美国肝病学会肝硬化腹水的治疗指南(ppt)
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高SAAG的腹水病因：
➢ 酒精性肝损害: 戒酒，预后最好 ➢ 失代偿期的乙肝相关的肝硬化：抗病毒治疗将会明显改
善其肝功能
基础治疗：卧床休息
传统上推荐肝硬化腹水的患者卧床休息，但这是 不切实际的，且缺乏对照研究支持，故不提倡卧 床休息
基础治疗：限钠
限钠 88 mmol/天，相当于每天2 g 钠
美国肝病学会肝硬 化腹水的治疗指南
(ppt)
（优选）美国肝病学会肝硬 化腹水的治疗指南
简介
肝硬化是导致死亡的第十二大病因 腹水是肝硬化三大并发症(肝性脑病、食管胃底静脉曲
张出血、腹水)中最常见的 约有50％“代偿性”肝硬化(即无以上三大并发症)的患
者10年内会出现腹水 腹水是肝硬化预后的一个指标：约15％的腹水患者在1年
腹水检查项目﹙国内﹚
常规、生化、细胞学 肿瘤标志物
腹水的鉴别诊断－ Light标准(1972年)
符合1条可诊断渗出液，准确率93%：
腹水/血清TP > 0.5 腹水/血清LDH > 0.6 LDH > 200U/L
血清腹水白蛋白梯度(SA-AG)
定义：SA-AG＝血浆白蛋白浓度－腹水白蛋白浓度 （同一天）
内死亡．44％在5年内死亡 许多肝硬化患者出现腹水后，一般建议行肝移来自百度文库治疗
腹水的病因
肝硬化 酒精性肝炎 心功能衰竭 肿瘤(腹膜转移癌、肝内巨大转移灶等) 混合性腹水，如肝硬化合并其他原因的腹水 胰腺炎 肾病综合征 结核性腹膜炎 急性肝功能衰竭 布加氏综合征 窦状隙闭塞综合征 术后淋巴漏 黏液腺瘤
分枝杆菌的腹水培养：敏感性约50％
高度怀疑有结核性腹膜炎时(如近期来自于疫区的移民 或有获得性免疫缺陷综合征者)，才需在首次腹水样本 检测时进行分枝杆菌培养
腹腔镜下活检及结核分枝杆菌培养是最快速、准确诊断 结核性腹膜炎的方法
腹水的治疗
腹水的治疗 张力性腹水的治疗 难治性腹水的治疗
腹水治疗：病因治疗
若更大程度的限制钠的摄入，能进一步消退腹水。但 由于其导致食物无味从而引起患者食欲下降．容易加 重患者的营养失调而不推荐使用
基础治疗: 限水
绝大多数肝硬化腹水时，限水是不必要的。因液体被动 地随钠而排出液体丢失和体重改变与的钠平衡直接有关， 所以限制钠盐摄人导致体重下降，而并非限制水的摄入
如重度的低钠血症应限水；没有资料支持限水界点，血 钠<120-125 mmol/L,是合理的界限
腹腔穿刺术
最快速和性价比最高的病因诊断方法 ➢ 门脉高压性性与其他病因的鉴别 ➢ 门脉高压性的腹水感染的鉴别
腹穿并发症 ➢ 仅1％：腹壁血肿 ➢ 小于1/1000的腹腔积血或肠管损伤
腹腔穿刺和凝血功能障碍（1）
肝病患者合并凝血功能障碍 肝脏疾病凝血功能障碍大会的肝脏病专家意见（50%） 不支持常规使用血浆 INR>2.5时使用 预防性输血的风险与成本大于其益处
肝硬化低钠血症的患者只在血钠<110 mmol/L或血钠快 速下降时才会出现临床症状
肝硬化腹水患者几乎都存在低钠血症，高渗盐水快速纠 正低钠血症较低钠血症本身导致更多的并发症
药物可以纠正低钠血症，其有效性和不良反应待研究
利尿剂的使用﹙一﹚
利尿剂：安体舒通与速尿 早晨顿服 起始剂量为安体舒通100mg、速尿40mg 如果患者体重下降和尿钠排泄欠佳，可每3-5d同步增加
纤溶亢进(瘀斑和血肿)或DIC时不能行腹腔穿刺术
腹腔穿刺和凝血功能障碍（2）
一项1100例的大样本腹腔穿刺术研究报道，即使存在 以下情况： ①无预防性输血；②血小板计数 最低至19000／ml(54 ％<50000／m1)；③凝血酶原时间国际标准化比值(INR) 高达8．7(75％>l.5和26.5％>2.0)。
也无出血相关的并发症发生。
腹穿位置
左下腹首选
盲肠扩张(应用果糖) 或术后瘢痕(阑尾切除 所致)，右下腹则应当 避免行腹腔穿刺术
由于肥胖导致腹水难 以定位的患者，可采 用腹部超声行腹水定 位
推荐建议
1. 无论是住院患者还是门诊临床首次发病的腹水患者， 都应行腹腔穿刺术并获取腹水 (类别I C级)
鉴别诊断
肝硬化为腹水的最主要原因，但肝外疾病仍占15％， 包括癌症、心脏衰竭、结核或肾病综合征
5％的肝硬化腹水患者有两个或以上的致病因素，如混 合性腹水。通常这类患者肝硬化合并另一个其他因素， 如腹膜转移或腹膜结核
许多难以解释的肝硬化腹水甚至有两个或三个致病因 素(如心脏衰竭、糖尿病、非酒精性脂肪性肝炎导致的 肝硬化)
2. 细胞学分类计数 3. 尿液试纸检测腹水液中的中性粒细胞
2123例检测腹水中的中性粒细胞敏感性仅45％
与腹水感染的相关项目
某些在首次腹水样本的附加检查，如总蛋白、乳酸脱氢 酶(LDH)和葡萄糖可协助临床判断，鉴别自发性和继发性 细菌性腹膜炎
腹水癌胚抗原>5 ng／ml 或碱性磷酸酶>240U/L可确诊为 消化道穿孔导致的腹水
如SAAG≥1.1g/dL，门静脉高压的准确率达97％ 门静脉高压患者合并其他病因时, SAAG≥ 1.1g/dL 分类上优于以总蛋白为基础的渗出液、漏出液概念
与腹水感染的相关项目
腹腔感染： 发热、腹部疼痛、不明原因的肝性脑病、酸中毒、
氮质血症、低血压或体温过低 怀疑腹腔感染：
1. 腹水细菌培养接种： 注射器或试管送样，细菌生长率仅为50％ 病床旁腹水注入血培养瓶，细菌生长率约为80％
其他检查项目:细胞学及CA125检查
腹膜转移的敏感性: 96.7％。第一个样本阳性率82．8％ 以及2个样本中至少有1个阳性率达93.3％
腹膜转移患者通常见于乳腺癌、结肠癌、胃癌或者胰腺 原发性肿瘤
几乎所有胸、腹腔积液，均会导致CAl25的升高，与腹水 压迫间皮细胞有关
其他检查项目：结核
细胞涂片检测分枝杆菌：敏感性几乎为零
2. 腹腔穿刺导致出血并发症并不常见，不推荐术前使用 新鲜冰冻血浆或血小板 (类别Ⅲ，c级)
腹水检查项目
常规项目 建议项目
白细胞计 血培养瓶中 数及分类 细菌培养 白蛋白 葡萄糖 总蛋白 乳酸脱氢酶
淀粉酶 革兰氏染色
不常用项目
抗酸杆菌涂片 培养 细胞学检查 甘油三酯 总胆红素
无价值项目
pH 乳酸 胆固醇 纤维黏连蛋白 糖胺多糖
➢ 酒精性肝损害: 戒酒，预后最好 ➢ 失代偿期的乙肝相关的肝硬化：抗病毒治疗将会明显改
善其肝功能
基础治疗：卧床休息
传统上推荐肝硬化腹水的患者卧床休息，但这是 不切实际的，且缺乏对照研究支持，故不提倡卧 床休息
基础治疗：限钠
限钠 88 mmol/天，相当于每天2 g 钠
美国肝病学会肝硬 化腹水的治疗指南
(ppt)
（优选）美国肝病学会肝硬 化腹水的治疗指南
简介
肝硬化是导致死亡的第十二大病因 腹水是肝硬化三大并发症(肝性脑病、食管胃底静脉曲
张出血、腹水)中最常见的 约有50％“代偿性”肝硬化(即无以上三大并发症)的患
者10年内会出现腹水 腹水是肝硬化预后的一个指标：约15％的腹水患者在1年
腹水检查项目﹙国内﹚
常规、生化、细胞学 肿瘤标志物
腹水的鉴别诊断－ Light标准(1972年)
符合1条可诊断渗出液，准确率93%：
腹水/血清TP > 0.5 腹水/血清LDH > 0.6 LDH > 200U/L
血清腹水白蛋白梯度(SA-AG)
定义：SA-AG＝血浆白蛋白浓度－腹水白蛋白浓度 （同一天）
内死亡．44％在5年内死亡 许多肝硬化患者出现腹水后，一般建议行肝移来自百度文库治疗
腹水的病因
肝硬化 酒精性肝炎 心功能衰竭 肿瘤(腹膜转移癌、肝内巨大转移灶等) 混合性腹水，如肝硬化合并其他原因的腹水 胰腺炎 肾病综合征 结核性腹膜炎 急性肝功能衰竭 布加氏综合征 窦状隙闭塞综合征 术后淋巴漏 黏液腺瘤
分枝杆菌的腹水培养：敏感性约50％
高度怀疑有结核性腹膜炎时(如近期来自于疫区的移民 或有获得性免疫缺陷综合征者)，才需在首次腹水样本 检测时进行分枝杆菌培养
腹腔镜下活检及结核分枝杆菌培养是最快速、准确诊断 结核性腹膜炎的方法
腹水的治疗
腹水的治疗 张力性腹水的治疗 难治性腹水的治疗
腹水治疗：病因治疗
若更大程度的限制钠的摄入，能进一步消退腹水。但 由于其导致食物无味从而引起患者食欲下降．容易加 重患者的营养失调而不推荐使用
基础治疗: 限水
绝大多数肝硬化腹水时，限水是不必要的。因液体被动 地随钠而排出液体丢失和体重改变与的钠平衡直接有关， 所以限制钠盐摄人导致体重下降，而并非限制水的摄入
如重度的低钠血症应限水；没有资料支持限水界点，血 钠<120-125 mmol/L,是合理的界限
腹腔穿刺术
最快速和性价比最高的病因诊断方法 ➢ 门脉高压性性与其他病因的鉴别 ➢ 门脉高压性的腹水感染的鉴别
腹穿并发症 ➢ 仅1％：腹壁血肿 ➢ 小于1/1000的腹腔积血或肠管损伤
腹腔穿刺和凝血功能障碍（1）
肝病患者合并凝血功能障碍 肝脏疾病凝血功能障碍大会的肝脏病专家意见（50%） 不支持常规使用血浆 INR>2.5时使用 预防性输血的风险与成本大于其益处
肝硬化低钠血症的患者只在血钠<110 mmol/L或血钠快 速下降时才会出现临床症状
肝硬化腹水患者几乎都存在低钠血症，高渗盐水快速纠 正低钠血症较低钠血症本身导致更多的并发症
药物可以纠正低钠血症，其有效性和不良反应待研究
利尿剂的使用﹙一﹚
利尿剂：安体舒通与速尿 早晨顿服 起始剂量为安体舒通100mg、速尿40mg 如果患者体重下降和尿钠排泄欠佳，可每3-5d同步增加
纤溶亢进(瘀斑和血肿)或DIC时不能行腹腔穿刺术
腹腔穿刺和凝血功能障碍（2）
一项1100例的大样本腹腔穿刺术研究报道，即使存在 以下情况： ①无预防性输血；②血小板计数 最低至19000／ml(54 ％<50000／m1)；③凝血酶原时间国际标准化比值(INR) 高达8．7(75％>l.5和26.5％>2.0)。
也无出血相关的并发症发生。
腹穿位置
左下腹首选
盲肠扩张(应用果糖) 或术后瘢痕(阑尾切除 所致)，右下腹则应当 避免行腹腔穿刺术
由于肥胖导致腹水难 以定位的患者，可采 用腹部超声行腹水定 位
推荐建议
1. 无论是住院患者还是门诊临床首次发病的腹水患者， 都应行腹腔穿刺术并获取腹水 (类别I C级)
鉴别诊断
肝硬化为腹水的最主要原因，但肝外疾病仍占15％， 包括癌症、心脏衰竭、结核或肾病综合征
5％的肝硬化腹水患者有两个或以上的致病因素，如混 合性腹水。通常这类患者肝硬化合并另一个其他因素， 如腹膜转移或腹膜结核
许多难以解释的肝硬化腹水甚至有两个或三个致病因 素(如心脏衰竭、糖尿病、非酒精性脂肪性肝炎导致的 肝硬化)
2. 细胞学分类计数 3. 尿液试纸检测腹水液中的中性粒细胞
2123例检测腹水中的中性粒细胞敏感性仅45％
与腹水感染的相关项目
某些在首次腹水样本的附加检查，如总蛋白、乳酸脱氢 酶(LDH)和葡萄糖可协助临床判断，鉴别自发性和继发性 细菌性腹膜炎
腹水癌胚抗原>5 ng／ml 或碱性磷酸酶>240U/L可确诊为 消化道穿孔导致的腹水
如SAAG≥1.1g/dL，门静脉高压的准确率达97％ 门静脉高压患者合并其他病因时, SAAG≥ 1.1g/dL 分类上优于以总蛋白为基础的渗出液、漏出液概念
与腹水感染的相关项目
腹腔感染： 发热、腹部疼痛、不明原因的肝性脑病、酸中毒、
氮质血症、低血压或体温过低 怀疑腹腔感染：
1. 腹水细菌培养接种： 注射器或试管送样，细菌生长率仅为50％ 病床旁腹水注入血培养瓶，细菌生长率约为80％
其他检查项目:细胞学及CA125检查
腹膜转移的敏感性: 96.7％。第一个样本阳性率82．8％ 以及2个样本中至少有1个阳性率达93.3％
腹膜转移患者通常见于乳腺癌、结肠癌、胃癌或者胰腺 原发性肿瘤
几乎所有胸、腹腔积液，均会导致CAl25的升高，与腹水 压迫间皮细胞有关
其他检查项目：结核
细胞涂片检测分枝杆菌：敏感性几乎为零
2. 腹腔穿刺导致出血并发症并不常见，不推荐术前使用 新鲜冰冻血浆或血小板 (类别Ⅲ，c级)
腹水检查项目
常规项目 建议项目
白细胞计 血培养瓶中 数及分类 细菌培养 白蛋白 葡萄糖 总蛋白 乳酸脱氢酶
淀粉酶 革兰氏染色
不常用项目
抗酸杆菌涂片 培养 细胞学检查 甘油三酯 总胆红素
无价值项目
pH 乳酸 胆固醇 纤维黏连蛋白 糖胺多糖