几种常见急性腹泻的诊治

几种常见急性腹泻的诊治

急性菌痢

细菌性痢疾是由志贺杆菌引起的一种很常见的肠道传染病,本病夏秋季多见,但常年散发,当环境卫生较差、食物及以饮用水源被污染时可引起流行。以结肠化脓性溃疡性炎症为主要病变,以发热、腹泻、腹痛、里急后重、黏液血便为主要临床表现。可伴有全身中毒症状,严重者可出现感染中毒性休克和(或)中毒性脑病。

病原学志贺菌又称为痢疾杆菌,是肠杆菌科志贺菌属,革兰染色阴性。痢疾杆菌分为A、B、C、D 4个血清型,即痢疾志贺菌、福氏志贺菌、鲍氏志贺菌和宋氏志贺菌。发达国家以宋氏志贺菌最常见,福氏志贺菌次之;我国以福氏志贺菌最常见,宋氏志贺菌次之,鲍氏志贺菌最少见。

流行病学人是痢疾的惟一传染源,包括患者和带菌者。传播途径主要为粪-口途径传播。痢疾杆菌由粪便中排出,通过受污染的食物、水、手等经口而传播,也可以通过苍蝇污染食品而传播。本病儿童发病率最高,青壮年次之,病后有一定的免疫力,但免疫期短(1年左右)且不稳定。临床表现①普通型菌痢:多起病急骤,以全身症状出现为开始,如畏寒、发热、头痛、乏力、周身酸痛、食欲减退等,继而出现阵发性腹部绞痛、腹泻,大便初为水样,1～2天后转为脓血样,每日>10次,甚至几十次,每次量少,伴里急后重,左下腹痛;自然病程1～2周;血常规白细胞计数增高,中性粒细胞百分比升高,粪便检查可见典型痢疾粪便中无粪质,量少,呈鲜红黏冻状,无臭味,镜检可见大量脓细胞和红细胞。②轻型菌痢:常为轻度腹痛腹泻,大便每日数次,便中一般无脓血或仅见黏液,里急后重及左下腹痛亦不明显,可伴有低热,但无其他全身中毒症状;病程多3天,或经过抢救而转危为安,或死亡。

中毒性菌痢又可分为休克型、脑型和混合型3型。

●休克型(周围循环衰竭型):临床上以感染性休克为主要表现。突然发病,开始即为高热,体温迅速上升到>40℃(少数体温可不升),紧接着出现不同程度的意识障碍。患者面色苍白,四肢冰凉,皮肤出现青紫色花纹,心率增快,心音弱,血压下降。若不及时治疗,病情继续发展,可出现休克、昏迷。晚期可出现呕吐,吐出物为咖啡色,这是由于胃黏膜出血所致,也可由于弥漫性血管内凝血而致全身皮肤和各脏器出血。

●脑型(脑水肿型、呼吸衰竭型):以脑水肿、脑疝、中枢神经呼吸衰竭为特征。除高热、惊厥外,呕吐常为首发症状,典型者呕吐呈喷射状。随之出现意识障碍,早期精神萎靡,烦躁不安或嗜睡,晚期昏迷。如出现脑疝,该侧瞳孔散大或忽大忽小,对光反应减弱或消失。如不及时抢救,病人很快出现中枢性呼吸衰竭,即呼吸深浅、快慢不匀,最后呼吸变慢或突然停止而导致死亡。

●混合型:同时存在或先后发生上述两型的表现,病情更加严重,预后最为凶险。

隔离和治疗患者应当隔离,直至大便培养连续2次阴性为止。

一般治疗充分休息,进食半流质易消化食物,忌辛辣刺激性和油腻性食物。

纠正脱水能够口服补液的患者,建议采取口服补液的方法(见第7版);如呕吐严重者,应当视失水情况静脉补充5%葡萄糖盐水或生理盐水。

抗生素普通型和轻型患者可以口服抗生素,重症患者应当静脉应用抗生素。疗程宜在1周左右,以减少恢复期患者的排菌。首选氟喹诺酮类,如诺氟沙星600～800 mg/日,分2～3次给药;氧氟沙星600 mg/日,分2次给药;环丙沙星400 mg/日,分2次给药。复方新诺明(SMZ-TMP),2次/日,2片/次,也是可以选择的方案。小檗碱(黄连素)3片/次,3～4次/日,对普通型或轻型菌痢也有很好的疗效。

中毒性菌痢患者应当加强监护,静脉应用抗生素(氟喹诺酮类),积极处理高热惊厥,充分补液,应用血管活性药物及肾上腺糖皮质激素纠正休克,治疗呼吸衰竭等综合治疗。

预防控制传染源,早期发现患者或带菌者及时隔离。管理好水源、食品及粪便无害化处理,勤洗手,消灭苍蝇。国内有口服的疫苗,对易感儿童1次口服,可以获得很好的保护作用。

霍乱

霍乱是由霍乱弧菌引起的烈性肠道传染病,是我国法定的一类传染病之一。临床出现剧烈泻吐,严重脱水,致使血容量明显减少,血液浓缩,出现周围循环衰竭。由于剧烈泻吐,致电解质丢失、缺钾缺钠、肌肉痉挛、酸中毒等,甚至发生休克及急性肾功衰竭。

病原学霍乱弧菌属革兰染色阴性,呈弧形或逗点状,菌体短小,有一极端鞭毛,活动极活泼,如穿梭样,在暗视野显微镜下观察宛如夜空中之流星(称为“动力阳性”),普通显微镜下呈鱼群状。霍乱弧菌可产生内毒素和外毒素。内毒素对人类的致病作用不大,外毒素即霍乱肠毒素,是霍乱弧菌的重要致病物质。

流行病学1817年至今,霍乱曾有过7次世界大流行,大量病患死亡。在我国尤其是夏季多雨的季节(7～10月份),洪涝灾害严重的地区尤其要注意霍乱的流行。霍乱的传染源是患者和带菌者,其传播途径是经粪-口途径传播,包括经水、食物、生活接触及苍蝇等传播。人群普遍易感。肠道局部免疫和体液免疫的联合作用可使病后产生一定的免疫保护作用,但仍然可以再次感染。

临床表现潜伏期数小时至6天,突然起病,病人均有腹泻症状,腹泻为无痛性,无里急后重感。每日大便数次甚至难以计数,量多,2 000～4 000 ml/日,严重者>8 000 ml,初为黄水样,不久转为米泔水样便,少数患者有血性水样便或柏油样便,腹泻后出现喷射性呕吐,初为胃内容物,继而水样、米泔样。由于剧烈泻吐,体内大量液体及电解质丢失而出现脱水表现,轻者口渴,眼窝稍陷,唇舌干燥;重者烦躁不安,眼窝下陷,两颊深凹,精神呆滞,皮肤干而皱缩,失去弹性,嘶哑,四肢冰凉,体温下降,脉搏细弱,心音低钝,血压下降。如不及时抢救危及生命,病人脱水及时得到纠正后,大多数症状消失,逐渐恢复正常,部分病人出现发热反应,一般38～39℃,持续1～

3天自行消退,目前霍乱大多症状较轻,类似肠炎。

按脱水程度、血压、脉搏及尿量分为5型:①无症状型:感染后无任何症状,仅呈排菌状态,一般排菌5～10天,个别可排菌数月。②轻型:仅有短期腹泻,无典型米泔水样便,无明显脱水表现,血压脉搏正常,尿量略少。③中型:有典型症状及典型米泔水样便,脱水明显,脉搏细速,血压下降,尿量甚少,诊断在夏秋季节对可疑病人详细询问发病前1周内的活动情况,是否来自疫区,有无与本病病人及其污染物接触史,流行病学资料结合临床和实验室检查可做出诊断,凡临床上发现有泻吐症状或原因不明的腹泻患者,应取粪便或呕吐物标本,尽快进行病原诊断,包括镜检、培养、分离、凝集试验及其他鉴定试验。

确诊:①凡有腹泻呕吐等症状,大便培养霍乱弧菌阳性者。②霍乱流行期在疫区有典型霍乱症状而大便培养阴性无其他原因可查者。

疑似:①凡有典型泻吐症状的非疫区首发病例,在病原学检查未确诊前。②霍乱流行期,曾接触霍乱患者,有腹泻症状而无其他原因可查者。

隔离与治疗应严格隔离至症状消失6天后,粪便弧菌连续2次阴性为止。病人用物及排泄物需严格消毒,可用加倍量的20%漂白粉乳剂或2%～3%来苏水,0.5%氯胺,还可用新药84消毒液消毒,病区工作人员须严格遵守消毒隔离制度,以防交叉感染。重型患者绝对卧床休息至症状好转。剧烈泻吐暂停饮食,待呕吐停止腹泻缓解可予流质饮食,在患者可耐受的情况下缓慢增加饮食。

液体复苏为霍乱的基础治疗,轻型患者可口服补液。WHO推荐口服补液盐(ORS),口服补液盐可用于轻、中度及重度脱水病情改善后的患者,也可用于预防脱水。重型患者需静脉补液,待症状好转后改为口服补液。

输液量按脱水程度补液,一般入院后最初2小时应快速输液以纠正低血容量休克及酸中毒,