儿童病毒性脑炎的研究进展
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杭州市儿童医院
李光乾
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概述
• 病毒性脑炎（病脑）是儿科中枢神经系统（CNS）感 染的常见病之一
• 病脑的病原种类繁多，临床表现又有颇多相似之处， 单凭症状体征及一般检查很难确诊。需借助脑脊液 （CSF）的病毒分离检查区别病原的类别
• 病脑目前没有特异的疗法，以对症治疗为主 • 为做到早期诊断，及早治疗，降低病死率和致残率，
• 脑脊液检查
–外观清，压力、蛋白正常或轻度升高，糖及氯化 物大致正常，HSV、腮腺V、CBV感染时糖含量可减 少
–WBC多为（50～500）×106/L，偶>1000×106/L。 早期（起病数小时，一般为24～48 h内）可中性粒 为主，但因患者就诊时常已经过了此期，所以临床 此期少见
–<20%的患者在发病后3～7d仍可见中性粒细胞，中 性粒细胞比例越大，持续时间越长，病情越重
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病原
• 在19世纪30年代末马来西亚的3个州爆发了一起与乙 型脑炎相似的病脑，病原分离发现其病毒颗粒符合粘 病毒形态特征，是新发现的副粘病毒，由于病毒首次 从Nipah镇的一个死亡病例中分离，故名Nipah病毒
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二、发病机制
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发病机制
• 病脑的发病机理目前尚无定论，研究认为病毒各自经 肠道或呼吸道进入淋巴系统内繁殖，然后经血流感染 CNS以外的靶器官，在宿主内进一步繁殖，继而入侵 脑和脑膜组织，出现CNS症状
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四、实验室检查
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实验室检查
• 常规实验室检查
–血常规：一般WBC不增高或减少，N相对低，L相对 高，但乙型脑炎时WBC及N均增高
–血生化：常有低钠、低钾、低钙，有时可出现高 钠、CK升高、CK-MB也可轻度升高，一般与CK不成 比例。如合并多器官功能障碍，可出现肝肾功能异 常。有报道血钠、血钙的浓度与重症病脑患儿的病 情轻重及病程有关，随病情好转而恢复正常
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实验室检查
• 脑脊液检查
–小部分患者CSF细胞学完全正常 –HSV脑炎常有红细胞增多 –CSF中病毒PCR检测：敏感性及特异性高，可早期
快速诊断。病脑患者CSF的采集原则上在出现神经 系统局灶症状或体征时进行，对已行抗病毒治疗的 患者也需CSF中PCR检测，目前有逆转录聚合酶链反 应（RT-PCR）、套式聚合酶链反应（Nested PCR）、 荧光定量PCR（FQ PCR）、原位PCR
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临床表现
• 病脑的临床表现与病变部位、范围及程度有关，症状 体征多种多样，轻重不一
• 主要表现为
–发热、反复惊厥发作，出现不同程度的意识障碍和 颅压增高，有的可有嗜睡、昏迷，甚至去皮质状态等 意识改变
–如出现呼吸节律不规则或瞳孔不等大，说明颅内高 压严重，提示脑疝形成的可能
–部分患儿伴有偏瘫或肢瘫表现
–血气分析：可出现呼碱、呼酸及代酸、代碱
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实验室检查
• 脑脊液检查
–虽缺乏特异性，但在鉴别诊断时非常重要 –CSF改变与病情轻重无关，约70%的病脑患者CSF表
现正常或轻度异常，而仍有3%～5%的严重感染者 CSF检查完全正常 –少数流行性乙型脑炎患儿CSF正常，但预后不良
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实验室检查
• 一旦病毒进入颅内，可直接入侵和破坏脑组织
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发病机制
• 其发病机理目前存在两种说法：
–一是人体感染病毒后，最初在皮肤组织繁殖，导致 短暂的病毒血症，使CNS以外的靶器官受到感染而进 一步复制，发生继发性病毒血症，出现全身症状
–二是病毒直接侵犯CNS，血脑屏障（BBB）受到损害， 出现病毒复制和血管内皮细胞增殖，增殖速度较快时 可直接破坏神经元，或者进入长时间的潜伏期，进行 缓慢、持续的增殖，最终将神经元破坏
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病原
• 值得一提的是虫媒V引起的乙型脑炎，研究证实其病 原为脂蛋白外膜包裹着，由核心蛋白和11KP单链RNA 组成的黑衣壳，是病原受体的结合蛋白，决定毒力的 基因主要集中在E蛋白编码区，很多证据都表明E蛋白 在病毒毒力中起重要作用
• 日本脑炎病毒感染力强，常呈流行趋势，病死率高， 存活的患儿可有神经系统和精神病学后遗症，是引起 乙型脑炎的主要病原
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发病机制
• 病毒感染进入血循环后，发病与否取决于病毒的数量 和毒力，更主要的是取决于机体的反应性和防御机能
• 当人体抵抗力增强时，感染后只出现短暂的病毒血症， 不侵入CNS，或形成不显性感染而获得免疫力
• 当人体抵抗力低下或病毒数量大、毒力强时，病毒可 经血液循环，通过BBB进入CNS，在神经细胞内繁殖而 引起脑炎
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发病机制
• 由于CNS内不同细胞群的胞膜上存在不同的特异性受 体，使得对不同病毒的易感性不同，导致了病理和临 床症状的差异
• 易感部位的差异导致临床症状的差异
–EV往往局限于脑膜细胞，出现良性脑膜炎表现 –狂犬病病毒侵犯三叉神经、小脑、边缘叶 –HSV局限于颞叶下中部
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三、临床表现
本文就晚近病脑的研究进展作一介绍
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一、病 原
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病原
• 目前已知有100多种病毒（virus，V）可引起病脑
–有虫媒V、肠道V、腺V、疱疹V和粘V等 –但仅能从部分CNS病毒感染的患儿中确定其致病的病
毒，其中以肠道病毒（EV）约占病脑的80% –其次为虫媒V、腺V（ADV）、HSV、腮腺V –还有其他亚型的病毒株，如埃可病毒（ECHO）、柯
萨奇B病毒（CBV）、流感V（INF）、麻疹V、风疹V、 巨细胞病毒（CMV）、EB病毒等等
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病原
• 多数学者支持上述的观点，都认为EV的型别最多，大 多数可引起病脑，其中以CBV占首位
• 在此之前有人在病脑患儿CSF中分离到腺病毒3型 （ADV3），从而明确百度文库DV与病脑之间的病原学关系
• 尽管既往的文献都报道儿童病脑以EV为多见，但新近 的研究资料则显示HSV较EV为多，而以HSVⅠ感染为主， 认为HSV，尤其HSVⅠ是急性病脑中最严重的类型，也 是致死性病脑的常见病因
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临床表现
• 不同病毒感染，临床表现也各有特征
–HSV脑炎临床上缺乏特异表现，早期意识障碍是其 特征之一；轻者恢复快，病情局限以单侧肢体抽搐、 嗜睡或浅昏迷为主；如呈弥漫性则惊厥发作频繁， 难以控制，意识障碍以深昏迷为主
–乙型脑炎病毒可直接进入血流，先有几天的非特 异性发热，体温不超过39℃，表现为上呼吸道感染， 逐渐进入高温状态，有明显嗜睡、呕吐的颅内高压 表现，进入严重阶段，出现反复惊厥、急性弛缓性 麻痹，深昏迷伴有中枢性呼吸衰竭
李光乾
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概述
• 病毒性脑炎（病脑）是儿科中枢神经系统（CNS）感 染的常见病之一
• 病脑的病原种类繁多，临床表现又有颇多相似之处， 单凭症状体征及一般检查很难确诊。需借助脑脊液 （CSF）的病毒分离检查区别病原的类别
• 病脑目前没有特异的疗法，以对症治疗为主 • 为做到早期诊断，及早治疗，降低病死率和致残率，
• 脑脊液检查
–外观清，压力、蛋白正常或轻度升高，糖及氯化 物大致正常，HSV、腮腺V、CBV感染时糖含量可减 少
–WBC多为（50～500）×106/L，偶>1000×106/L。 早期（起病数小时，一般为24～48 h内）可中性粒 为主，但因患者就诊时常已经过了此期，所以临床 此期少见
–<20%的患者在发病后3～7d仍可见中性粒细胞，中 性粒细胞比例越大，持续时间越长，病情越重
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病原
• 在19世纪30年代末马来西亚的3个州爆发了一起与乙 型脑炎相似的病脑，病原分离发现其病毒颗粒符合粘 病毒形态特征，是新发现的副粘病毒，由于病毒首次 从Nipah镇的一个死亡病例中分离，故名Nipah病毒
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二、发病机制
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发病机制
• 病脑的发病机理目前尚无定论，研究认为病毒各自经 肠道或呼吸道进入淋巴系统内繁殖，然后经血流感染 CNS以外的靶器官，在宿主内进一步繁殖，继而入侵 脑和脑膜组织，出现CNS症状
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四、实验室检查
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实验室检查
• 常规实验室检查
–血常规：一般WBC不增高或减少，N相对低，L相对 高，但乙型脑炎时WBC及N均增高
–血生化：常有低钠、低钾、低钙，有时可出现高 钠、CK升高、CK-MB也可轻度升高，一般与CK不成 比例。如合并多器官功能障碍，可出现肝肾功能异 常。有报道血钠、血钙的浓度与重症病脑患儿的病 情轻重及病程有关，随病情好转而恢复正常
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实验室检查
• 脑脊液检查
–小部分患者CSF细胞学完全正常 –HSV脑炎常有红细胞增多 –CSF中病毒PCR检测：敏感性及特异性高，可早期
快速诊断。病脑患者CSF的采集原则上在出现神经 系统局灶症状或体征时进行，对已行抗病毒治疗的 患者也需CSF中PCR检测，目前有逆转录聚合酶链反 应（RT-PCR）、套式聚合酶链反应（Nested PCR）、 荧光定量PCR（FQ PCR）、原位PCR
精品课件
临床表现
• 病脑的临床表现与病变部位、范围及程度有关，症状 体征多种多样，轻重不一
• 主要表现为
–发热、反复惊厥发作，出现不同程度的意识障碍和 颅压增高，有的可有嗜睡、昏迷，甚至去皮质状态等 意识改变
–如出现呼吸节律不规则或瞳孔不等大，说明颅内高 压严重，提示脑疝形成的可能
–部分患儿伴有偏瘫或肢瘫表现
–血气分析：可出现呼碱、呼酸及代酸、代碱
精品课件
实验室检查
• 脑脊液检查
–虽缺乏特异性，但在鉴别诊断时非常重要 –CSF改变与病情轻重无关，约70%的病脑患者CSF表
现正常或轻度异常，而仍有3%～5%的严重感染者 CSF检查完全正常 –少数流行性乙型脑炎患儿CSF正常，但预后不良
精品课件
实验室检查
• 一旦病毒进入颅内，可直接入侵和破坏脑组织
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发病机制
• 其发病机理目前存在两种说法：
–一是人体感染病毒后，最初在皮肤组织繁殖，导致 短暂的病毒血症，使CNS以外的靶器官受到感染而进 一步复制，发生继发性病毒血症，出现全身症状
–二是病毒直接侵犯CNS，血脑屏障（BBB）受到损害， 出现病毒复制和血管内皮细胞增殖，增殖速度较快时 可直接破坏神经元，或者进入长时间的潜伏期，进行 缓慢、持续的增殖，最终将神经元破坏
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病原
• 值得一提的是虫媒V引起的乙型脑炎，研究证实其病 原为脂蛋白外膜包裹着，由核心蛋白和11KP单链RNA 组成的黑衣壳，是病原受体的结合蛋白，决定毒力的 基因主要集中在E蛋白编码区，很多证据都表明E蛋白 在病毒毒力中起重要作用
• 日本脑炎病毒感染力强，常呈流行趋势，病死率高， 存活的患儿可有神经系统和精神病学后遗症，是引起 乙型脑炎的主要病原
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发病机制
• 病毒感染进入血循环后，发病与否取决于病毒的数量 和毒力，更主要的是取决于机体的反应性和防御机能
• 当人体抵抗力增强时，感染后只出现短暂的病毒血症， 不侵入CNS，或形成不显性感染而获得免疫力
• 当人体抵抗力低下或病毒数量大、毒力强时，病毒可 经血液循环，通过BBB进入CNS，在神经细胞内繁殖而 引起脑炎
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发病机制
• 由于CNS内不同细胞群的胞膜上存在不同的特异性受 体，使得对不同病毒的易感性不同，导致了病理和临 床症状的差异
• 易感部位的差异导致临床症状的差异
–EV往往局限于脑膜细胞，出现良性脑膜炎表现 –狂犬病病毒侵犯三叉神经、小脑、边缘叶 –HSV局限于颞叶下中部
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三、临床表现
本文就晚近病脑的研究进展作一介绍
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一、病 原
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病原
• 目前已知有100多种病毒（virus，V）可引起病脑
–有虫媒V、肠道V、腺V、疱疹V和粘V等 –但仅能从部分CNS病毒感染的患儿中确定其致病的病
毒，其中以肠道病毒（EV）约占病脑的80% –其次为虫媒V、腺V（ADV）、HSV、腮腺V –还有其他亚型的病毒株，如埃可病毒（ECHO）、柯
萨奇B病毒（CBV）、流感V（INF）、麻疹V、风疹V、 巨细胞病毒（CMV）、EB病毒等等
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病原
• 多数学者支持上述的观点，都认为EV的型别最多，大 多数可引起病脑，其中以CBV占首位
• 在此之前有人在病脑患儿CSF中分离到腺病毒3型 （ADV3），从而明确百度文库DV与病脑之间的病原学关系
• 尽管既往的文献都报道儿童病脑以EV为多见，但新近 的研究资料则显示HSV较EV为多，而以HSVⅠ感染为主， 认为HSV，尤其HSVⅠ是急性病脑中最严重的类型，也 是致死性病脑的常见病因
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临床表现
• 不同病毒感染，临床表现也各有特征
–HSV脑炎临床上缺乏特异表现，早期意识障碍是其 特征之一；轻者恢复快，病情局限以单侧肢体抽搐、 嗜睡或浅昏迷为主；如呈弥漫性则惊厥发作频繁， 难以控制，意识障碍以深昏迷为主
–乙型脑炎病毒可直接进入血流，先有几天的非特 异性发热，体温不超过39℃，表现为上呼吸道感染， 逐渐进入高温状态，有明显嗜睡、呕吐的颅内高压 表现，进入严重阶段，出现反复惊厥、急性弛缓性 麻痹，深昏迷伴有中枢性呼吸衰竭