危重患者 营养支持.

BMI（kg/m2）
<18 18～20 20～25 25～30 >30
营养状况 营养不良 潜在营养不良 正常 超重 肥胖
人体测量
• 肱三头肌皮肤折褶厚度（triceps shin fold thickness，TSF）反映机体脂肪储存的指标，可用 卡尺或千分卡尺测量。部位：肩胛骨喙突和尺骨鹰 嘴突中点处，左右均可。测量时上肢自然放松下垂。 正常参考值：男性8.3mm，女性15.3mm。
常用名词定义
• 营养不良（malnutrition）：因能量、蛋白质及其 他营养素缺乏或过度，并对机体功能乃至临床结局 发生不良影响（包括肥胖在内）。
•来自百度文库营养不足（undernutrition）：通常指蛋白质-能 量营养不良（proteio-energy malnutrition，PEM） 即由于能量或蛋白质摄入不足或吸收障碍，造成特 异性的营养缺乏症状或体征。目前认为BMI＜18.5， 白蛋白＜30g/L（没有明显肝肾功能障碍）的患者 可认为是营养不足。
人体测量
• 肌酐/身高指数（creatinine height index，CHI） CHI（%）=24h尿液肌酐/升高相应 的理想肌酐值
• 大于理想的90%为正常。
实验室检测
• 内脏蛋白测定
蛋白质
正常
轻度
中度 重度
白蛋白(g/L) 35~50
28~35 21~27 ＜21
转铁蛋白(g/L) 2～4
达到90%以上为正常，80%～90%为轻度降低，60%～ 80%为中度降低，＜60%为重度降低。
人体测量
• 上臂中点肌肉周径（midarm circumference，AMC） AMC（cm）=上臂中点周径（AC）－0.34TSF。
• 正常参考值：男性为 24.8cm，女性为21.0cm 达到90%以上为正常，80%～90%为轻度降低，60%～ 80%为中度降低，＜60%为重度降低。
危重患者 营养支持
常用名词定义
• 营养支持（nutrition support）是指经口、胃肠道或肠外 途径为患者提供较全面的营养素。包括肠内营养和肠外营 养。
• 肠内营养：指经消化道给予营养素，根据营养素组成成分 分为整蛋白型和要素型。据途径分为口服法和管饲法。
• 肠外营养：指为无法经消化道摄取营养物或摄取的营养物 不能满足自身代谢需要的患者经静脉提供包括氨基酸、脂 肪、糖类、维生素及矿物质在内的营养素，以抑制分解代 谢、促进合成代谢并维持功能蛋白的功能。所有营养素完 全经肠外获得的营养支持的方式称为胃肠外全面营养 （total parenteral nutrition，TPN）
重症患者营养支持的简单发展
• 三大营养物质的分别输注 • 3 in 1：将氨基酸、葡萄糖、脂肪乳加入一袋中 • All in one (AIO)：将各种营养素加入三升袋中集
中输注 • 要素饮食 • 含药理营养素营养——重症患者综合治疗策略中的
一个重要组成部分，又称为“营养治疗”。
重症患者的代谢和营养改变特点
1.5～2 1～1.5 ＜1
前白蛋白(mg/L) 100～400 50～100 50～100 ＜50
实验室检测
• 氮平衡测定 判断重症患者蛋白 质代谢的一个常用指标，也反映 营养补充的重组与否。
氮平衡=24h总入氮量－总出氮量 （尿氮+3～4）
功能测量
• 握力 • 肌电刺激检测 客观评价肌肉功能。 • 呼吸功能测定 通过呼吸肌功能的指标
3.混合型营养不良 内脏蛋白质合成下降，肌肉组织及皮下 脂肪消耗，免疫应答能力与伤口愈合能力受损，感染性并 发症与器官功能障碍发生率增高。多见于慢性疾病及处于 高代谢应激状态的患者。
营养状态评估
• 人体测量 • 实验室检测 • 生理功能评价
人体测量
• 体重（body weight，BW)与体重指数（body mass index， BMI） BMI=BW/身高2（m2）
机体遭受严重打击后在神经内分泌及炎症介质的作 用下，特别是反调节激素（如儿茶酚胺、胰高血糖 素、皮质激素等）的分泌增加，破坏了生理状态下 的内稳态平衡，而呈现以分解代谢为突出表现的应 激特点。
重症状态下激素与代谢变化反应的3个经典阶段：早 期低潮期（24h内）、流动期（持续较长时间，分 解代谢为突出的代谢改变）、恢复期。
营养支持的时机
有效的复苏与初期治疗24～48h后，考虑 开始营养供给，并视此为早期营养支 持。
早期开始EN的原因：维持消化道的完整 性；降低炎症应激状态；支持免疫功 能，降低“二次打击”。
营养支持的时机
• 已经存在营养不足或营养风险的患者，应开始营养 支持；
分解代谢明显高于合成代谢
• 糖原分解和糖异生增加，肝糖生成增加和胰岛素介 导的外周葡萄糖利用减少，致伴有胰岛素抵抗的应 激性高血糖。
• 脂肪动员和分解加速。 • 蛋白分解增加、肌肉蛋白合成减少骨骼肌与内脏蛋
白质迅速消耗。体内非脂组织群（lean body mass， LBM）迅速丢失，伴有生理机能受损。过多AA在肝 脏和肌肉被氧化，氮排泄增加导致能量与营养的负 平衡。
反映患者肌肉功能状态。 • 免疫功能测定 淋巴细胞计数（＜
1.5×109/L）、外周T淋巴细胞计数、 HLA-DR等。
营养支持的方法
1.营养支持途径及选择原则 途径：肠内营养（enteral nutrition，EN）与肠外营
养（parenteral nutrition，PN,或狭义称为静脉营 养） 2.原则：尽早开始，能EN者就不用PN。EN优点：可保 护肠黏膜的完整，防治肠道细菌移位，降低肠源性 感染，支持肠道免疫系统，比PN更符合生理，利于 肝脏蛋白质的合成和代谢调节。
营养不良的临床表现与营养不良类型
1.蛋白质营养不良 主要表现为内脏蛋白含量与免疫功能降低， 如血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白降低；细胞免疫与淋 巴细胞计数等指标异常。多见于创伤、烧伤、感染等重症 患者。
2.蛋白质-能量营养不良（又称为消瘦型营养不良 ）
肌肉组织与脂肪的逐渐消耗，但内脏蛋白可维持正常。表现 为体重、三头肌皮肤皱褶厚度（TSF）与上臂中点肌围 （AMC）等人体测量值下降，肌肉重量减少，血浆蛋白下降。 常见于慢性消耗性疾病。