自购白蛋白同意书(简单版)

四川省第二中医医院使用外购药物风险告知书
现告知使用院外购买的人血白蛋白的注意事项及风险：
1、购买人血白蛋白应在正规医药公司购买，药品包装应完整，无破损；药品应在保质期内，无变质、变性。

药品应有正规购买发票并妥善保存。

2、人血白蛋白属于血液制品，在输注过程中可能出现发热、过敏、传播传染疾病、溶血反应、其他不良反应。

3、其他不可预料或无法防范的不良后果。

4、由外购药品质量引起的不良反应，医院不负责任，但仍会尽力救治。

医师已经详细告知上述内容，我已经详细阅读以上内容，对医师详细告知的各种风险及费用表示完全理解。

经慎重考虑，我__________（要求/不同意）使用外购药品。

患者姓名：患者（或法定代理人）签字：
或委托代理人签字：
告知医生签字：
日期：______年____月____日。