分类
临时
血液透析 血管通路
半永久 永久
半永久性血管通路
带涤纶套长期性中心静脉留置导管
• 肿胀手综合征 • 窃血综合征 • 充血性心衰 • 感染性心内膜炎
肿胀手综合征： 由于回流静脉受阻或者动脉血流压力影响， 造成肢体远端回流障碍，出现手或肢体肿 胀 多见于侧-侧吻合
处理
• 早期可抬高术侧肢体、握拳增加回流，减
少水肿
• 长期或严重的须结扎内瘘，更换部位重新
制作
窃血综合征
处理思路
去除全身 高凝状态 抗凝药物 用量调整 溶栓 成功 失败 对导管行造影检查 导管纤维鞘剥离术 残余血栓取出术 解除管路 扭曲受损
• 导管功能不良/血栓形成 • 内瘘血栓形成
原因
血管内径细 吻合血管扭曲 血栓性静脉炎 糖尿病血管病变 血液高凝状态 透析后低血压 穿刺后血肿形成 透析后按压不当
• 导管功能不良/血栓形成 • 内瘘血栓形成
• 导管功能不良/血栓形成 • 内瘘血栓形成
半永久导管血栓形成原因
来自患者本身的
百度文库高脂血症、血色素过高等
来自医务工作者的
导管使用、清洁、抗凝等
来自导管自身的
材料、工艺、血流动力学设计等
血栓形成部位
导管头部血栓 管腔内血栓 中心静脉附壁血栓 纤维蛋白鞘
局部感染
菌血症
自体动静脉 内瘘（AVF） 移植动静脉 内瘘（GAVF）
1% 11%
4% 20%
导管感染率取决于时间！
*带涤纶套导管使用12个月因感染导致的拔管率约50%
导管出口局部感染： 局部消毒；
更换敷料；
口服抗生素
隧道感染：
• 除局部处理外，应静脉抗生素，根据分泌物培养调整； • 有效抗生素治疗2周后，若控制感染、保留导管； • 若无效，拔除导管，并继续使用敏感抗生素治疗1周
• 导管相关的狭窄
血透患者中发生率可达25%-40% 锁骨下静脉狭窄（40%-50%）高于颈内静脉狭窄发 生率（40-10%） 锁骨下静脉置管24-48小时静脉造影显示50%的患 者发生血栓
• 内瘘的狭窄
A 右上肢肿胀，伴上肢、胸壁及腋部浅静脉迂曲、扩张 B 术前双侧上肢对比
A 右侧锁骨下静脉汇入头臂静脉处狭窄程度约90%； B 引入支架，于狭窄处释放（图2B）； C 再造影见右侧锁骨下静脉血流通畅，支架展开充分，位置良好
广谱抗生素 （G+和G-） 表面感染可切 开引流
2-3周 局部抗生素 65%可控制感染而保留导管 有持续发热、复查血培养阳性 者可拔除导管 血培养阴性48小时以上要考虑 重新置管
深部感染则需 手术探查、完全 切除感染的移植 物
KDOQI 2006
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积极预防和控制血管通路感染 血管通路血栓形成的处理 血管狭窄和血流量不足 血管瘤和移植物变性 其他并发症
内瘘血栓形成的诊断标准
• 震颤减弱甚至消失 • 听诊血管杂音减弱甚至消失
• B超血流慢或无血流信号
处理方法
• 溶栓 • 侵入性的血管内溶栓（X线下将导管插入血栓
部位溶栓）
• 取栓
Fogarty导管取栓 手术切开取栓
溶栓方法
尿激酶用量及速度
• 总量5-60万 • 一般先在30min内推入10 万IU（10ml），再50万 IU以2-5万IU/h泵入 • 溶剂速度15-20ml/h为宜
溶栓禁忌证
• 严重肝肾疾病
• 未控制的严重高血压
• 半月内有活动性出血
• 近期较大手术
溶栓成功 诊断标准
溶栓失败 诊断标准
内瘘无杂音 无震颤 超声未见连续的血流 通过 内瘘处可及血管杂音， 超声有连续的血流通 过，但透析时内瘘血 流量在150ml/min以下
内瘘杂音增强 震颤增强 超声见内瘘有连续的 血流通过 溶栓后至少可以完成 1次透析，血流量在 180ml/min以上
术后内瘘血流量 2800ml/min
王某某，60岁，右肘瘘14年，发生“窃血综合征”，行“缩瘘”手术
充血性心衰
• 吻合口径大或近心部位的内瘘，由于血流 量较大，回心血流量增加，心脏负担重， 可引起充血性心衰 • 合并高血压及心脏疾病、贫血等情况更易 引起心衰
处理
• • • • 上臂内瘘吻合口直径限制在7mm以内 一旦发生，内瘘包扎压迫 必要时手术缩小瘘口 反复心衰者闭瘘，改用长期导管