第十章 淋巴瘤

第十章淋巴瘤

淋巴瘤(lymphoma)起源于淋巴结和淋巴组织，其发生大多与免疫应答过程中淋巴细胞增殖分化产生的某种免疫细胞恶变有关，是免疫系统的恶性肿瘤。

按组织病理学改变，淋巴瘤可分为霍奇金淋巴瘤(Hodgkin lymphoma,HL)和非霍奇金淋巴瘤(non Hodgkin lymphoma,NHL)两大类。

淋巴瘤是最早发现的血液系统恶性肿瘤之一。1832年Thomas Hodgkin报告了一种淋巴结肿大合并脾大的疾病，33年后Wilks以Hodgkin病(HD)命名此种疾病。1998年发现Reed-Sternberg细胞(R-S细胞)，明确了HD病理组织学特点。HD现称为霍奇金淋巴瘤(HL)。1846年Virchow从白血病中区分出一种称为淋巴瘤(lymphoma)或淋巴肉瘤(lymphosarcoma)的疾病，1871年Billroth又将此病称为恶性淋巴瘤(malignant lymphoma)。现在将此种疾病称之为非霍奇金淋巴瘤(NHL)。

全世界有淋巴瘤患者450万以上。我国经标化后淋巴瘤的总发病率男性为1.39/l0万，女性为0.84/10万，男性发病率明显多于女性，发病率明显低于欧美各国及日本。发病年龄最小为3个月，最大为82岁，以20-40岁为多见。城市的发病率高于农村。我国淋巴瘤的死亡率为1.5/10万，排在恶性肿瘤死亡的第11～13位。HL仅占淋巴瘤的8%～11%，与国外占25%有显著不同。HL的发病率无上升，但1950-1990年全世界NHL的死亡率增加了1.5倍，可能与环境恶化、寿命的延长以及组织病理学的进步有关。

[病因和发病机制]

不完全清楚，但病毒学说颇受重视。

用荧光免疫法检查HL患者的血清，可发现部分患者有高效价抗Epstein-Barr(EB)病毒抗体。HL患者的淋巴结在电镜下可见EB病毒颗粒。在20%HL的R-S细胞中也可找到EB病毒。EB病毒与HL的关系极为密切。EB病毒也可能是移植后淋巴瘤和AIDS相关淋巴瘤的病因。Burkitt 淋巴瘤有明显的地力流行性。非洲儿童Burkitt淋巴瘤组织传代培养中分离出EB病毒；80%以上的患者血清中EB病毒抗体滴定度明显增高，而非Burkitt淋巴瘤患者滴定度增高者仅14%；普通人群中滴定度高者发生Burkitt淋巴瘤的机会也明显增多，提示EB病毒可能是Burkitt淋巴瘤的病因。

日本的成人T细胞白血病/淋巴瘤有明显的家族集中趋势，且呈地区性流行。20世纪70年代后期，一种逆转录病毒人类T淋巴细胞病毒Ⅰ型(HTLV-I)，被证明是成人T细胞白血病/淋巴瘤的病因(见本篇第九章)。另一种逆转录病毒HTLV-Ⅱ近来被认为与T细胞皮肤淋巴瘤(覃样肉芽肿)的发病有关。Kaposi肉瘤病毒(human herpes virus-8)也被认为是原发于体腔的淋巴瘤(primary body cavity lymphoma)的病因。边缘区淋巴瘤合并HCV感染，经干扰素和利巴韦林治疗HCV RNA转阴时，淋巴瘤可获得部分或完全缓解。

幽门螺杆菌抗原的存在与胃黏膜相关性淋巴样组织结外边缘区淋巴瘤(胃MALT淋巴瘤)发病有密切的关系，抗幽门螺杆菌治疗可改善其病情，幽门螺杆菌可能是该类淋巴瘤的病因。

免疫功能低下也与淋巴瘤的发病有关。遗传性或获得性免疫缺陷

患者伴发淋巴瘤者较正常人为多，器官移植后长期应用免疫抑制剂而发生恶性肿瘤者，其中1/3为淋巴瘤。干燥综合征患者中淋巴瘤的发病率比一般人高。

[病理和分型]

(一)霍奇金淋巴瘤

R-S细胞是HL的特点。R-S细胞来源于被激活的生发中心后期B 细胞。R-S细胞大小不一，约20-60um，多数较大，形态极不规则，胞浆嗜双色性。核外形不规则，可呈“镜影”状，也可多叶或多核，偶有单核。核染色质粗细不等，核仁大而明显，可达核的1/3。可伴各种细胞成分，毛细血管增生以及不同程度的纤维化。目前普遍采用1965年Rye会议的HL分型方法，按病理组织的形态学特点将HL分成四类(表6-10-1)。国内以混合细胞型为最常见，结节硬化型次之，其他各型均较少见。各型并非固定不变，淋巴细胞为主型的2/3可向其他各型转化，仅结节硬化型较为固定。HL的组织分型与预后有密切关系。HL 通常从原发部位向邻近淋巴结依次转移，越过邻近淋巴结向远处淋巴结区的跳跃性播散较少见。

表6-10-1 霍奇金淋巴瘤的分型(Rye会议，1965年)

(二)非霍奇金淋巴瘤

NHL大部分为B细胞性，病变的淋巴结切面外观呈鱼肉样。镜下正常淋巴结结构破坏，淋巴滤泡和淋巴窦可消失。增生或浸润的淋巴瘤细胞成分单一、排列紧密。NHL易发生早期远处扩散。有的病例在

临床确诊时已播散至全身。侵袭性NHL常原发累及结外淋巴组织，发展迅速，往往跳跃性播散，越过邻近淋巴结向远处淋巴结转移。

1982年美国国立癌症研究所制订了NHL国际工作分型(IWF)，依据HE染色的形态学特征将NHL分为10个型(表6-l0一2)。

表6-10-2非霍奇金淋巴瘤的国际工作分型(IWF,1982)

2000年WHO提出了淋巴组织肿瘤分型方案。该方案既考虑了形态学特点，也反映了应用单克隆抗体、细胞遗传学和分子生物学等新技术对淋巴瘤的新认识和确定的新病种，该方案包含了各种淋巴瘤和淋巴细胞白血病(表6-10-3)。

表6-10-3 淋巴组织肿瘤WHO(2001)分型

以下是WHO(2001)分型方案中较常见的淋巴瘤亚型

1.边缘区淋巴瘤(MZL)

边缘区指淋巴滤泡及滤泡外套之间的结构，从此部位发生的淋巴瘤系B细胞来源，属于“惰性淋巴瘤”的范畴。①淋巴结边缘区淋巴瘤：是发生在淋巴结边缘区的淋巴瘤，由于其细胞形态类似单核细胞，亦称为单核细胞样B细胞淋巴瘤；②脾边缘区细胞淋巴瘤(SMZL)：临床表现为贫血和脾大，淋巴细胞增多，伴或不伴绒毛状淋巴细胞；③黏膜相关性淋巴样组织结外边缘区淋巴瘤：是发生在结外淋巴组织边缘区的淋巴瘤，可有t(11；18)，亦被称为“黏膜相关性淋巴样组织淋巴瘤”(MALT淋巴瘤)，包括甲状腺的桥本甲状腺炎、涎腺的于燥综合征以及幽门螺杆菌相关的胃淋巴瘤等。

2.滤泡性淋巴瘤(FL)