《药理学(第二版)》第十九章 抗心绞痛

硝酸甘油制剂及用法
• 片剂：普通片剂，主要有0.3mg/片、0.5mg/片、0.6mg/片 几种规格。心绞痛发作时舌下含服1片，每日不超过2mg。 约2～5分钟即发挥作用，作用大约维持30分钟。应用时可 靠在坐椅上效果较好(直立可能产生晕厥)。缓释硝酸甘油 片(长效硝酸甘油片)，每片含2.5mg。口服，每12小时一 片，作用可延续8～10小时； • 喷雾剂：心绞痛发作时喷于口腔粘膜或舌上1～2次，每次 0.4mg； • 注射剂：主要有1mg(1ml)、2mg(2ml)、5mg(1ml）、 10mg(1ml)几种规格。常以10mg溶于10％葡萄糖液500ml中 静滴，开始为5～10μg/min，以后每隔3～5min增加剂量1 次，大剂量时每分钟滴入可超过40微克；
第十九章 抗心绞痛与抗 动脉粥样硬化
学习目标： 1.掌握硝酸酯类、β受体阻断药、钙通道阻滞药的抗心 绞痛的作用机制、不良反应及注意事项，比较三类药的 作用特点及临床应用。 2.熟悉降低心肌耗氧量的途径和抗心绞痛的作用环节并 能联系药物的作用。 3.了解抗动脉粥样硬化药（调血脂药）的种类及每类药 的药理作用、临床应用及不良反应。
【不良反应】
局部 面、颈皮肤潮红 全身 BP↓→反射性心悸 诱发心绞痛 体位性BP↓→晕厥 长期大剂量可致高铁 血红蛋白血症：呕吐 发绀
头晕、搏动性头痛 颅内压↑
眼内压↑
1.血管舒张反应 2.高铁血红蛋白症 3.快速耐受性
硝酸甘油（nitroglycerin）
• 【药物相互作用】 • 因乙醇可抑制硝 酸甘油代谢，用药期 间宜禁酒；与肝素合 用可降低肝素的抗凝 血作用；与阿司匹林 合用，可使硝酸甘油 血药浓度升高，应予 注意。
第一节 抗心绞痛药
概念 抗心绞痛药是一类能调节心肌需氧与供氧 平衡的药物，增加心肌供氧、降低心肌耗氧是 其作用基础。 目前常用的抗心绞痛药主要有三类：硝酸 酯类、β受体阻断药及钙通道阻滞药。
第一节 抗心绞痛药
抗心绞痛药的作用机制 1.舒张小静脉和小动脉，减轻心脏前、后 负荷，降低室壁张力，降低心脏耗氧量。 2.舒张冠状动脉，解除冠状动脉痉挛或促 进侧支循环形成而增加心肌供氧。 3.减慢心率、减弱心肌收缩力，降低心肌 耗氧量。 4.抑制血小板聚集和血栓形成。
一、硝酸酯类
硝酸酯类药物包括 硝酸甘油、硝酸异山 梨酯（又称消心痛）、 单硝酸异山梨酯、戊 四硝酯等。此类药物 作用相似，只是起效 慢和维持时间有所不 同。其中以硝酸甘油 最为常用，它起效快， 疗效确实，且使用方 便。
硝酸甘油（nitroglycerin）
【体内过程】 首过代谢明显，不宜口服给药，可舌下含 化或使用贴剂经皮吸收。 硝酸甘油在中性和弱酸性条件下较稳定， 但在碱溶液中容易水解。 硝酸酯类在受到撞击和高热时易发生爆炸， 故使用、储存和运输时应注意。
第一节 抗心绞痛药
• 心绞痛（angina pectoris）概念：是缺血性心 脏病的常见症状，是因冠状动脉供血不足引起的 心肌急剧、暂时性缺血与缺氧的综合征。 • 心绞痛分为：稳定型性心绞痛、不稳定型心绞痛、 变异型心绞痛。 • 心绞痛持续发作如不及时治疗则可发展为心肌梗 死。
第一节 心绞痛药
解析如下：硝酸甘油松弛血管平滑肌，增加静脉容 积，可减少心脏的静脉回流，减少心室舒张末期容量， 降低前负荷，降低心肌耗氧量，缓解心绞痛。而钙通道 拮抗剂（CCB）氨氯地平使动脉平滑肌钙内流被抑制，动 脉张力和全身血管阻力降低，引起动脉压下降，降低心 脏后负荷，降低心肌收缩力，减少心肌耗氧量。二者联 用比单用其中任何一种有更好的治疗效应； 处方中硝酸甘油的用法错误，硝酸甘油口服肝脏首 过效应大，生物利用度仅为10％左右，规格为0.5mg的普 通片剂宜舌下含服，通过舌下静脉立即吸收，生物利用 度可达80％，舌下给药约2～3分钟起效、5分钟达到最大 效应。故上述硝酸甘油片用法应改为舌下含服
发作时，病人胸骨后 出现压榨性疼痛，疼 痛可放射至左肩、心 前区和左上肢，疼痛 一般持续数分钟，休 息或服用抗心绞痛药 物可缓解。 疼痛时间1～5min (<15min)，休息或用 药物治疗后常可缓解。
第一节 抗心绞痛药
• • • 难点释疑 心绞痛发病的机制是心肌血、氧的供需失 去平衡。那么影响心肌供氧和耗氧的主要因素有 哪些？如何改善心肌血、氧供需失衡呢？ 影响心肌供氧的主要因素有心率、心肌收 缩力及心室舒张时间等；影响心肌耗氧的因素主 要有心率、心肌收缩力及心室壁肌张力等。降低 心室壁肌张力、减慢心率、抑制心肌收缩力可以 降低心肌耗氧量；增加冠状动脉血流量、增加灌 流压、延长心室舒张时间可以增加心肌供氧。
硝酸甘油制剂及用法
• 膜剂：每格含硝酸甘油0.5mg，每次1格，舌下含服。据报 道本品具有作用迅速、性能稳定的特点； • 软膏：均匀涂于皮肤上，经过皮肤透入后吸收，每次涂药 面积直径2.5～5厘米，涂药60～90分钟可达最大疗效，可 维持4～6小时； • 贴片：利用一种特殊的制剂工艺，将药储存于贴片之中， 贴在皮肤上，药物透过皮肤而吸收，并能控制药物的释放 速度。用药后1小时可达到治疗效果，在24小时内可维持 稳定的治疗作用。常用的贴片每贴含硝酸甘油20毫克，但 能经皮肤透入体内的只有约5毫克。
硝酸甘油（nitroglycerin）
【药理作用】 1．舒张全身A、V，降低心肌耗氧量。 舒张容量血管→心室舒张末容积↓，心室壁 肌张力↓降低前负荷；
舒张阻力血管→心室射血阻力↓，心脏作功 ↓降低后负荷。
硝酸甘油（nitroglycerin）
【药理作用】 2.舒张冠脉、增加缺血区血流量。 扩张冠状血管及侧支血管→增加侧支循 环→缺血区血流量增加； 舒张容量血管→回心血量↓→心室壁肌 张力↓→使血液易从心外膜区域向心内膜 下流动→缺血严重的心内膜下层血液供应 ↑。

硝酸甘油（nitroglycerin）
【临床应用】 1.控制心绞痛急性发作：高效、速效、舌下 含服；对各型心绞痛均有效。 2.急性心肌梗塞:早期使用可缩小梗塞范围， 静注但不可过量，否则可降低舒张期冠脉 灌注压,加重心肌缺血。 3.难治性充血性心力衰竭 4.高血压危象
硝酸甘油（nitroglycerin）
处方分析
徐某，男，64岁，劳累后反复发作胸骨后压榨性疼痛6个 月就诊，医生诊断为冠心病心绞痛，开处方如下，分 析是否合理用药，为什么？ Rp： 硝酸甘油片 0.5mg×30 Sig. 0.5mg p.o. p.r.n. 氨氯地平片 5mg×30 Sig. 5mg p.o. q.d.
本处方选药正确但用法错误。
硝酸甘油（nitroglycerin）
【作用机制】 药物与硝酸酯受体结合→产生NO→激活鸟苷 酸环化酶GC→细胞内cGMP↑→降低细胞内钙浓 度→血管平滑肌松弛→舒张血管。 特点 舒张容量血管＞舒张阻力血管
心脏冠脉解剖特征

冠脉有输送血管（大）、阻力血管（小）之 分，呈单枝楔状供应心肌。左、右冠脉存在侧支 循环，但建立起来较慢。 冠脉在心脏的走向是由心外膜移行然后垂直 穿插心肌间隙供应心内膜，心舒张期压力小，流 速增加。