高磷血症患者管理经验分享

生存率 增加25%
P＜0.0001
随访时间(天)
Isakova T, et al. J Am Soc Nephrol. 2009;20:388-396.
磷结合剂的种类
含铝磷结合剂，如：氢氧化铝，由于铝在人体蓄积易导 致铝中毒，因此氢氧化铝目前已很少使用 含钙磷结合剂，如：碳酸钙、醋酸钙，长期服用增加体
我院肾内科血透中心血磷检测分析
患者定期复查率低
检查率低的原因？
1、医生未按时开检查单 2、患者检查依从性低
管理病人多 重视不够
怕抽血伤身 经济问题
血钙、血磷的目标范围
1. K/DOQI, Am J Kidney Dis 2003; 42(4 Suppl 3): S1-S201. 2. 活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识, Chin J Nephrol 2005, 21(11): 698-699. 3. JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525. 4. K Uhlig et al., Am J Kidney Dis 2010; 55: 773-799. 5. KDIGO, Kidney International 2009; 76 (Suppl 113)
透析对磷的清除
每日磷蓄积量
血液透析 患者 257mg
血液透析平均每日清除 血磷343mg (按每周3次透析计算)
肾功能 正常人群0mg
每日经食物摄入磷 900mg (指南：8001000mg)
肾功能正常人每日经 肾排出磷约600mg 经胃肠道吸收 （吸收率6086%）600mg
腹膜透析 患者285mg
下列四类患者应限制使用含钙磷结合剂
国内外权威指南建议
持续或反复发作 的高钙血症患者
动脉钙化患者
甲状旁腺激素 (PTH)水平持续 过低患者
无动力型 骨病患者
高磷血症治疗流程
1
限制饮食磷摄入 （800-1000mg/d）
2
增加透析频率和透 析时间，能更有效 地清除血磷
3
中华医学会肾脏病学分会. 慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导. 2013
100
90
食 物 中 磷 的 吸 收 率 (%)
80 60 40 20 0
50 30
植物来源 动物来源 添加剂
植物来源
动物来源
添加剂
J Ren Nutr,2007,17(5):350-354
高磷血症的治疗：Diet
为控制血磷而长期过度限制饮食蛋白质 的摄入将增加CKD患者的死亡率
J Ren Nutr.2012V22N3 :327-35 J Ren Nutr.2013V23N4 :288-295
价格合理
Hutchison JA, et al. Bio Med Sci XXVIII/1. 2007; 215-224
2013年荟萃分析：与含钙磷结合剂相比 不含钙磷结合剂治疗组患者死亡率下降22%
在2009年对含钙和非含钙磷结合剂对HD患者死亡率的影响做Meta分析的基础 上进行数据更新，共纳入11项以死亡率为研究终点的随机研究
血透患者切记 —SHPT危害大 的危害 CKD-MBD
胫骨远端畸形
骨折
异位钙化
血管钙化、缺血 性坏死
退缩人综合症
CKD-MBD的危害
退缩人综合征
身高明显缩短 头面部缩小畸形、重度鸡胸，四肢 长骨弯曲、杵指状 四肢骨和脊柱压痛明显 伴有骨痛、骨畸形、病理性骨折等
CKD-MBD
Sagliker综合征
中国透析钙化研究（CDCS）
全国24个血透、腹透中心1522例患者数据统计
肾内科血透中心血磷检测分析
一、开办透析学校，针对所有透析患者进行宣教
二、定期复查，血磷不达标患者发放3日饮食调查表，
一对一进行饮食指导 三、评估高磷血症患者透析充分性 四、降磷药物治疗：碳酸镧
我院肾内科血透中心血磷检测分析
深圳市二肾内科血透中心血磷检测分析
一、开办透析学校，针对所有透析患者进行宣教
二、定期复查，血磷不达标患者发放3日饮食调查表，
一对一进行饮食指导 三、评估高磷血症患者透析充分性 四、降磷药物治疗：碳酸镧
各种磷结合剂的结合量比较
研究数据：
•1000mg醋酸钙钙元素（相当于6片667mg药物），结合磷177.2mg1 •1000mg碳酸钙钙元素（相当于5片500mg药物），结合磷116.8mg1 •1000mg碳酸镧镧元素（相当于2片500mg药物），结合磷135.1mg2 •2400mg碳酸司维拉姆 (相当于3片800mg的药物)，结合磷63.2mg2
iPTH
4期 5期或透析 3期
3月内 至少1次/月； 3月后 1次/3月 3月内 1次/月； 3月后 1次/3个月 1月内 1次/2周； 1月后 1次/月 3月内 1次/月； 3月后 1次/3个月 1月内 1次/2周； 1月后 1次/月
Ca 4期
5期或透析 3期
每3个月1次
每月1次 每12个月1次 每3个月1次 每月1次
腹膜透析平均每日 清除血磷315mg
常规透析方案不足以保持血磷平衡
除夜间血液透析(NHD) 外，其他透析治疗均不 能保持血磷平衡
SDHD：每日短期血透； NHD：夜间血液透析；HDF：血液透析滤过；APD：自动化腹 膜透析；CCPD：连续性周期腹膜透析；CAPD：连续性非卧床腹膜透析
Kuhlmann MK. Blood Purif. 2010;29(2)137-144.
内钙负荷，易发生高血钙，增加血管钙化风险，使用受限
制 非铝非钙类磷结合剂，如：碳酸镧、司维拉姆，新一代 磷结合剂，不含铝和钙元素，是高磷血症患者的新选择
最接近理想的磷结合剂
理想的磷结合剂应具备以下特点： 磷结合效力高（使用剂量低）
降磷速度快
系统吸收率低（最好不吸收）
无毒性
易服用（保持依从性）
HR=1.5；P=0.002
前瞻性纵向研究：1203例非透析CKD患者，评估血磷水平与死亡风险关联
Eddington H, al. Clin J Am Soc Nephrol. 2010 Dec;5(12):2251-7.
持续降低血磷 可显著降低HD患者死亡风险
死亡相对危险(RR)
死亡风险下 降38%
我院肾内科血透中心血磷检测分析
HD患者高磷血症综合治疗的“3D”原则
Diet
Dialysis
低磷饮食（800-1000mg/天）
规律血透（每周至少3次）
Drugs
肠道磷结合剂治疗
18
含磷高的食物 (含食物添加剂)
各种饮料 加工过的肉制品
速食食物
速溶食物 冷冻的烘烤食品 快餐 奶酪
各种来源磷的吸收率
≤3/12个月
6/12个月
9/12个月
12/12个月
血磷水平维持在3.5-5.5mg/dL的时间
纳入22937例血液透析患者的队列研究，随访至少2年。旨在评估血液透析患者实验室检查 指标(甲状旁腺激素、钙、磷)达标情况及其对死亡风险的影响。
Danese MD, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2008;3(5):1423-1429.
高磷血症的治疗：Drugs
高磷血症患者 饮食控制
血钙＜2.38mmol/L
血钙＞2.38mmol/L
合并高脂血症
碳酸镧
醋酸钙或碳酸钙 含铝的磷 结合剂4周 司维拉姆 镁制剂
烟酸 考来替兰
鉄制剂
使用磷结合剂显著提高透析患者生存率
前瞻性队列研究，纳入10044例血液透析患者
生存率(%)
使用磷结合剂治疗的患者 未使用磷结合剂治疗的患者
—
至少1-2次/月 — — 至少1-2次/月
每3-6个月1次
每1-3个月1次 每6-12个月1次 每3-6个月1次 每1-3个月1次
P 4期
5期或透析
1. K/DOQI, Am J Kidney Dis 2003; 42(4 Suppl 3): S1-S201. 2. 活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识, Chin J Nephrol 2005, 21(11): 698-699. 3. JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525. 4. KDIGO, Kidney International 2009; 76 (Suppl 113)
按照最长随访时间点（>12个月）分析结果，不含钙磷结 合剂治疗组的动脉钙化程度显著低于含钙磷结合剂治疗组
不含钙磷结合剂
钙化均值
含钙磷结合剂
SD 患者数
权重
SD 患者数 钙化均值
钙化评分差异 (95%CI)
(P=0.0003)
利于不含钙磷结合剂
利于含钙磷结合剂
Jamal SA, et al. Lancet. 2013 Jul 18. [Epub ahead of print]
PTH、钙、磷监测频率
CKD分期
3期
K/DOQI1
每12个月1次 每3个月1次 每3个月1次 每12个月1次
中国专家共识2
6月内 至少1次/月； 6月后 1次/3个月
JSDT3
— — 通常1次/3个月 —
KDIGO4
视基线水平和CKD 进展情况而定 每6-12个月1次 每3-6个月1次 每6-12个月1次
非含钙磷结合剂
发生事件人数 患者数
含钙磷结合剂
发生事件人数 患者数
权重
风险比(95%CI)
(P=0.04 )
有利于非含 钙磷结合剂
有利于含钙 磷结合剂
Jamal SA, et al. Lancet. 2013 Jul 18. [Epub ahead of print]
2013年荟萃分析：不含钙磷结合剂比含钙磷结合剂 治疗对患者动脉钙化获益更大
血磷升高是CKD代谢失衡的中心环节
肾功能下降 心血管钙化
骨转换异常
磷排泄障碍
骨化三醇
血磷升高
继发性甲旁亢 骨代谢异常 低钙血症
死亡率 增加
甲状旁腺功Байду номын сангаас亢进
1.Cozzolino M, et al. J Am Soc Nephrol. 2001;12:2511-2516. 2.Martin KJ, et al. J Am Soc Nephrol. 2007;18:875-885.
HD患者高磷血症管理经验分享
CKD-MBD的定义
慢性肾脏病-矿物质和骨异常（CKD-MBD）是由于慢性 肾脏病导致的矿物质及骨代谢异常综合征，临床上出现以下 一项或多项表现：
1）钙、磷、PTH或维生素D代谢异常
2）骨转化、矿化、骨量、骨线性生长或骨强度异常
3）血管或其他软组织钙化
中华医学会肾脏病学分会. 慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导. 2013
血磷增高与死亡风险增加相关
14项研究109670例CKD（主 要是接受透析治疗）患者， 结果显示患者血清磷增高与
死亡风险增加相关，血清磷
水平每增加1mg/dl，其死亡 风险增加18%，心血管死亡 风险增加10%
血磷增高与死亡风险增加相关
心血管死亡风险
全因死亡风险 血磷升高1mg/dL
HR=1.3；P=0.01
以此推算（供参考）：
药物 （每片） 每片磷结合量 若结合200mg食 物中的磷需要X片 碳酸钙 500mg 23.36mg * 8.6片 醋酸钙 667mg 29.5mg* 6.8片 碳酸镧 500mg 67.5mg# 3片 司维拉姆 800mg 21mg# 9.5片
Calcium acetate：Contains 25% elemental Ca2+ (169mg elemental Ca2+ per 667mg cap) Calcium carbonate：Contains 40% elemental Ca2+ (200mg elemental Ca2+ per 500mg CaCO3) Lanthanum carbonate： Contains 500 elemental lanthanum per 500mg wafer ----From KDIGO: table 19
AM J Clin Nutr,2008,88(6):1511-1518
高磷血症的治疗：Diet
蛋白质摄入
磷摄入
△
蛋白质摄入0.8～1.0g/kg + α酮酸
建议选择磷吸收率低、磷/蛋白比值低的食物，限制摄入含有大量磷酸盐添加剂的食物
α酮酸制剂在肾内科应用专家协作组.Chin J Nephrol,2005;21(7):421-4
1. Adapted from Sheikh MS et al. J Clin Invest 1989;83:66–73; 2. Adapted from Martin P et al. Am J Kidney Dis 2011;57:700–6