医学影像-肝硬化背景下肝癌的CT诊断及鉴别诊断要点
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肝硬化背景下肝癌的CT诊断及鉴别诊断要点
附一影像科 林雪花
背景
• 肝细胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC) 发生的主要危险因素是肝硬化。
• 肝硬化结节发展为HCC经历了一系列的演 变过程：肝硬化再生结节(RN) → 低级不典 型增生结节（LGDN) → 高级不典型增生结 节（HGDN) → 包含HCC中心(microscopic foei of HCC)的不典型增生结节，直到HCC。
男性，51岁，CT194587C
2008-03-06
同一病人，2010-02-11
同一病人，MRI
原发性肝细胞癌
• 伴有肝硬化肝癌患者多表现为原有乏力、 纳差等症状的加重或出现黄疸、腹胀等症 状，其次是肝区疼痛。临床症状较不伴有 肝硬化的肝癌患者（主要以新出现的右上 腹部不适、肝区疼痛）隐匿。
• 由于肝细胞反复破坏和再生，伴肝硬化肝 癌AFP水平升高较不伴肝硬化肝癌明显。
病理分型
• 巨块型，≥5cm，最多见，占31%~78% • 结节型，每个癌结节＜5cm，占19~49% • 弥漫型，弥漫小结节分布全肝，占
1.5%~10%。 • 小肝癌：小于3cm的单发结节，或2个
结节直径之和不超过3cm的肝细胞癌称 为小肝癌。
病理特点
• 主要由肝动脉供血，且90%的病例都为血 供丰富的肿瘤；少部分为少血供。
• 侵犯血管：癌栓形成或肝内外血行转移 • 侵犯胆道：胆道癌栓，引起阻塞性黄疸 • 淋巴转移：引起肝门及腹主动脉或腔静脉
旁等处淋巴结增大 (较少 ！） • 远隔性转移：可引起肺、骨骼、肾上腺等
远处转移。
CT平扫表现
DN及DN癌变的病理学
• DN定义：至少有直径lmm以上的区域，肝 细胞呈不典型增生改变，但组织学上无任 何恶性肿瘤的证据。
• 按照组织分化程度分为:LGDN及HGDN
LGDN
• 肉眼上LGDN常表现为直径lcm左右的结节， 周围缺乏真正的包膜，但可有致密的纤维 组织包绕。
• 结节中可见无胆管伴行的动脉（以下称非 配对动脉)。
• LGDN与大的RN常难以区分。
HGDN
• HGDN不仅表现为细胞的异型性，还伴有组 织结构的异型性。肉眼上体积常比LGDN略 大一些。
• 在HGDN中有时可以发现早期HCC灶，出 现所谓的“结节中结节”病变。
• HGDN与小肝癌鉴别困难。
DN的CT表现
• 平扫上多数呈现等密度， • 动态增强扫描动脉期多数DN无明显强化，
• 平衡期：肿块密度减低，与周围肝实质比 较呈低密度影，可见较有特征性的肿瘤包 膜。
CT317059
（Hu）
富血供肝癌在肝硬化 患者中的增强曲线
（秒）
“快进快出”是诊 断肝癌的主要依据。
巨块型CT331810
明显增粗的供血动脉
CT322396巨块型，多发子灶，门静脉主干及左右支癌栓形成，
注重动脉期异常强化病灶，追踪观察各期强化情况
CT331727
转移瘤CT331727 肝脏转移瘤
• 病理学上已经证明在RN→ LGDN → HGDN → HCC的过程中伴随着结节血供的 变化，体现为门静脉血供的减少或消失及 异常动脉血供的增加。
• 其组织学基础是血窦的毛细血管化、肿瘤 新生血管生成及非配对动脉的增多。
病理→影像
硬化结节由于从门静脉供血向肝动脉供血 的转变而产生的在动态增强检查中的时间 密度曲线的变化，而影像学上的这些变化 正是我们判断硬化结节出现恶变的依据。
• 分为巨块型、结节型和弥漫型。
• 表现为境界清楚或不清楚的肿块，呈等低 密度
• 可有假包膜。
• 可发生坏死或出血
CT增强常见表现
• 动脉期：呈斑片状或结节状强化（相对于 周围肝实质）；病灶内可见肿瘤血管影 （巨块型）。
• 门脉期：肿块呈等低密度影（相对于周围 肝实质）；有门脉癌栓者表现为门脉内充 盈缺损。
正常肝组织
肝硬化
• 由于肝细胞弥漫性变性、坏死、纤维组织 增生和肝细胞结节状再生，这三种病变反 复交错进行而导致肝脏变形、变硬的一种 常见慢性肝脏疾病。
• 国际纯形态学分类：大结节性、小结节型、 大小结节混合型及不全分割型。
• 我国采用的综合分类法中三种常见类型： 门脉性肝硬化；坏死后性肝硬化；胆汁性 肝硬化
病理—肉眼观
• 早期 体积可正常或稍大，质地正常或稍硬。 • 晚期 体积明显缩小，硬度增加。表面及切
面呈弥漫全肝的小结节。结节周围有灰白 色纤维组织调适及间隔包绕。
病理—镜下
• 正常肝小叶结构破坏，被假小叶取代。 • 假小叶内肝细胞排列紊乱，可有变性、坏
死及再生的肝细胞；中央静脉常缺如、偏 位或两个以上。
• 包绕假小叶的纤维间隔宽窄比较一致，内 有炎症细胞浸润。
RN病理学
• 良性的肝硬化结节，它由再生的肝细胞构 成，周围有纤维隔围绕，其结构和血供与 正常的肝细胞非常相似。结节内的肝细胞 有脂肪变性，胆汁淤积、胆色素及含铁血 黄素沉积。
• 有研究发现，有铁沉积的RN特别是直径大 于8mm的结节，较无铁沉积的结节容易发 生恶变！
• RN血供：主要由门静脉供血。
CT表现
• 平扫多数呈等密度，少数可呈略高或略低 密度。
• 增强扫描动脉期绝大多数无明显强化，少 数可出现轻、中度增强；门静脉期及平衡 期多数RN仍为等密度，少数呈现略低密度。 （纤维增生比较明显，由于纤维组织的延 时强化）
男性，54岁
CT334368
女，24岁，B超发现脾脏增大，腹水，CT304393
仅有4％左右的LGDN可表现为动脉血供增 多，而HGDN约有20％--30％可出现动脉血 供的增多。门静脉期和平衡期，多数DN呈 现等密度，DN也可因为周围的纤维组织延 时强化而呈现相对略低密度。
2010-02-11
•男性，54岁 Cቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ334368
肝动脉血供增加
硬化结节多步癌变过程中血供变化情况
假包膜
结节型
• 男,56岁,体检发现右肝占位1周。 • HBsAg阳性,甲胎蛋白阴性
a
b
弥漫型
CT331703 注意与转移癌 鉴别
CT334247，女，65岁，体积发现肝占位5天
同一病人
肝硬化背景下鉴别肝硬化结节与结节癌变！ MR
CT327108
CT327108，女，67岁， 腹胀两天，黑便1天
附一影像科 林雪花
背景
• 肝细胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC) 发生的主要危险因素是肝硬化。
• 肝硬化结节发展为HCC经历了一系列的演 变过程：肝硬化再生结节(RN) → 低级不典 型增生结节（LGDN) → 高级不典型增生结 节（HGDN) → 包含HCC中心(microscopic foei of HCC)的不典型增生结节，直到HCC。
男性，51岁，CT194587C
2008-03-06
同一病人，2010-02-11
同一病人，MRI
原发性肝细胞癌
• 伴有肝硬化肝癌患者多表现为原有乏力、 纳差等症状的加重或出现黄疸、腹胀等症 状，其次是肝区疼痛。临床症状较不伴有 肝硬化的肝癌患者（主要以新出现的右上 腹部不适、肝区疼痛）隐匿。
• 由于肝细胞反复破坏和再生，伴肝硬化肝 癌AFP水平升高较不伴肝硬化肝癌明显。
病理分型
• 巨块型，≥5cm，最多见，占31%~78% • 结节型，每个癌结节＜5cm，占19~49% • 弥漫型，弥漫小结节分布全肝，占
1.5%~10%。 • 小肝癌：小于3cm的单发结节，或2个
结节直径之和不超过3cm的肝细胞癌称 为小肝癌。
病理特点
• 主要由肝动脉供血，且90%的病例都为血 供丰富的肿瘤；少部分为少血供。
• 侵犯血管：癌栓形成或肝内外血行转移 • 侵犯胆道：胆道癌栓，引起阻塞性黄疸 • 淋巴转移：引起肝门及腹主动脉或腔静脉
旁等处淋巴结增大 (较少 ！） • 远隔性转移：可引起肺、骨骼、肾上腺等
远处转移。
CT平扫表现
DN及DN癌变的病理学
• DN定义：至少有直径lmm以上的区域，肝 细胞呈不典型增生改变，但组织学上无任 何恶性肿瘤的证据。
• 按照组织分化程度分为:LGDN及HGDN
LGDN
• 肉眼上LGDN常表现为直径lcm左右的结节， 周围缺乏真正的包膜，但可有致密的纤维 组织包绕。
• 结节中可见无胆管伴行的动脉（以下称非 配对动脉)。
• LGDN与大的RN常难以区分。
HGDN
• HGDN不仅表现为细胞的异型性，还伴有组 织结构的异型性。肉眼上体积常比LGDN略 大一些。
• 在HGDN中有时可以发现早期HCC灶，出 现所谓的“结节中结节”病变。
• HGDN与小肝癌鉴别困难。
DN的CT表现
• 平扫上多数呈现等密度， • 动态增强扫描动脉期多数DN无明显强化，
• 平衡期：肿块密度减低，与周围肝实质比 较呈低密度影，可见较有特征性的肿瘤包 膜。
CT317059
（Hu）
富血供肝癌在肝硬化 患者中的增强曲线
（秒）
“快进快出”是诊 断肝癌的主要依据。
巨块型CT331810
明显增粗的供血动脉
CT322396巨块型，多发子灶，门静脉主干及左右支癌栓形成，
注重动脉期异常强化病灶，追踪观察各期强化情况
CT331727
转移瘤CT331727 肝脏转移瘤
• 病理学上已经证明在RN→ LGDN → HGDN → HCC的过程中伴随着结节血供的 变化，体现为门静脉血供的减少或消失及 异常动脉血供的增加。
• 其组织学基础是血窦的毛细血管化、肿瘤 新生血管生成及非配对动脉的增多。
病理→影像
硬化结节由于从门静脉供血向肝动脉供血 的转变而产生的在动态增强检查中的时间 密度曲线的变化，而影像学上的这些变化 正是我们判断硬化结节出现恶变的依据。
• 分为巨块型、结节型和弥漫型。
• 表现为境界清楚或不清楚的肿块，呈等低 密度
• 可有假包膜。
• 可发生坏死或出血
CT增强常见表现
• 动脉期：呈斑片状或结节状强化（相对于 周围肝实质）；病灶内可见肿瘤血管影 （巨块型）。
• 门脉期：肿块呈等低密度影（相对于周围 肝实质）；有门脉癌栓者表现为门脉内充 盈缺损。
正常肝组织
肝硬化
• 由于肝细胞弥漫性变性、坏死、纤维组织 增生和肝细胞结节状再生，这三种病变反 复交错进行而导致肝脏变形、变硬的一种 常见慢性肝脏疾病。
• 国际纯形态学分类：大结节性、小结节型、 大小结节混合型及不全分割型。
• 我国采用的综合分类法中三种常见类型： 门脉性肝硬化；坏死后性肝硬化；胆汁性 肝硬化
病理—肉眼观
• 早期 体积可正常或稍大，质地正常或稍硬。 • 晚期 体积明显缩小，硬度增加。表面及切
面呈弥漫全肝的小结节。结节周围有灰白 色纤维组织调适及间隔包绕。
病理—镜下
• 正常肝小叶结构破坏，被假小叶取代。 • 假小叶内肝细胞排列紊乱，可有变性、坏
死及再生的肝细胞；中央静脉常缺如、偏 位或两个以上。
• 包绕假小叶的纤维间隔宽窄比较一致，内 有炎症细胞浸润。
RN病理学
• 良性的肝硬化结节，它由再生的肝细胞构 成，周围有纤维隔围绕，其结构和血供与 正常的肝细胞非常相似。结节内的肝细胞 有脂肪变性，胆汁淤积、胆色素及含铁血 黄素沉积。
• 有研究发现，有铁沉积的RN特别是直径大 于8mm的结节，较无铁沉积的结节容易发 生恶变！
• RN血供：主要由门静脉供血。
CT表现
• 平扫多数呈等密度，少数可呈略高或略低 密度。
• 增强扫描动脉期绝大多数无明显强化，少 数可出现轻、中度增强；门静脉期及平衡 期多数RN仍为等密度，少数呈现略低密度。 （纤维增生比较明显，由于纤维组织的延 时强化）
男性，54岁
CT334368
女，24岁，B超发现脾脏增大，腹水，CT304393
仅有4％左右的LGDN可表现为动脉血供增 多，而HGDN约有20％--30％可出现动脉血 供的增多。门静脉期和平衡期，多数DN呈 现等密度，DN也可因为周围的纤维组织延 时强化而呈现相对略低密度。
2010-02-11
•男性，54岁 Cቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ334368
肝动脉血供增加
硬化结节多步癌变过程中血供变化情况
假包膜
结节型
• 男,56岁,体检发现右肝占位1周。 • HBsAg阳性,甲胎蛋白阴性
a
b
弥漫型
CT331703 注意与转移癌 鉴别
CT334247，女，65岁，体积发现肝占位5天
同一病人
肝硬化背景下鉴别肝硬化结节与结节癌变！ MR
CT327108
CT327108，女，67岁， 腹胀两天，黑便1天