术中失血的评估与输血_华西医院

应遵循个体化输血原则
输血指针

美国国立卫生研究所(NIH)和美国医师学会推荐 的输血阈值为70g/L。 美国血库协会则建议Hb<80g/L作为阈值。 Hebert等对ICU病人的输血指征进行研究后指出： 低危病人Hb以70g/L~90g/L为宜， 高危病人Hb最好维持在100g/L~120g/L。
成分输血

成分输血是将全血中的各种有效成分经过 物理处理分离出来，分别制成高浓度和高 纯度的血液制品，根据病情选择性地输给 病人某种或某些血液成分。
成分输血是输血领域的新进展，可以提高 输血效果，减少输血并发症，节约用血， 避免不必要的浪费。

1、红细胞制品
（1）浓缩红细胞（packded red blood cells， PRBC）：适用于失血量在1500ml以内的病人，贫血只 需增加红细胞数目增强其携氧能力的病人。 （2）少白细胞的红细胞（leukocyte poor red blood cells LP-RBC）：适用于多次输血后产生白细胞凝集 素且有发热反应的贫血病人，或待做异基因骨髓移植 的病人。 （3）洗涤红细胞（washed red blood cells， WRBC）：适用于严重过敏性输血反应，免疫功能低下 的病人，器官移植、睡眠性血红蛋白尿、尿毒症及血 液透析病人。 （4）冷冻红细胞（frozen red blood cells，FRBC）：用于稀有血型的红细胞输血。其他适应征同 W-RBC。
5、急性循环衰竭 6、低温
输血反应及并发症
1、过敏反应 。 2、寒颤、发热反应 严重时应停输血，可给哌替啶、异丙嗪或皮质激素治疗。 3、溶血反应 因为输血血型不合的血。另外Rh因子阴性患者（在我 国Rh阴性者不足1%）如在2个月前输过Rh阳性的血液即 能产生足够的抗体，当再次输Rh阳性血时即可发生溶血 反应。 4、延迟性溶血反应 可发生在输血后的7～14天。 5、病毒性传染病 。 6、血中微聚物注入与肺微栓形成。 7、血液污染致败血症
临床进展

1) ASAII 级 成 人 ， 体 重 >50kg ， 术 中 出 血 量 少 于 1000ml者，只要能保持有效血容量，可以不输血。 2) 即使失血量达血容量20~30%，只要病人没有严重 心肺疾病，并能及时有效补充血容量 (胶体可代血浆、 白蛋白液等)，生命体征平稳，亦可以不输血。只有当 失血量大于血容量的 35% 以上，并伴有循环虚脱现象 时，可考虑输注浓缩RBC悬液。

2、白细胞制品
浓缩粒细胞（granulocyte concentrates，GC）：适 用于各种原因引起的中性粒细胞减少，用抗生素不能 控制的感染。对慢性粒细胞白血病等，亦可用作替代 治疗。

3、血小板制品
浓缩血小板（platelet conentrates，PC）：适用于 血小板功能正常而血小板数目减少的血小板减少症者， 如白血病、淋巴瘤、再生障碍性贫血等病人。
术中失血的评估与输血
四川大学华西医院麻醉科
估计血容量
成年男性 75ml/kg 成年女性 65ml/kg 新生儿 85 ml/kg

(婴儿75ml/kg，小儿70ml/kg，肥胖小儿65ml/kg)
其中红细胞占ຫໍສະໝຸດ Baidu/5，血浆占3/5
估计失血量



所谓术中失血量，其实是指循环血容量的丢失， 包括血液中无形成份即血浆和有形成份(主要 是红细胞)的丢失 循环血容量丢失过多(>30%)、过快，机体不能 及时有效适应和体液补充，就可发生低容量性 休克。 表现为血压下降、心率增加、头晕、恶心、呕 吐、呼吸困难、躁动不安甚至昏睡。
1g=1ml
非显性失血的评估
主要是手术创面的水份或血浆成份的丢失，与
手术部位、创面大小、手术时间长短密切相关。 其它如经气道、皮肤丢失的水份。

第三间隙失水量或转移到组织间隙的水量： 一般小手术，约为1-2ml/kg/h； 中手术为3-5ml/kg/h； 腹腔内大手术约为8-10ml/kg/h
失血量的评定
小量出血 中度出血
估计失血量（L) 失血占血容量的% 休克指数* 1 <20 0.5 1~2 20~40 1
大量出血
2~4 40~80 >1
严重出血
>4 >80 >1
脉搏（次/分）
脉压（kPa) 收缩压
正常或稍快
正常 正常
100~120
<4.0 <12.0
>200,细弱
更少 <8.0
触不到
失血量=（Hct术前-Hct测定值）×BV Hct术前 失血量=（Hct术前-Hct测定值） × kg ×7% Hct术前

2) 吸引液Hb测定法
血水中Hb(g/l) ×血水总量(ml)
失血量=
病人原来Hb(g/l) ×稀释因素(常为200)

3）称重法
干纱布重量(g)
失血量(g)=揩净全部失血后的纱布重量
适应证

1、术中失血致血容量低下者 术中输血量取决于红细 胞丢失的程度。
估计可容许失血量=（Hct术前-Hct容许值）×BV/Hct术前。
2、纠正贫血或（和）低蛋白血症 于术前即开始纠正 效果更佳。单纯贫血者应输红细胞混悬液，合并低蛋 白血症者宜用全血。单纯低蛋白血症者宜输血浆或白 蛋白。 3、凝血异常 除输新鲜血外，更重要的是输有关凝血 因子，如血小板、第Ⅷ因子等。 4、严重感染或烧伤。 5、替换血液中的有害物质。
6、白蛋白和血浆蛋白制品（albumin and plasma protein preparations）
包括脱Ⅷ因子血浆、25%白蛋白等，用于扩容和提高 胶体渗透压，纠正低血压伴急性低蛋白血症。
大量输血问题

指1h内输入病人血容量的1/2，紧急输血量超 过病人血容量的1.5倍。
1、凝血障碍

2、枸橼酸中毒 3、高血钾 4、酸中毒 （特别是输入2周以上的库血）
我国《临床输血技术规范》：
“Hb>100g/L，一般不必输血： Hb<70g/L，才需输血； Hb在70~100g/L，结合病人心肺功能情况 以及术后是否有继续出血可能而决定是否输 血”
术中输血

目的 1、补充血容量以维持循环功能的稳定 2、改善贫血以增加携氧能力 3、提高血浆蛋白水平以增加胶体渗透压 4、增加机体的免疫力和改善凝血功能
0
中心静脉压
尿量 末梢循环
正常
正常或稍少 尚正常
降低
少尿 差
明显降低
无尿 衰竭
0
无尿 不可逆
影响失血量和循环血容量准确评估的因素：

①术前禁饮禁食的时间及补液情况；
②术前肠道准备时间及用药情况；
③ 第三间隙的储水量如胸腹腔积液、积血量，肠腔内 积血量等；

④低体温；
⑤ 显性出血量和体液量如胃引流物、尿量等的准确评 估；
1、严格掌握输血指征。 2、每输一单位血前后皆用生理盐水灌洗输血管道。滤 网处微聚物过多时应及时更换输血器。 3、如发现有异常反应，立即停止输血，并保留剩余血 液备查。 4、输血速度应依病情而定。非紧急情况下，成人为 5ml/min，小儿1ml/min左右。 5、尽量避免由中心静脉管道输血（急救者除外），以 免对心脏冷刺激致心律失常或发生导管堵塞。 6、除紧急情况给急救药外，不要在血内加任何药物。 7、随时正确估计出血量。 8、大量输血时，应将库血加温，并输入一定数量的新 鲜血。

谢 谢！

⑥非显性水份丢失如创面、呼吸道蒸发量的准确评估
⑦术前显性失血情况，尤其急诊外伤病人。
术中输血的指征和评估

“安全性”、“必要性”、“合理性” (1)输血可以救人也可害人； (2)能不输血就不输血； (3)全血不“全” ； (4)急性出血并不需补全血； (5)成分输血，即“缺什么，补什么”。
估计输血量=（Hct所需水平-Hct目前水平）×BV/Hct输入血

临床进展

3) Hct不低于0.20，组织不会发生缺氧，心率也无明 显增加，因此临床上将最低Hct限定在0.25是安全。 4) 加强术中动静脉压和Hb、Hct的动态监测，按适宜 比例输入晶胶液体，可大大减少主观性用血，同时起 到了科学、客观地指导术中输血的作用。
计算最大允许失血量（MABL）： MABL=EBV×（Hct-24）/Hct


如失血量＜1/3MABL,补平衡液
失血量＞1/3MABL,而＜MABL用胶体补 充,适当加用血液或平衡液 失血量＞MABL,则必须输血。 输注平衡液与失血量之比为3∶1 胶体液与失血量之比为1∶1


输血注意事项
观察法

患者的皮肤、口唇、巩膜、球结膜、眼结膜及 粘膜色泽 相对基础BP和HR 快速计算患者休克指数(SI=HR/BPs)
SI 估计失血量 1.0 1000 1.5 2000 2.0 >3000 *正常值：0.5~0.7
显性失血的评估
应及时采血进行Hb或Hct测定 1) 实际失血量的估算：

4、血浆制品
鲜冻血浆（fresh frozen plasma， FFP）：用于缺乏 凝血因子的渗血如严重肝病、血友病等病人扩充血容 量。注意大规模使用有经输血传播疾病的潜在危险。

5、血浆凝血因子制品 （1）血浆冷沉淀物（cryoprecipitate）：主要用于
Ⅷ因子、纤维蛋白原缺乏的出血病人。 （2）凝血酶原复合物（prothrombin complex）： 适用于Ⅸ因子缺乏（血友病乙）病人。 （3）Ⅷ因子浓缩物（Factor Ⅷ concentrates） 用于中、重度血友病甲病人术中出血的防治。