第二十五章抗高血压药

硝苯地平 【mechanism】 】 阻断钙内流→ 血管扩张→BP↓ 阻断钙内流 血管扩张 characteristics】 【characteristics】 1,作用快,强,降压效果与血压水平成正比 ,作用快, 2,对糖,脂肪代谢影响小 ,对糖, 3,反射性↑HR, ↑肾素活性 ,反射性 , 肾素活性
Other β-R blocking agents 美托洛尔 metoprolol(倍他乐克 ) 阿替洛尔 atenolol 拉贝洛尔 labetalol 卡维洛尔 carvedilol
四.肾素-血管紧张素系统抑制药 肾素- 肾素
1. ACEI
captopril(卡托普利) (
Enalapril (依那普利) 依那普利) 2. AT1 blockers
第25章
抗高血压药
Antihypertensive drugs
Teaching goals
抗高血压药物的分类, 1 抗高血压药物的分类,代表药及特点 2 抗高血压药的应用原则
§1
Introduction
一,高血压(Hypertension) 高血压
静息状态下,动脉BP>140 / 90 mmHg 静息状态下,
§2
usual drugs
一,利尿药( Diuretic agents) 利尿药( ) 分类 高效 中效 低效 代表药 速尿 作用部位
髓袢升支粗段
作用机制
(-) K+-Na+-2Cl共同转运体
(-)
氢氯噻嗪 远曲小管近端 螺内酯
Na+-Cl共同转运体
远曲小管 集合管 竞争醛固酮受体 抑制碳酸酐酶
乙酰唑胺 近曲小管
二,根据高血压程度选药: 根据高血压程度选药:
一联: 一联:利尿药 二联:利尿药+β受体阻断药/ACEI/钙拮抗药 二联:利尿药+β受体阻断药/ACEI/钙拮抗药 +β受体阻断药/ACEI/ 三联:以上药+ 三联:以上药+血管扩张药
三,根据合并症选药: 根据合并症选药:
合并严重CHF:用氢氯噻嗪,ACEI等 合并严重CHF:用氢氯噻嗪,ACEI等 β受体阻断药 CHF 合并窦性心动过速:宜用β 合并窦性心动过速:宜用β受体阻断药 合并肾功能不良:宜用ACEI, 合并肾功能不良:宜用ACEI,硝苯地平等 ACEI 合并消化性溃疡:宜用可乐定 合并消化性溃疡: 合并支气管哮喘: 合并支气管哮喘:宜用钙拮抗药 β受体阻断药 合并糖尿病:宜用ACEI 合并糖尿病:宜用ACEI 噻嗪类, 噻嗪类,β受体阻断药
ACEI AT1-R阻断剂 阻断剂 利尿药
利尿药 第一线抗高血压药 (四大类) 四大类) 钙通道阻滞药 β受体阻断药 ACE抑制药 ACE抑制药
2,药物治疗意义: ,药物治疗意义: 1) 对症治疗: 对症治疗: 2) ↓心脑血管疾病的患病率和病死率: 心脑血管疾病的患病率和病死率: 心脑血管疾病的患病率和病死率 3,高血压病治疗原则: ,高血压病治疗原则: 1)长期或终身治疗 ) 2)使用有效而不影响生活质量的药物 ) 3)注意纠正心血管病危险因素 )
★ Clinical choice choice: 高血压伴心绞痛 -----nifedipine; 高血压伴脑血管疾病 -----nimoldipine; 高血压伴心律失常 ----verapamil
Fra Baidu bibliotek
三. β-R blocking agents 普萘洛尔 propranolol 【Antihypertensive mechanism】 】 1. (-)心脏 1 –R → CO↓; 心脏β 心脏 2. (-) 肾脏 1-R →肾素 → RAAS活性 肾脏β 肾素↓ 活性↓ 肾素 活性 3. (-) 中枢 1-R →外周交感活性 ↓; 中枢β 外周交感活性 4. (-) 突触前膜 1-R→ NA 释放 突触前膜β → 释放↓;
2) )
RAAS(+) 肾素 血管紧张素I 血管紧张素 ( ATI) ) ATⅡ Ⅱ
血管紧张素原
血管紧张素转化酶
(ACE) )
强烈收 缩血管
促NA释放 释放
醛固酮↑ 醛固酮
交感传出 冲动↑ 冲动
BP↑
二,抗高血压药 1,药物分类 神经调节: 神经调节:交感神经系统 中枢
中枢降压药
神经节
N节阻 节阻 断药
【characteristics】 】 1,作用缓慢,温和,持久 ,作用缓慢,温和, 2,无耐受性 , 3,对抗水钠潴留 , 【uses】各型高血压 】各型高血压--------基础降压药 基础降压药 【 Adverse reaction 】 低血钾,高血糖,高血脂, 低血钾,高血糖,高血脂, 高尿酸血症
【Adverse reactions 】 (5%- 1. 干咳 (5%-20%); 2. 高血钾 3. 血管神经性水肿等
AT1-R blockers
氯沙坦 losartan
血管紧张度↓ 血管紧张度
氯沙坦→(-)AT1-R 氯沙坦 ( )
醛固酮分泌↓ 醛固酮分泌
特点: 特点: 比ACEI选择性更高 选择性更高 不易引起咳嗽
各型高血压,尤其是伴CHF CHF, 各型高血压,尤其是伴CHF,缺血性心脏病和 糖尿病肾病的高血压. 糖尿病肾病的高血压.
降压特点: 降压特点:
降压时不伴有心率↑ 不影响CO CO; (1)降压时不伴有心率↑,不影响CO; 可防止和逆转心肌与血管重建; (2)可防止和逆转心肌与血管重建; (3)长期应用不易引起电解质紊乱,脂质代谢障碍 长期应用不易引起电解质紊乱, 增加肾血流量,保护肾脏. (4)增加肾血流量,保护肾脏.
合并精神抑郁:甲基多巴/ 合并精神抑郁:甲基多巴/利血平
高血压危象及脑病时药物的选用 静脉给药:硝普钠,二氮嗪,呋噻米等 静脉给药:硝普钠,二氮嗪, 避免重要器官灌流不足
四,个体化治疗: 个体化治疗:
一选药个体化:年龄,性别,种属,病情程 选药个体化:年龄,性别,种属, 度,并发症→选择降压药. 并发症→选择降压药. 二剂量个体化:从小剂量开始→逐渐增加剂量 剂量个体化:从小剂量开始→ 反 量 →产生"最好疗效,最少不良 产生"最好疗效, 应"的最佳适宜剂量→以此剂 的最佳适宜剂量→ 作为维持量长期应用. 作为维持量长期应用.
Classification: : 原发性: 原发性 与遗传有关 ----高血压病 ----高血压病 继发性: 肾性-- --肾 狭窄 继发性 肾性--肾A狭窄 内分泌性--嗜铬C瘤 内分泌性--嗜铬 瘤 --嗜铬 妊娠高血压 主动脉狭窄
根据BP值及重要脏器受累情况分: 根据 值及重要脏器受累情况分: 值及重要脏器受累情况分 轻度( 轻度(Ⅰ期),中度(Ⅱ期), ),中度( 中度 重度( 重度(Ⅲ期) 高血压的危害: 高血压的危害: 心肌肥厚 肾小球硬化 小动脉重构等 小动脉重构等
哌唑嗪 prazosin
1,α1 -R blockers 2,首剂现象: 首剂现象: 首次给药可致严重体位性低血压,晕厥, 首次给药可致严重体位性低血压,晕厥, 心悸,出汗,甚至虚脱. 心悸,出汗,甚至虚脱. 首剂减半,临睡前服可避免. 首剂减半,临睡前服可避免.
临床用药原则
一,药物治疗与非药物治疗相结合: 药物治疗与非药物治疗相结合:
氨氯地平 Amlodipine
(络活喜, 第三代二氢吡啶类) 络活喜, 第三代二氢吡啶类)
降压特点】 【降压特点】 对血管平滑肌选择性更强; 1,对血管平滑肌选择性更强; 2,口服生物利用度高(> 90%); 口服生物利用度高( 90%); 起效和缓,渐进降压, 起效和缓,渐进降压, 疗效维持久( 40～50h); 疗效维持久(t1/2 40～50h); 不增加交感活性; 3,不增加交感活性;
Losartan (氯沙坦) 氯沙坦) Valsartan(缬沙坦) 缬沙坦)
【Antihypertensive mechanism】 】
ACEI
血管紧张度↑
AngI ACE BK
AngII loss alive
产生 NO,PGI2 一血小板聚集 使血管扩张等
NA 释放↑ 醛固酮↑
适应症: 适应症:
�
【Antihypertensive mechanism】 】
早期: 血容量↓→ BP↓ 早期:排Na+利尿 → 血容量 长期: 长期:扩血管 交换↓→ 排Na+→ Na+ - Ca 2 +交换↓→ C内Ca 2 + ↓→ 血管紧张度↓ 内 血管紧张度 排Na+→↓动脉对缩血管物质的反应性 动脉对缩血管物质的反应性
吲达帕胺 indapamide
(寿比山) 寿比山) 1, 血管扩张兼利尿剂 2, 价廉,适用于轻,中度高血压 价廉,适用于轻, 不良反应少, 3, 不良反应少,临床主张用于老年高血压 及糖尿病,高血脂患者. 及糖尿病,高血脂患者.
二,钙拮抗剂( Calcium antagonists) 钙拮抗剂( ) nifedipine (硝苯地平) 硝苯地平) nitrendipine(尼群地平) 尼群地平) lacidipine(拉西地平) 拉西地平) amlodipine(氨氯地平) 氨氯地平)
【characteristics】 】 1,个体差异大 , 2,不引起体位性低血压 , 3,不增加肾素活性和水钠潴留 , 4,诱发或加重糖尿病,痛风,支气管哮喘 ,诱发或加重糖尿病,痛风, 【uses】 各型高血压 】 对伴输出量及肾素活性偏高者, 对伴输出量及肾素活性偏高者,伴心绞痛 及脑血管病变者疗效较好. 及脑血管病变者疗效较好.
§3 其它药物
Acting on CNS 可乐定 clonidine 甲基多巴 甲基多巴methyldopa Vasodilators
硝普钠 肼曲嗪 美加明
Ganglionic Blockers α1 -R blockers
哌唑嗪 prazosin 利血平
Adrenergic neuron –blocking agents
五,终身治疗: 终身治疗:
⒈原发性高血压病因未明→无法根治→ 原发性高血压病因未明→无法根治→ 终身治疗. 终身治疗. ⒉严禁中途随意停药,更换药物时需 严禁中途随意停药, 逐步替代. 逐步替代.
六,保护靶器官: 保护靶器官:
⒈高血压的靶器官损伤包括心肌肥厚,肾小球硬 高血压的靶器官损伤包括心肌肥厚 心肌肥厚, 动脉重构等 在治疗中必须考虑阻止或 化和小动脉重构等.在治疗中必须考虑阻止或 逆转靶器官损伤 ⒉目前认为保护靶器官作用比较好的药物是: 目前认为保护靶器官作用比较好的药物是: ACE抑制药 ACE抑制药, AT1受体阻断药和长效钙通道 抑制药, 阻断药. 阻断药.
可能发病机理: 可能发病机理:
影响血压的因素: 影响血压的因素: 1) 心脏泵血 2) 血容量 3) 外周阻力 血压的调节: 血压的调节: 神经因素:交感神经系统 神经因素: 体液因素: 体液因素:RAAS
高血压病可能发病机理: 高血压病可能发病机理:
1,交感神经(+): ,交感神经 : 收缩↓→外阻 外阻↑ 小A收缩 外阻 收缩 交感(+) 交感(+) 心脏(+) 心力↑ 心脏(+)→HR↑心力 (+) 心力 肾素分泌↑ β-R(+) →肾素分泌 肾素分泌 BP↑
末梢递 质释放
抗去甲肾上腺 素能N末梢药 素能 末梢药
突触后 膜受体
肾上腺素受 体阻断药
血管平滑肌
扩血管药
体液调节:肾素-血管紧张素体液调节:肾素-血管紧张素-醛固酮系统
肾脏邻球 旁 器
β-R阻断药 阻断药
ACE 肾素 AT1-R 小动脉收缩 血管紧 血管紧 血管紧 张素Ⅰ 张素Ⅱ 醛固酮分泌→ 张素原 张素Ⅰ 张素Ⅱ 醛固酮分泌→ 水钠潴留
一 血压≥140/90mmHg就要治疗. 血压≥140/90mmHg就要治疗 就要治疗. 二 以药物治疗为主,非药物治疗(控制体重, 以药物治疗为主,非药物治疗(控制体重, 限制钠盐摄入,戒烟酒,合理膳食, 限制钠盐摄入,戒烟酒,合理膳食,适宜的 摄入 体育运动,充分休息等)为辅的原则. 体育运动,充分休息等)为辅的原则. 的原则