实用健康习惯与疾病史调查问卷

健康习惯与疾病史调查表

{no}编号|__||__| |__||__||__||__|

地区调查对象

如果调查对象拒绝或者不能回答某项问题，请在相应的格子中填写999或9。

第一部分. 一般资料

请调查员在调查前完成该部分的7个问题

1.01 组别|__|：病例组=1 对照组=2

1.02 如果病例或者对照来源于医院，请填写医院名称[编码]：

1.03 医院所在城市[编码]：

1.04 调查对象姓名：姓：名：

1.05 性别|__|：男性=1 女性=2

1.06 调查日期: |__|__|__|__|年|__|__|月|__|__|日

1.07 调查开始时间(请用24小时制): |__|__|点|__|__|分

介绍

您好！

为了了解居民健康状况和有关生活习惯，促进疾病防治工作，福建孟超肝胆医院开展居民健康状况调查。调查内容包括一般情况、生活习惯等。

衷心希望能得到您和您家人的大力支持和真诚合作！本次调查需调查员向您当面询问，可能给您及家人带来诸多不便，请予以谅解。对调查结果，我们将严格保密。如果您同意这项调查，请在下面签字。谢谢！

调查对象签名：__________________________

调查员签名：__________________________

第一部分. 一般资料

1.08 您的身份证号码：|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

1.09 您的住宅固定电话：|__|__|__|__|-|__|__|__|__|__|__|__|__| (11-12码)

1.10 您的移动电话：|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| (11码)

您的亲属联系电话？

1.11 您的电子邮箱地址：@

1.11 您的家庭地址：

1.12 您的生日（阳历）：|__|__|__|__|年|__|__|月|__|__|日

1.13 您的年龄：|__|__|__|

1.14 您目前的婚姻状况|__|:

未婚=0 在婚=1 丧偶=2 离婚=3 分居=4 同居=5 其它=6 拒绝回答=9

1.15 您的民族：|__|__| [民族编码]

1.16 您亲生父亲民族：|__|__| [民族编码]

1.17 您亲生母亲民族：|__|__| [民族编码]

民族编码：01 汉族；20 畲族；04 回族；07 彝族；56 台湾；99 不清楚；其他民族：1.19 您的最高学历是：|__|

文盲=1 小学=2 初中=3 高中=4 大专及以上=5 拒绝回答=9

1.19 您的家庭年收入是：|__|

1万以下=1 1万-5万=2 5万-10万=3 10万-20万=4 20万及以上=5 拒绝回答=9 1.19 您目前居住地是农村还是城市：|__| 农村=1 城市=2 拒绝回答=9

1.20 您的身高（如果不清楚，请在调查现场测量）：|__|__|__|厘米

1.21 您的体重（如果不清楚，请在调查现场测量）：|__|__|__|公斤

1.22 您2年前的体重：|__|__|__|公斤

（如果您2年前正处于怀孕期，请告知您怀孕前的体重。）

1.23 您5年前体重：|__|__|__|公斤

（如果您5年前正处于怀孕期，请告知您怀孕前的体重。）

1.24 您20岁时体重：|__|__|__|公斤

（如果您20岁时正处于怀孕期，请告知您怀孕前的体重。）

第二部分. 吸烟史

香烟

2.01 您现在或者曾经吸香烟吗(累计吸烟大于100支) （如否，跳至

3.01）：|__|

否=0 是=1 拒绝回答=9

2.02 您平均每天吸烟多少支？（支/天）：|__|__|__|

2.03 您开始吸烟的年龄：|__|__|__|

2.04 您一共吸烟多少年? ( 扣除戒烟的年数) |__|__|__|

2.05 您起床后多久开始吸第一支烟？（分钟）|__|__|__|

2.06 您现在还吸烟吗：|__| 否=0 是=1 拒绝回答=9

2.07您通常吸哪种香烟：|__| 有过滤嘴=1 无过滤嘴=2 拒绝回答=9

问题2.08/09仅询问目前戒烟者。

2.08 您什么时候（哪一年）戒烟：|__|__|__|__|

2.09 您已戒香烟多少年：|__|__|

旱烟(抽烟斗)

2.10 您是否曾经吸旱烟超过1年（如否，跳至2.15）：|__| 否=0 是=1 拒绝回答=9

2.11 您平均每天吸多少两烟丝：|__|__|__|

2.12 您吸旱烟多少年：|__|__|__|

2.13 您开始吸旱烟的年龄：|__|__|__|

2.14 您现在还吸旱烟吗？|__| 否=0 是=1 拒绝回答=9

问题2.15/16仅询问目前戒旱烟者。

2.15 您什么时候（哪一年）戒烟：|__|__|__|__|

2.16 您已戒旱烟多少年：|__|__|__|

嚼烟

2.17 您是否曾经嚼烟超过1年（如否，跳至2.23）：|__| 否=0 是=1 拒绝回答=9

2.18 您平均每周嚼多少次：|__|__|

2.19 您平均每次嚼多少两烟（1两=50g）：|__|__|

2.20 您嚼烟多少年：|__|__|__|

2.21 您开始嚼烟的年龄：|__|__|__|

2.22 您现在还嚼烟吗：|__| 否=0 是=1 拒绝回答=9

问题2.23/24仅询问目前已戒嚼烟者。

2.23 您什么时候（哪一年）戒烟：|__|__|__|__|

2.24 您已经戒嚼烟多少年了：|__|__|

被动吸烟

童年(18岁以前)

2.25 在您18岁前，您曾经暴露于吸烟环境中吗（如否，跳至2.29）：|__|

否=0 是=1 拒绝回答=9

2.26 在您18岁前，您平均每天暴露于吸烟环境中多少小时？（小时/天）|__|__|

2.27 在您18岁前，您开始暴露于吸烟环境中的年龄：|__|__|__|

2.28 在您18岁前，您一共暴露于吸烟环境中多少年? |__|__|__|

成人(18岁以后)

2.29 在您18岁以后，您现在或者曾经暴露于吸烟环境中吗（如否，跳至

3.01）：|__|

否=0 是=1 拒绝回答=9

2.30 在您18岁以后，您平均每天暴露于吸烟环境中多少小时？（小时/天）|__|__|__|

2.31 在您18岁以后，您开始暴露于吸烟环境中的年龄：|__|__|__|

2.32 在您18岁以后，您一共暴露于吸烟环境中多少年? |__|__|__|

2.33 您现在还暴露于吸烟环境中吗：|__| 否=0 是=1 拒绝回答=9

2.34 如否，您已经停止暴露于吸烟环境中多少年? |__|__|__|

第三部分. 饮酒史

3.01 您饮酒吗(每周至少一次,持续六个月以上) （如否，跳至

4.01）：|__| 否=0 是=1 拒绝回答=9 3.02 如果是的话,您每周大约平均喝多少酒（啤酒【瓶】，葡萄酒或者白酒【杯】）|__|__|

3.03您是多大年龄开始饮酒的（岁）: |__|__|

3.04您现在还饮酒吗：|__| 否=0 是=1 拒绝回答=9

只针对已经戒酒者

3.05 a 如果您已经戒酒，您已经戒酒多少年：|__|__|

b 您哪一年戒酒？|__|__|__|__|

下面我将询问您一生中不同阶段有关饮酒方面的详细信息。【请调查员出示酒类图片】