药品零售开办筹建申报材料及

新开办药品经营企业(零售)

筹建申报材料

企业名称：

X年X月X日

新开办药品零售企业筹建需提供的材料目录

一、向所在地的市（地）食品药品监督管理局提交筹建申请书

二、申请行政许可材料清单

三、承诺保证书

四、工商局《企业名称预先核准通知书》

五、企业拟经营药品经营范围

六、拟开办药品经营企业上级主管部门任命文件或董事会决议

七、拟开办药品经营企业法人（负责人）、质量管理员、驻店药师的个人简历表（学历证书、

执业药师注册证书或专业技术职称证书、健康证、聘书等原件及复印件）

八、拟开办药品经营企业从事药品验收、保管、养护、营业人员的学历证书和健康证等原

件及复印件

九、拟设营业场所、仓库、办公区和生活区平面图和位置图

十、拟开办药品经营企业的房产证明、租房协议和设施设备发票原件及复印件

十一、行政许可审批地址勘验表

十二、受理行政许可申请通知书

十三、许可人权利告知书

十四、受理行政许可申请审批表

十五、开办药品经营企业同意筹建登记表

（药品零售连锁企业新增门店应提供该药品零售连锁企业总部的《药品经营许可证》正副本、《工商营业执照》正副本和《ＧＳＰ认证证书》原件及复印件）

注：以上开办材料需电脑打印，纸型为A4纸，字体为宋体，字号为小4号，装订成册一份上报。

行政许可申请书

申请人姓名：身份证号码：住址：

所在单位：电话：邮编：

申请单位名称：法定代表人姓名：

地址：电话：邮编：

委托代理人姓名：身份证号码：

住址：电话：

行政许可申请事项：

申请事实和理由：

附件：申请行政许可材料清单

行政许可申请人：

委托代理人：

（需申请人、委托人身份证原件及复印件）

（印章）

年月日

申请行政许可材料清单

开办许可审批表

许可人权利告知书

——————：

依据《中华人民共和国行政许可法》第七条的规定，你（单位）在申请《药品经营许可证》及其相应变更时，依法享有陈述权、申辩权，有权依法申请行政复议或提起行政诉讼，其合法权益因行政机关违法实施行政许可受到损害的，有权依法要求赔偿。

特此告知

齐齐哈尔市食品药品监督管理局

年月日

申请人：（签字）

承诺保证书

齐齐哈尔市食品药品监督管理局：

本企业在申请时，按法律、法规及申报程序的规定，申请企业（人）承诺提供的所有材料真实、合法、有效，所有从业人员无法律规定的行业禁入情形，如有虚假、隐瞒、不真实等情况发生，申请企业（人）保证自愿承担由此引起的一切法律责任和不良后果，并承受齐齐哈尔市食品药品监督管理局依法给予的任何处罚和决定。

承诺企业（人）：公章

负责人签字：

经办人签字：

签署日期：

拟办药品经营企业法人（负责人）履历表

注：1、请按所列栏目详细如实填写；2、有无《药品管理法》第76条、第83条规定情形等违规行为及在其它单位兼职请签署意见；3、从工作之日起的连续工作经历。

拟办药品经营企业质量负责人履历表

注：1、请按所列栏目详细如实填写；2、有无《药品管理法》第76条、第83条规定情形等违规行为及在其它单位兼职请签署意见；3、从工作之日起的连续工作经历。

拟办药品经营企业驻店药师履历表

注：1、请按所列栏目详细如实填写；2、有无《药品管理法》第76条、第83条规定情形等违规行为及在其它单位兼职请签署意见；3、从工作之日起的连续工作经历。

拟办药品经营企业人员证件明细表

注：填报本表时，请将学历证书、执业药师注册证书或专业技术职称证书、上岗证、健康证、聘书等复印件附后。

拟办药品经营企业人员证件明细表

注：1、本表人员为从事质量管理、验收、保管、养护、营业人员等。2、填报本表时，请将学历证书、执业药师注册证书或专业技术职称证书、上岗证、健康证、聘书等复印件附后。

开办药品经营企业同意筹建登记表

编号：