2021间质性肺疾病临床诊疗年度进展(全文)

2021间质性肺疾病临床诊疗年度进展（全文）

摘要

本文系统复习了2020年11月至2021年10月期间国内外权威杂志中关于间质性肺疾病的文献，重点关注特发性肺纤维化（IPF）患者中抗纤维化药物治疗的现状及对其预后的影响、结节病的欧洲诊疗共识和治疗推荐、过敏性肺炎的CHEST专家共识、进展型纤维化性ILD的中国专家观点、多种结缔组织疾病相关性间质性肺疾病的诊疗进展。

2021年国内外关于间质性肺疾病（interstitial lung disease，ILD）的研究主要集中在特发性肺纤维化（idiopathic pulmonary fibrosis，IPF）、结节病、过敏性肺炎（hypersensitivity pneumonitis，HP）、结缔组织疾病相关性间质性肺疾病（connective tissue disease associated ILD，CTD-ILD）几大方面。关于IPF，主要关注了抗纤维化药物的应用现状、对于IPF预后的影响等；关于结节病，英国胸科学会（BTS）制定了肺结节病诊疗共识、欧洲呼吸病学会（ERS）则提出了治疗结节病的临床使用指南；关于HP，Chest刊发了HP的诊疗专家共识以及吸入相关性ILD 的临床特征研究；关于CTD-ILD的研究内容比较丰富，澳大利亚提出了CTD-ILD的诊疗共识、Chest刊发了干燥综合征肺部疾病的诊疗指南，多项研究对类风湿关节炎相关性ILD（rheumatoid arthritis associated ILD，RA-ILD）、系统性硬化症相关性ILD（systemic sclerosis associated

ILD，SSc-ILD）和炎性肌病相关性ILD（idiopathic inflammatory myopathy associated ILD，IIM-ILD）进行了诊断、治疗方面的探索。我国学者主要关注了进展型纤维化性间质肺疾病（progressive fibrosing ILD，PF-ILD）和结节病的少见肺外表现等方面的内容。由于篇幅有限，本年度综述未能纳入2021年度的ILD方面的所有优秀文献。

一、IPF的诊疗进展

由于EB病毒及巨细胞病毒等可能参与了IPF的发病过程，Blackwell等［1］发表了关于已接受吡非尼酮治疗的IPF患者接受缬更昔洛韦或安慰剂治疗的Ⅰ期临床研究结果：缬更昔洛韦联合吡非尼酮治疗IPF的安全性和耐受性良好，有望开展进一步的临床试验。

吡非尼酮和尼达尼布这2种治疗IPF的药物在国内已上市数年，但因为费用和不良反应等多种因素，尚未在IPF患者中普及。美国近期进行的一项调研结果显示［2］：2014年10月1日至2019年7月31日期间，10 996例IPF患者中，仅13.2%使用了吡非尼酮和（或）尼达尼布，相对年轻的男性、合并症少的患者使用抗纤维化药物的比例较高；上述接受抗纤维化药物的IPF患者中，42.8%的患者中途停药；自付费用高可能是一个重要因素（尼达尼布每月自付397.51美元、吡非尼酮每月自付394.49美元）。在临床实际工作中，我们更关注上述抗纤维化药物对于IPF到底疗效如何？Durheim等［3］发表了关于北欧多国的重症IPF抗纤维化治疗的现

实世界研究结果：502例入组的IPF患者中，重症患者达13%；重症IPF 患者接受抗纤维化药物治疗后，FVC的年下降率（+28 ml）低于轻-中度IPF患者（-125 ml）；但是重症患者的总体预后仍差于轻-中度患者（未肺移植生存、未肺移植疾病进展均更高）。进一步说明吡非尼酮、尼达尼布仅能延缓IPF的FVC下降，但并不改善死亡风险。日本回顾性分析了自2009年至2018年接受上述抗纤维化药物治疗的IPF患者的现实世界数据，发现在入组后第1、2、3年累计发生急性加重（acute exacerbation of IPF，AE-IPF）的比例分别为9.3%、22.1%、25.0%，按照吡非尼酮组/尼达尼布组分别统计为2.1%/18.6%、20.4%/25.2%、22.6%/29.6%；不过两组患者在发生急性加重后的3个月病死率相当（61.1%/61.5%）［4］。此外，韩国发表的近17年的全国IPF队列研究表明［5］：2018年队列（2012年至2018年入组）与2008年队列（2002年至2008年入组）比较，前者更年轻、临床表现、胸部CT的蜂窝状表现以及接受外科肺活检的比率更少；2008年队列中的IPF患者与2018年队列中未接受抗纤维化治疗的IPF亚组患者的生存率相当；2018年的队列中，接受抗纤维化药物治疗的患者病死率较低，接受糖皮质激素（简称激素）治疗的患者病死率较高。

二、肉芽肿性肺疾病

结节病方面的文献主要来自欧洲，继2019年中国肺结节病专家共识［6］、2020年美国结节病共识的问世［7］，2021年欧洲专家推出了肺结节病诊

疗共识以及治疗结节病的临床实用共识［8, 9］，从结节病的临床评价、诊断、治疗、随诊监测以及宣教等方面提出了肺结节病诊疗方面的专家意见，指出肺受累常见但一般不影响结节病患者的预后，尤其突出了对肺结节病患者心脏结节病和肺动脉高压的重视［8］：（1）在临床评价中，要关注肺外结节病的筛查，常规对初诊患者进行血常规、肝肾功能和血钙、12导联心电图的检查，关注是否有乏力、情绪变化以及职业接触史的询问，若有眼部症状则需要常规眼科就诊；（2）重视筛查心脏结节病、结节病性肺动脉高压：对于有气短的结节病患者、肺功能异常与临床-影像不匹配时，要警惕心脏结节病、肺动脉高压的可能，进行心电图、心脏彩色多普勒超声，疑诊者进一步行心脏增强核磁、PET-CT等检查；有心悸的结节病患者安排24 h心电图。（3）诊断和治疗过程中都要高度重视患者的意愿，根据临床表现和胸部影像学的情况来决定是否安排多学科讨论、气管镜及相关的镜下操作；若需要激素治疗，则泼尼松起始量建议20~40 mg/d，必要时的免疫抑制剂首选甲氨蝶呤（MTX）；终末期的肺结节病、结节病相关性肺动脉高压患者可考虑肺移植；重视长期随诊患者安排规的肺功能检查，若需要治疗调整，建议务必到专科医院就诊。

ERS专家对于结节病的治疗共识中指出［9］：（1）对于肺结节病，若结节病可能给患者带来肺功能受损或致命，建议激素治疗；若激素治疗后疗效不佳或有严重不良反应，建议加用MTX；若激素联合免疫抑制剂疗效欠佳，则建议加用英夫利昔单抗；（2）对于皮肤结节病，若局部治疗效果欠佳，建议口服糖皮质激素；若激素口服疗效欠佳，建议加用英夫利昔单抗；（3）