糖尿病酮症酸中毒病例报告

酸中毒
酮症
25%
10%
32%
33%
各种感染 胰岛素应用不当 饮食失调 应激：大手术、创伤、分娩以及精神刺激等
病理生理
严重失水 酸中毒、酮血症 电解质紊乱 中枢神经功能紊乱

疾病相关知识
胰岛素 升糖激素
血糖高 但利用 障碍 脂肪动员
DKA病因病理
游离脂肪酸 丙酮、 乙酰乙酸 β羟丁酸
治疗 要点
纠正 电解质酸碱失衡 处理 诱因及并发症
参考文献： 中国２型糖尿病防治指南（2013年版）中华医学会糖尿病学分会
治疗要点
补液
源自文库原则：先盐后糖，先快
抢救DKA首要的关键的措
施。 纠正失水，恢复肾灌注 有利于血糖下降和酮体清 除。
怎么补？ 补什么？ 补多少？
后慢 补液量：补液总量约体 重的10% ， 1000~2000ml/前2小时内 4000~5000ml/24小时内 根据血压、心率、每小 时尿量及循环状况决定 输液量及输液速度 清醒患者可鼓励多饮水， 昏迷者可同时胃肠补液， 占总量1/3~1/2
数，血压下降，反应迟钝） （四）循环系统可呈虚脱，四肢厥冷，低血压、 休克。 （五）腹部可有压痛，可伴肌紧张，时误为急腹症。
【实验室及其他检查】




1．一般检查 ⑴尿糖：强阳性。 ⑵尿酮：阳性。 ⑶血象:白细胞、红细胞压积及血红蛋白可增高。 2．生化检查 ⑴血糖：16．7～33．3mmol/L。 ⑵血酮：血酮升高>1mmol/L，即高酮血症。>5mmol/L时提示 酸中毒。 ⑶血PH值，CO2CP。 PH≤7.1 或CO2CP<10mmol/L 重度酸中毒 PH在7.1－7.2 或CO2CP在10－15mmol/L 中度酸中毒 PH＞7.2 或CO2CP在15－20mmol/L 轻度酸中毒 ⑷血清电解质：钠、氯化物↑。 K＋↓。 ⑸血尿素氮、肌酐↑ 。 ⑹血清淀粉酶、丙氨酸转氨酶↑。
糖尿病酮症酸中毒病例报告
2016年7月29日
病例回顾
简要病史
一般资料：陈某，女，68岁。
主诉：“口干、多饮、多尿12年，加重伴腹痛、恶
心、呕吐1天”
病例回顾
简要病史
初步评估：
患者12年前诊断为2型糖尿病，期间使用“诺和灵30R”、 “诺和灵50R”不规律治疗，1月前出现口干、多饮、多尿加 重，并出现腹痛、恶心、呕吐、纳差，偶有头晕、头痛，未 予特殊治疗，且于入院前4天前自行停用胰岛素治疗，1天前 症状加重，至我院急诊科就诊，血糖40.8mmol/L＞ 33.3mmol/L,尿酮体+-，血常规：WBC17.4*109/L,中性粒计数 15.11*109/L,中性粒百分比86.8%。有输血史，慢性丙型病毒 性肝炎病史。意识清楚，精神差，痛苦面容，口唇干裂，皮 肤弹性差，双下肢无浮肿。舌质红，无苔，脉弱。
6/6/2018
疾病相关知识
临床表现
【临床表现】
一、症状
（一）有关诱因的临床表现（体温升高、感染、 脑卒中，心肌梗塞等） 。 （二）原有糖尿病症状加重，如烦渴、多尿、 消瘦、软弱等。 （三）消化道症状恶心、呕吐、腹痛。 （四）神经系症状头痛嗜睡、甚至昏迷。

二、体征 （一）神志改变。 （二）kussmaul呼吸，烂苹果气味。 （三）明显的脱水症状。 （尿量减少或无尿，皮肤弹性差，眼球下陷，脉搏细
参考文献： 贾雪欢,岳晓妍，糖尿病酮症酸中毒的病情观察和护理，中国当代医药 2010 年3 月第17 卷第8 期
中医认识----消渴
定义： 消渴是由于多种原因导致阴精亏损， 燥热偏盛，临床以多饮、多食、多尿、形 体消瘦，或尿有甜味为特征的一种疾病。
6/6/2018 2018/6/6
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病因病机
过食肥甘
急查血气分析、血酮、三大常规、生化、糖化血红
蛋白、凝血常规、血浆皮质醇、监测糖谱。
2018/6/6
病例回顾
项目
血常规示 血气分析 急诊血生化
检查结果
主要检查结果
白细胞计数17.4x10*9/L 中性粒细胞15.11x10*9/L PH7.15,pCO218.0mmHg,HCO35mmol/l,BE_23mmol/L,pO2153m mHg,spO2 99 葡萄糖40.8mmol/L钠117.7mmol/l 钾5.7mmol/l 氯 87.3mmol/l 磷2.32mmol/l,尿酸474umol/L 血糖示 28.2mmol/l 肌酸激酶12U/L 血淀粉酶 123U/L CO2结 合力15.7mmol/L 尿糖3+，酮体（+-），隐血（++）白细胞565，细菌计数 39/ul
诊断依据：
1、有糖尿病病史或家族史，有发病诱因。
2、神志改变。
3、皮肤干燥、失水、Kussmaul呼吸，酮味。 4、血糖、血酮过高。
5、尿糖、尿酮阳性。
6、血二氧化碳结合力及血PH值降低。
疾病相关知识
对昏迷、酸中毒、失水、
ＤＫＡ诊断
DKA分级
轻度 中度 重度 仅有酮症，无酸中毒，即糖尿病酮症。 有酮症，有轻度酸中毒，即糖尿病酮 症酸中毒。 酸中毒伴有意识障碍，即糖尿病酮症 酸中毒昏迷。或虽无意识障碍，但 CO2CP<10mmol/L
6/6/2018
小剂量胰岛素治疗
既能有效抑制酮体生成，又 能避免血糖、血钾、血浆渗 透压降低过快带来的各种危 险。
胰岛素剂型：一律采
用短效胰岛素。
治疗要点
☆补钾原则
纠正电解质及 酸碱平衡失调
血钾低于５．2ｍｍｏｌ／Ｌ，尿量在40ml/h以上， 即可静脉补 钾，严重低钾血症（＜３．３ｍｍｏｌ／Ｌ）可危及生命，此时立即 补钾，当血钾升至３．５ｍｍｏｌ／Ｌ时，再开始胰岛素治疗，以免 发生心律失常、心脏骤停和呼吸肌麻痹
正常, 干燥缺水 亢进或消失 显著升高≥33.3mmol/L ≥7.3 ≥18mmol/L >350mmol/L 正常或显著升高 (++)~(++++) 阴性~（+）
深大 可失水 迟钝 正常或升高 降低 <10mmol/L 正常 降低或正常 阴性~（+++） 阴性~（+）
疾病相关知识
治疗要点
补液
降糖
休克的患者，要想到Ｄ ＫＡ的可能性。如尿糖 和酮体阳性伴血糖增高， 血ｐＨ和/或二氧化碳结 合力降低，无论有无糖 尿病病史，都可诊断为 ＤＫＡ。
参考文献： 中国２型糖尿病防治指南（2013年版）中华医学会糖尿病学分会
疾病相关知识
项目 诱因
鉴别诊断
高渗性非酮症糖尿病 昏迷 乳酸性酸中毒
多见于老年２型糖尿病 感染，失血，休克，缺氧，饮酒， 患者。有限制进水，呕 或大量使用降糖药，多为原有心 吐，腹泻，注射高渗糖， 血管或肝肾疾患者 用利尿剂等 厌食，恶心，气短，乏力，昏睡， 眩晕等
让我们携手努力！
饮食 治疗
运动 疗法
病情 监测
心理 疗法
2018/6/6
小结
DKA是糖尿病最常见的急性并发症，起病急，进展快，如
处理不及时，预后较差，甚至会危及患者生命。DKA死亡 率在胰岛素问世前为60%,胰岛素以后为5~15%,死亡率随年 龄而增加。 1.接诊—病情评估要准确，病史采集要全面 2.处置—治疗处理要及时，避免病情恶化 3.观察—动态观察病估病情，及早发现和处理并发症。
酮症酸中毒
有或无糖尿病病史，有中 断胰岛素治疗、胰岛素用 量不足等DKA的诱因
症状
厌食，恶心，呕吐，口渴， 意识障碍，躁动，局灶 多尿，神经症，昏睡等 症状，抽搐瘫痪，昏迷
体征： 呼吸 皮肤 腱反射 实验室检查： 血糖 血PH 血HCO3 血浆渗透压 血钠 尿糖 尿酮
深大，有酮味 干燥缺水，弹性差 迟钝 显著升高 降低 <15mmol/L 正常或稍升高 正常或较低 (++)~(+++) （+）~（+++）
黄磊，循证护理在救治和监护糖尿病酮症酸中毒中的应用，现代医药 卫生，2012年5月15日，第28卷19期 2018/6/6
治疗要点
降糖
剂量：以每小时每公斤体重 0.1U速度，静脉泵入。
血糖下降速度：每小时3.66.1mmol/L(70~100mg/d1) 为宜。如开始治疗后2小时 血糖无肯定下降，胰岛素 剂量应加倍。 当血糖降至11.1_13.9mmol/L， 改输5％葡萄糖液加入普通 胰岛素(按每3~4g葡萄糖加 1U胰岛素计算)静滴。
尿常规
腹部立位片 腹部超声
6/6/2018
脊柱侧弯伴退行性变 未见明显异常
疾病相关知识
DKA病因病理
定义：由于
体内胰岛素缺乏， 胰岛素反调节激 素增加，作用于 敏感性脂肪酶， 引起糖和脂肪代 谢紊乱，以高血 糖、高酮血症和 代谢性酸中毒为 主要改变的临床 综合征，是糖尿 病的急性合并症。
高血糖
DKA
禀赋不足 日久 肾阳虚衰
肾虚肺燥胃热
无以化气上蒸 下焦不摄 26
消渴
消渴
治疗
《金匮要略》有专篇对消渴的证治进行阐述 ,立有白虎加人参汤、肾气丸等有效方剂 。 《诸病源候论·消渴候》主张“先行 一百二百步，多者千步，然后食之”，初 步认识到体育疗法对治疗消渴的意义。
2018/6/6
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健康指导
药物 治疗
血磷
血浆渗透压 渗透性利尿 pH正常：酮症 pH<7.35：酮症 酸中毒
2，3－二磷酸甘油
严重脱水，电解质紊乱
携氧系统功能异常
循环衰竭、肾衰竭 中枢神经功能障碍 糖尿病酮症酸中毒 昏迷
DKA造成剧烈腹痛等症状的发病机制
•DKA导致细胞内缺钾，酸碱失去平衡，水电解质紊乱，引起胃扩张 和麻痹性肠梗阻，酸中毒的毒性产物刺激腹膜，导致腹膜脱水，腹 腔内脏微循环障碍，形成假性腹膜炎而引起腹痛；
☆补碱原则 宜少，宜慢 PH<6.9应考虑适当补碱，直到上升至7.0以上。
参考文献： 中国２型糖尿病防治指南（2013年版）中华医学会糖尿病学分会
治疗要点
处理诱因及并发症
诱因：如感染，休克，治疗饮食不当，其他应激等 并发症：脑水肿，低血钾，低血糖，心衰心律失常，肾衰

竭，严重感染等 遵医嘱使用抗感染药物。 严密观察生命体征变化，意识变化 监测血糖、尿糖、尿酮，并随时调整胰岛素的用量 监测血电解质及血气分析的变化，特别是血钾变化 护士应准确执行医嘱，确保液体和胰岛素输入，准确记录 出入液量
•高渗透压和低灌注致胰腺血管循环障碍，约40％～75％糖尿病酮 症酸中毒有不同程度的淀粉酶升高
•应激状态下oddis括约肌收缩，胆道内压力增高，引起腹痛； •糖尿病是冠心病的高危因素，导致大血管病变从而出现冠状动脉 供血不足导致心肌缺血
参考文献： 邓桃枝，韩向阳,以腹痛为首发表现的糖尿病酮症酸中毒６３例临床分析 重庆医学２０１２年９月第４１卷第２５期
6/6/2018
讨论分析
患者状况
腹痛不能缓解，尿频， 发热，高血糖，口干多 饮，乏力. 进一步检查？ 心电图、腹部+泌尿系超 声、丙肝RNA检测。
2型糖尿病 糖尿病酮症酸中毒
慢性丙型病毒性肝炎
泌尿系感染？
消渴
初步处理
安置卧床休息
吸氧
心电监护 留置静脉通路，NS500ml静滴。
饮食失节
醇酒厚味 辛辣香燥
积热于胃
熏灼于肺
化燥伤津 消谷耗液
消渴
情志失调
郁怒伤肝，肝气郁结 劳心竭虑，营谋强思
郁久化火
消灼肺胃阴津
肺津干涸 胃阳独旺 不能充养形体 津液趋下
消渴
过度劳倦
脾胃受损
水谷精微不能上承 不能输津滋润于胃 阴精化源不足 脾气不升
消渴
房事不节 劳欲过度
2018/6/6
劳欲过度
肾精亏损，虚火内生