下腰痛鉴别诊断

腰部的肌肉
胸腰筋膜前层
腰大肌
腰方肌
骶棘肌
胸腰筋膜后层
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椎间盘的运动中心
髓核作为“运动中心”，其流动被 韧带、肌肉和骨结构所限制
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不同体位下的椎间压力
23,0
17,0
11,0 11,0
8,3
1
1,2 2,7 4,6 5,0
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下腰痛 （LBP）
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腰椎
水平方向的棘突
强壮的椎体
矢状位的小关 节关节面
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腰椎的解剖
棘突
椎弓
关节突
椎弓根 椎管
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横突 椎体
腰椎的韧带
前纵韧带
后纵韧带
黄韧带
棘间韧带
棘上韧带
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骨性标志：
脐相当于腰3平面; 两髂骨最高点连线相当于腰4平面；
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脊柱功能检查：活动时有无疼痛。
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压痛点：1.部位（棘上？棘间？棘旁？） 2.深浅 3.有无放射痛
直腿抬高试验 直腿抬高加强试验 股神经牵拉试验 髋关节检查：骨盆分离试验挤压试验（
检查骶髂关节） 屈膝屈髋试验：查骶髂韧带损伤，或关
节病变 “4”字试验
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神经系统检查
皮肤感觉及肌力检查 浅反射：触觉，痛觉 深反射：膝、跟腱反射膝、跟腱反射 病理反射：鉴别上运动神经元损伤
疼痛的性质； 疼痛部位； 疼痛程度； 以往有无发作； 疼痛持续时间； 有无胃肠、盆腔或泌尿系症状； 有无伴随精神症状。
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体格检查
形态检查：腰椎段向前凸增大、曲度变直、或 出现侧凸等畸形。
活动范围检查：脊柱呈前屈、后伸左右侧屈和 旋转的活动，记录活动度，注意生理曲度有无 代偿现象。
内侧
L5
小腿外侧 拇趾背伸 跟腱反射减弱
和足背及
或消失
内侧
S1
足跟外侧、 踝跖屈
小足趾下腰痛鉴（别诊腓断 肠肌）
急性腰扭伤
急性腰扭伤是指因劳动或运动时，腰 部肌肉、筋膜和韧带承受超负荷活动 引起不同程度的纤维断裂，出现一系 列临床症状。 病史：有劳累和外伤史； 体征：腰部可有压痛点，肌肉痉挛， 脊柱可出现肌痉挛性侧凸，双下肢无 神经阳性体征。 X线：可发现脊柱变直或保护性侧凸。
•特异性下背痛： 肿瘤、感染、骨折等 •非特异性下背痛： 腰肌劳损、腰肌筋膜炎等急慢 性腰部病变 •根性下背痛 ：坐骨神经或神 经 根受到压迫、刺激所致， 多数由腰椎间盘突出引起
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病因
1.先天性疾病 骶椎隐裂、椎弓崩裂、移行椎 2.损伤性疾病 腰扭伤、椎间盘突出症 3. 退行性病变 腰椎管狭窄症、退行性小关节病、腰 椎失稳、椎体骨质疏松
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28个感觉关键点
T6 剑突 T10 脐 T12 腹股沟中点 L2 大腿前中部 L4 内踝 S2 腘窝中点 S4-5 肛门周围
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受压神经根 L3
浅反射 （触觉、 痛觉）
大腿前侧
肌力减退 伸膝肌力
深反射（腱反 射）
L4
小腿前内 踝背屈 膝腱反射减弱
侧，足背 （胫前） 或消失
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肌纤维疼痛综合征（FM）
纤维肌痛症是一种全 身广泛的疼痛，且时 间超过3个月，压痛点 超过10/18处的慢性疼 痛综合征
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肌纤维触痛点没有自 发的和牵扯性疼痛， 但有明显的触痛感。 肌纤维触痛点高发于 颈肩部，斜方肌，肩 胛提肌，菱形肌，冈 上肌和冈下肌 。
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4. 炎症性疾患 强直性脊柱炎、腰椎结核、化脓性关 节炎等. 5. 肿瘤性疾患 腰椎转移瘤、椎管内肿瘤等. 6.内脏疾患 肾脏疾病、输尿管结石、盆腔炎等.
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下腰痛的诊断
病史采集 体格检查 实验室化验检查 X光片、CT、ECT、MRI 肌电图、运动诱发电位
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病史采集包括：
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皮肤感觉及肌力检查：
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10个关键肌
脊髓损伤4-6周后评定 C5 屈肘（肱二头肌） C6 伸腕关节 C7 伸肘 C8 屈中指 T1 小指外展 L2 屈髋（髂腰肌） L3 伸膝关节（股四头肌） L4 踝背屈（胫前） L5 伸拇指（拇长伸） S1 踝跖屈（腓肠肌）
大部分FM病人主诉有失眠，紧张，疲劳 的感觉，其特点是慢性过程，女性多见 ，女:男=9:1，像其他综合征一样，FM 缺乏典型的症状和体征。肌肉疼痛游走 不定，局部或全身的压痛点与痛觉过敏 和异常疼痛有关 ，异常疼痛的病人可能 出现触痛明显的表现，而正常的人就很 少出现这种现象。
下腰痛的鉴别诊断
下腰痛鉴别诊断
腰腿痛是指临床上具 有腰腿疼痛症状的一类疾病， 其包含的病种较为复杂。我们 必须通过详细地询问病史，仔 细地体格检查，结合必要的影 像学检查，才能作出比较正确 的诊断。
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解剖复习
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脊柱的生理弯曲
颈椎前曲 胸椎后曲 腰椎前曲 骶椎后曲
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棘上、棘间韧带损伤
1．棘上韧带损伤、棘间韧带损伤 棘上韧带自枕外隆突向下达骶尾，其纤维较 长，在颈部较为粗厚又称项韧带，对枕颈部 的稳定起重要的作用，腰部腰5~骶1处较为 薄弱或缺如，以致易引起其深部的棘间韧带 损伤。多因使脊柱突然向前屈曲的暴力所致 ，断裂时患者可听到响声，下腰部较薄弱， 因此是好发部位。
下腰痛鉴ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ诊断
肌筋膜疼痛综合征 (myofacial pain syndrome，MPS)
肌纤维疼痛综合征 (fibromyagia syndrome， FM )
下腰痛鉴别诊断
MPS 是肌纤维触发点(trigger point)在多 于一块肌肉或肌群的慢性疼痛综合征。 这种疼痛状态多与骨性关节炎，风湿性 关节炎，系统性红斑狼疮，慢性腰背痛 和肌纤维疼痛综合征有关联。 MPS常伴有局部和牵扯性疼痛，无力， 关节运动范围减小。而通常表现为自发 性症状。肌纤维触发点多在活动时诱发 而局部肌肉的扭转痛感。
下腰痛是以腰骶部疼痛为特征的一组疾病。 很多局部及系统性疾病均可出现腰痛。 高患病率、高复发率、高致残率 主观感觉
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下腰痛的流行病学调查
我国发病率达30%，中老年人患率高达 70%，就个体来讲我国人群腰背痛在一 生发病率是70%是仅次于呼吸道疾患而 就诊的第二位常见临床症状
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