临床诊断思维(2)讲解
临床思维PPT医学课件
临床误诊原因
病史资料不完整、准确 观察不细致 检验结果有误差 先入为主，主观臆断 医学知识不足，缺乏临床经验 症状、体征不明显 伪病
临床诊断内容和格式
临床诊断的种类、内容
（一）病因诊断 病因诊断是对致病因素及其所引起的疾病名称
的诊断。 （二）病理形态诊断
病理形态诊断是指诊断时指出病变的部位、范 围、性质及组织结构的改变。 （三）病理生理诊断 病理生理诊断又称功能诊断，指明疾病所引起 脏器的功能改变。
1.调查研究，收集资料
手段：问诊 体格检查 特殊化验与检查
要求：真实性 系统性 完整性
诊断步骤
2. 归纳分析，形成印象
根据：病史询问 体格检查 化验、器械检查结果 治疗经过
结合：已学的理论知识 已往的临床经验
归纳临床特点 初步诊断
诊断步骤
3.验证或修正诊断
进一步检查 诊断性治疗
最后确诊（注意检查的针对性）
综合、判断
– 通过对各种正、反临床资料（包括症状、体 征、各种辅助检查等），疾病的演变情况、 治疗效果等的整理、分析、综合，提出可能 构成的各种比较近似的假定，然后进行分析、 比较、摒除一些证据不足的疾病，找出一个 或几个可能性最大的疾病，为提出初步诊断 打下基础
诊断疾病的纲要
实践验证
– 认识常常不是一次就能完成的，初步诊断是否正确， 还需要在临床实践中验证。
临床思维的方法
推理
– 演绎推理 – 归纳推理 – 类比推理
缜密思维 横向思维与纵向思维
临床思维方法
几种常用推理方法
演绎法：提出假说，进行演绎推理，再通 过实验验证演绎推理的结论。比 较病人临床表现是否符合诊断标 准。
渐进性活动后胸闷气促伴少尿、双下肢水肿1周， －－右心功能不全 －－心率、颈静脉、肝大，UCG、NT-proBNP
临床疾病诊断思维 ppt课件
❖ 著名医学家张孝骞曾经意味深长地说：“临床医 师在诊治每一名患者时应当谨慎严肃，时刻警惕 着自己的判断或措施是否尽职、是否有疏漏或缺 失，其心情就像古人所说的如临深渊、如履薄冰 ”。
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一、思维在临床诊断中的位置
❖医学的发展，是在思维发展的基础上 ❖医学的进步，又促进着思维的发展 ❖科学的思维，是提高医疗质量的重要因素 ❖高明的医生，应该是明哲的哲学家
❖每一个症状都能表示一个特点的病态含义 ：定性症状、定位意义
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发热 咳嗽
咳铁锈色痰 右下胸痛
结论：右下叶大叶性肺炎
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一、从症状入手的诊断思维方法
菱形诊断法
❖从一个症状为主症入手，重点使用伴随症 状进行除外诊断，最后落实到一个疾病上 的诊断思维方法
❖逐个排除诊断
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血尿
无水肿、高血压 无尿频、尿急、尿痛 无绞痛、未见结石 结核病史阴性、结核菌阴性 无服止痛药病史 无恶病质表现 双肾肿大
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接触病人的方法和技巧
❖与病人的接触
▪ 同情心和责任感 ▪ 充分信任和理解病人 ▪ 医生的形象：端庄、自信、善意、耐心
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影响病史表达的因素
病人对医生的信任程度
病人智力， 受教育程度
A
B Concept
医生询问病史技 C 巧（临床医学知
识、问话技巧）
周围环境
及其它
E
D 病人对疾 病的恐惧
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体格检查
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❖思维建立在物质基础上 ❖没有临床实践，就没有临床思维 ❖医学内容的更新，科研方法及实验手段的
改进更新，对哲学的发展产生深刻影响
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一、思维在临床诊断中的位置
❖医学的发展，是在思维发展的基础上 ❖医学的进步，又促进着思维的发展 ❖科学的思维，是提高医疗质量的重要因素 ❖高明的医生，应该是明哲的哲学家
临床诊断思维的六个步骤有哪些
临床诊断思维的六个步骤有哪些？临床思维的程序包括：收集信息、分析综合和提出假设。
1、收集信息：收集信息是临床思维的第一个阶段，也是诊断过程的基础。
在这个阶段，医生需要通过与患者交谈、观察患者症状、查看病历和实验室检查等方式，收集尽可能多的信息。
这些信息可以包括患者的主诉、病史、家族病史、体格检查结果、实验室检查结果等。
通过收集信息，医生可以初步了解患者的病情，为后续的分析和决策提供基础。
2、分析综合：分析综合是临床思维的第二个阶段，也是对收集到的信息进行深入研究和分析的过程。
在这个阶段，医生需要将收集到的各种信息进行整合，找出其中的规律和关联，寻找可能的病因和诊断。
3、提出假设：在这个阶段，医生需要根据之前的信息收集和分析，结合自己的专业知识和经验，提出最后的假设。
假设的内容可以包括诊断、治疗方案、药物选择、手术决策等。
临床思维的基本定义和作用：1、基本定义：（1）临床思维是指运用医学科学、自然科学、人文社会科学和行为科学的知识，以患者为中心，通过充分地沟通和交流，进行病史采集、体格检查和必要的实验室检查，得到第一手资料。
（2）结合其他可利用的最佳证据和信息，结合患者的家庭和人文背景，根据患者的症状等多方面信息进行批判性判断和鉴别诊断，形成诊断、治疗、康复和预防的个性化方案，并予以执行和修正的思维过程和思维活动。
2、作用：临床思维可以提高医生的专业技能。
临床思维是医生工作中非常重要的技能之一，因为医生需要通过这种方式来诊断和解决疾病。
通过不断的练习，医生可以逐渐提高自己的临床思维水平，不仅能够更好地诊断和治疗病情，而且可以更快地做出决策和解决问题。
临床诊断与思维
❖治疗
予灭滴灵及抗生素治疗，效果不佳。一周 后剑突下隆起一5×5cm包块，再查B超仍 诊为“肝脓肿”，但局部穿刺抽出血性液 体，临床考虑为肝癌液化坏死。再查证据， 2天后发现在左上腹壁有一0.5 ×0.7cm硬 节,活检病理为“转移性腺癌,符合肝细胞 癌转移”。
2
系统性
❖主要指所就诊疾病的起因、发展、演变 以及诊治经过。系统性是疾病发展的一 条纵线。
3
全面性
❖除了本次就诊疾病、本系统疾病外，其 他一些重要的诊断线索也不能放过。
4
先进性
❖先进的检查 仪器选用得 当往往能立 即得出正确 的诊断。
病例：患者女性，40 岁，发现肝大一周， 当地CT示肝右叶肝癌 ，但AFP（－），为进 一步明确诊断来我院 诊治。
验证诊断时的注意点：
❖注意病情的发展变化； ❖遇到与现诊断不符时要查找新证据； ❖不能有私心、顾面子而不愿纠正诊断。
三、确定诊断时的注意事项
（一）首先考虑常见病、多发病
1.注意其中临床表现不典型的病例； 2.确定少见病必须证据明确。
（二）原则上应该是一元病论
❖ 慢性肝炎→肝硬化
食管静脉曲张破裂
二、诊断的三个步骤
第一步
第二步
第三步
收集资料 分析综合 提出初诊
反复实践 验证诊断
（一）收集资料
❖收集资料是诊断中最基本的一步。
真实性 特
系统性 别
注
全面性
意 先进性
1
真实性
❖医师的记录要真实 可靠。
❖在充分信任病人的 前提下，注意个别 病人弄虚作假。
病例：患者女，22岁， 反复发作性右上腹绞痛 半年，本次发作半小时 ，在当地诊断胆石症， 已行“阿托品”注射， 效果不佳，现不发热， 无黄疸，腹软，右上腹 明显压痛，莫非氏征阳 性。
8月培训课件(临床诊断常用思维方法)
诊断是临床思维的核心。
诊断的思维方法是医生正确、简捷认识疾病本质的桥梁。
弄清所获病情材料的主要、次要，对可疑材料进行复查、核实，然后将核实的主要材料加以综合分析，理出它们之间的相互关系，进一步推测病变的部位、性质、原因，为建立诊断打好基础，这是诊断的全过程。
在这个过程中，医生通常借助下述几种逻辑思维方法做出诊断。
（一）类比诊断法类比，就是通过对两个被研究对象的比较，发现他们之间的相似属性或内在联系，把对其中某一个对象已有的认识推移到另一个对象中去，从而得出关于后者的新结论的一种逻辑思维方法。
这种方法具体运用到诊断疾病中即类比诊断法。
医生在诊断过程中，把新接触到的病例与既往诊治过的旧病例相比较找出它们的相似之处，从而对新病例做出诊断。
例如，医生在长期临床实践中，对“风心病”、“冠心病”患者典型的症状、体征J线、心电图、超声心动图等均已十分熟悉，当再遇到新病例时，就会找出彼此间的相似之处，推导出对新病例的诊断。
类比诊断法具有直接、简捷做出诊断的优点，对常见病、多发病、地方病、症状体征典型的疾病诊断常用此法，尤其对危重急症的诊断更具有重要意义。
但该法也有其不足之处，即只注意到事物的相似性，忽视了差异性。
而相似未必就是本质上的相似。
例如，临床上会遇到“同病异症”“异病同症”这些特殊情况。
如心肌梗死发作酷似胆石症；发热、肝肿瘤、超声波见液平段，可以是细菌性肝脓肿，也可以为阿米巴肝脓肿表现。
因此，类比诊断法做出的结论不一定十分准确。
运用该法诊断时要注意：①应选择典型病例作类比对象；②要注意寻找事物间的差异性；③两个类比的属性必须是反映必然联系的本质属性，而不是表面现象的类比。
（二）假设诊断法假设，是根据已知的理论和事实，对未知的现象及其规律性做出的一种假定性说明。
假设诊断，即通常说的推测性诊断。
当遇一患者其临床资料尚不充足时，先形成假设诊断，然后有目的地在观察病情中，作有关的资料补充（包括辅助检查），最后达到确诊，这一过程就是运用假设诊断法。
诊断疾病的步骤和临床思维方法
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1
概述
诊断是临床医生的基本实践活动， 就是把调查的材料经过分析综合、推 理判断，得出符合逻辑的结论。
诊断的过程是认识疾病客观规律的 过程.临床诊断是进一步治疗疾病的基 础和前提，是医疗工作的必由之路。
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❖诊断的基本步骤：
1．调查研究，收集资料； 2．分析、评价、整理资料； 3．提出初步诊断； 4、确立及修正诊断；
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第一章 诊断疾病的步骤
一．搜集资料（data collection）
1．病史：全面系统，真实可靠；
能反映疾病的进程和动态； 具体病历应抓其特征； 能解决约半数以上诊断问题；
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4
2．体格检查：
全面系统重点深入； 边查边问，边想边查， 验证核实，融会贯通； 可解决大部分临床诊断；
4. 疾病的分型与分期：不少疾病有不 同的型别与程期，其治疗及预后不 同，诊断中应明确。
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5. 并发症的诊断：指原发疾病的发展， 导致机体、脏器的进一步损害与主要 疾病性质不同，但在发病机制上有密 切关系。如慢性肺疾病并发肺性脑病。
6. 伴发疾病的诊断：指同时存在的、与 主要诊断铁疾病为相关的疾病其对机 体和主要疾病可能发生影响。
后排列。
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四、基本原则
1. 实事求是的原则。 2. “一元论”原则。 3. 用发病率和疾病谱观点选择诊断的原则。 4. 首先考虑器质性疾病诊断的原则。 5. 首先考虑可治性疾病的原则。 6. 简化思维程序的原则。
循证医学（evidence based medicine）
临床思维的基本构成和常用方法
临床思维的基本构成和常用方法临床思维贯穿于医疗行为的每一个环节，包括病史采集、体格检查、选择和判读辅助检查、做出临床诊断、进行相应治疗等，但临床思维最基本的是临床诊断思维和临床治疗思维。
(一)临床诊断思维构成由收集、整理和验证三部分组成。
收集是指“调查研究，收集资料”，即通过问诊、体格检查和各种化验、检查，对患者的相关的临床资料进行汇总的过程，要求尽量做到真实、系统和完整。
整理是指“归纳分析，形成印象”，即根据收集得到的临床表现、体征和化验检查结果，总结出患者的临床特点，结合医学理论知识和以往的医学经验，形成患者的初步诊断，是诊断思维中实践到理论的飞跃。
验证是指“确证或修正诊断”，即根据初步诊断，进行进一步针对性的检查或诊断性治疗，从而确定诊断或修订诊断的过程。
实质上，收集、整理和验证相互联系、相互依赖，循环往复就构成完整的临床诊断思维。
(一)常用的临床诊断思维方法1•顺向思维法是指根据患者的典型病史、体征及实验室检查直接作出诊断的思维方法，一般针对比较典型常见病，是一种初级的思维方法。
如：患者男，26岁，既往体健，中餐时进食地摊上不洁饮食，1小时后出现腹痛、腹泻伴呕吐等症状，体检中上腹轻压痛，无反跳痛，可直接用顺向思维法诊断为急性胃肠炎。
2.逆向思维法是指先根据患者病史或体征的某些特点，圈定可能为某范围内疾病，然后给予进一步化验或辅助检查，并根据检查结果否定圈定的大部分疾病，筛选某种或几种疾病诊断的思维方法，是针对较疑难病例的常用方法。
如：患者男，65岁，既往有高血压病史10年，因突发胸痛1小时入院，应用逆向思维法，老年高血压患者胸痛，可能为心绞痛、心肌梗死、主动脉夹层、气胸等疾病，可予以进一步查心电图、心肌酶学、胸部影像学，根据结果确定具体疾病。
3.肯定之否定法是指即对患者的某些疑似诊断，先假定其是最后诊断,并用此诊断来解释全部病史和体征，若发现存在矛盾，再否定该诊断，也就是说，当不能以某个诊断解释全部的临床表现时考虑该诊断不成立。
第9章全科医生的临床诊疗思维(人卫第五版全科医学概论)
临床思维具备两个基本条件：扎实的医学知识和丰富的 临床实践。
临床实践包括：直接实践和间接实践
二、临床思维的要素
临床思维一般可分为三个阶段： 1.临床收集资料过程； 2.分析资料做出诊断的过程； 3.通过观察病情的发展及治疗对诊断的检验和修正过程。 （一）病史采集技巧 （二）认真细致的体格检查 （三）正确判断实验室和辅助检查的意义
1.提出问题（ask） 2.寻找证据（acquire） 3.评价证据（appraise） 4.应用证据（apply） 5.评价结果（assess）
第三节 134 全科医疗中常见的健康问题及特点
一、社区常见的健康问题 1.呼吸和耳鼻喉系统 2.心脑血管系统 3.消化系统 4.泌尿生殖系统 5.神经系统 6.肌肉骨骼系统 7.内分泌系统 8.精神心理问题 9.恶性肿瘤 10皮肤
二、社区常见健康问题的临床特点 1.大部分健康问题处于疾病的早期和未分化阶段 2.常伴随大量的心理、社会问题 3.疾病和健康问题具有很大的变异性和隐蔽性 4.慢性疾病多见，就诊频率高 5.健康问题的成因和影响常是多纬度和错综复杂的 6.健康问题分类特征
三、社区常见健康问题的诊断策略
（一）全科医生的诊断方法
二、以问题为导向的诊疗思维模式 是以发现和解决个人、家庭、社区的疾病与健康问题为
导向，综合运用临床医学、预防医学、心理学与社会学等科 学方法，对各种问题进行诊断，了解其产生的原因及影响因 素，确定健康需要，制订和实施相应的诊疗措施，以实现对 各种疾病与健康问题的有效治疗和照顾。
134三、以证据为基础的临床思维模式 以证据为基础的临床思维模式可分为5个步骤(5A程序）：
5.掌握对诊断假设进行验证的基本方法
①进一步询问病史，特别应针对几种需要鉴别的疾病假设，有目的、系 统而深入地收集有助于鉴别诊断的相关信息，特别是疾病自然史和症状 出现的规律或特征性等方面的信息。此外，还应了解个人的完整背景、 既往的健康状况、家庭成员的主要疾患及所在社区的疾病情况；②针对 需要鉴别的疾病假设，有针对性地开展体检，以便发现一些隐藏的体征； ③适当开展一些试验性治疗并对其干预效果进行追踪观察；④继续密切 观察病人，等待更有价值的临床表现出现；⑤必要时可将病人转诊至上 级医院进一步检查，但应考虑这些检查的灵敏度、特异性、预测价值， 尽量选择无创性、费用少而预测价值高的检查项目；⑥如有可能，寻求 专科医生会诊。
诊断疾病的步骤和临床思维方法
临床诊断的内容和格式
●病因诊断 ●病理解剖诊断 ●病理生理诊断 ●疾病的分型与分期 ●并发症诊断 ●伴发疾病诊断
诊断书写要求
●病名要规范,书写要标准 ●选择好第一诊断 ●不要遗漏不常见的疾病和其他疾病的诊断 ●病历中疾病诊断的顺序可按传统习惯先后排列
诊断思维中应注意的问题
●现象与本质 ●主要与次要 ●局部与整体 ●典型与不典型▲年老体弱患者
▲疾病晚期患者 ▲治疗的干扰 ▲多种疾病的干扰 ▲婴幼儿 ▲器官移植者 ▲医生的认识水平
诊断思维的基本原则
●首先考虑常见病与多发病 ●应考虑当地流行和发生的传染病与地方病 ●尽可能以一种疾病去解释多种临床表现(一元论) ●首先应考虑器质性疾病的存在 ●首先应考虑可治性疾病的诊断 ●实事求是对待客观事物 ●以病人为整体,抓准重点、关键的临床现象
▲主要的,急性的,原发的,本科的疾病在前 ▲次要的,慢性的,继发的,他科的疾病在后
诊 断 举 例 (一)
1.风湿性心瓣膜病 二尖瓣狭窄和关闭不全 心房纤维颤动 心功能III级
2.慢性扁桃体炎 3.肠回虫症
诊 断 举 例 (二)
1、消化性溃疡合并上消化道出血 2、2型糖尿病 3、慢性肾炎 4、高血压病 5、肝硬化 6、慢性结石性胆囊炎
●根据病人的临床表现去对照疾病的诊断标 准和诊断条件
●经验再现
十条临床思维程序
●从解剖的观点,有何结构异常? ●从生理的观点,有何功能异常? ●从病理生理的观点,提出病理生理和发病机制的可能性 ●考虑几个可能的致病原因 ●考虑病情的轻重 ●提出1-2个特殊的假说 ●检验该假说的真伪,权衡支持与不支持的症状体征 ●寻找特殊的症状体征组合,进行鉴别诊断 ●缩小诊断范围,考虑诊断的最大可能性 ●提出进一步检查及处理措施
临床诊断思维方法
希波克拉底（Hippocratic） 是古希腊的著名医学家，被后 人尊称为西方“医学之父”， 他曾说“医学家就是哲学家”。
一、临床诊断思维的一般过程
这个过程可分为三个阶段，即： ⒈临床资料收集过程； ⒉通过分析资料作出诊断的过程； ⒊通过观察病情的发展及治疗对
诊断的检验或修正过程。
这三个过程相互联系，相 互依赖，循环往复，贯穿于整 个临床工作之中。
㈡逆向思维法
是根据病人的病史及体征的 某些特点，可能为某范围内的某 些疾病，然后根据进一步检查或 辅助检查，否定其中的大部分， 筛选某种或几种疾病。此种思维 方法是对较疑难的病例常用的方 法。
㈢肯定之否定法
有时为了确定诊断，需要用 “肯定之否定”的思维方式，排 除某些疑诊。即对某些疑似诊断， 假以其肯定，以此来解释全部病 史和体征，发现其矛盾，从而否 定该诊断，即临床上经常所说的， 不能以其解释全部的临床表现， 故诊断不成立。
㈥、动态原则
动态原则，就是要求用发展、 变化的观点看待疾病，不能用静 止的、僵化的形而上学的观点对 待疾病。
一方面，人体作为一个有联 系的整体，时刻都处在运动变化 之中，生命活动中各方面相互联 系的特性，只有在运动中才能显 示出来。疾病是人体生命活动中 的一个方面，也有一个发生发展 和变化的过程，不能用静止的眼 光去看待。
简言之，即具体问题具体分 析的思维原则。例如，同样是血 便，对于小儿应首先考虑直肠息 肉，对于老年人，如无痔便血， 首先应考虑直肠癌；对于青年则 应首先考虑痔疮。这就是具体原 则的具体体现。
因此，依据具体原则，则要 求在诊断疾病时，必须在通晓疾 病发生、发展和转归的一般规律 的基础上，充分考虑患者在机体 反应性方面的差异，注意其所患 疾病及其表现的特殊性，防止思 想僵化，把基本理论当做教条和 公式去生搬硬套。
临床病例分析思维方法
临床病例分析思维方法一、临床思维的两大要素（一）临床实践（二）科学思维二、临床诊断思维需要遵循的思维原则（一）实事求是（二）“一元论”（三）常见病→少见病→罕见病，逐一推敲（四）可治疾病→难治疾病，器质性疾病→功能性疾病，逐一思考三、临床思维的步骤与方法（一）定位诊断从解剖学观点，对疾病作定位的诊断，即受累系统和主要受累脏器，以缩小思考的范围。
（二）临床诊断1、病史、年龄、性别及病程长短2、主要症状的特点3、体征（以阳性为主）4、实验室及特殊检查资料5、病史中有意义的阴性病史根据上述资料，结合定位诊断，得出最可能的临床诊断。
（三）鉴别诊断1、鉴别诊断的重要性（1）从正反两方面论证诊断的可靠性（2）扩大临床思路，防止漏诊（3）为进一步检查提出合理的检查方案2、鉴别诊断的范围（1）从同一系统的常见病及少见病，依症状体征和实验室检查进行相应的鉴别（2）对全身相关疾病的局部表现也进行必要的鉴别对提出的疾病应注意其支持点和不支持点，并进一步提出检查项目。
（四）进一步检查方案1、内容（1）完善临床的常规检查（2）鉴别诊断需要排除的检查项目2、方法的选择原则简单→复杂，无创→有创，廉价→昂贵。
但要注意对疾病有决定性诊断意义的指标。
3、熟悉各种检查适应症及禁忌症，诊断的敏感性、特异性，以提出最佳的选择。
还应注意各种诊断方法的互补性。
（五）综合治疗方案的确立1、病因治疗2、综合支持治疗3、监护及病情观察记录，疗效观察如遇特殊情况及时处理4、如果发现临床诊断有误，必须及时检查，加以纠正主讲：湖南中医药大学博士生导师王净净教授（根据湘雅二院凌奇荷教授讲稿修改）。
临床诊断的步骤与思维方法
类比思维方法
类比推理
通过比较类似疾病或病例的特 点，类比推断当前病例的可能
诊断。
同病异症比较
将相同疾病的不同表现进行比较 ，为诊断提供参考。
异病同症比较
将不同疾病相同表现进行比较，加 深对疾病特点的认识。
03
病史采集与分析
病史采集技巧
直接询问
医生应直接询问患者或家属， 以便获得明确的症状描述、起 病时间、诱因等关键信息。
观察
观察患者的神态、姿势、面色、口腔情况、皮肤等。
触诊
触摸患处、感觉体温、疼痛、肿块等。
叩诊
敲打患处，听取声音、感觉振动等。
听诊
听患者的心音、呼吸音等。
嗅诊
嗅患者口气、分泌物等。
辅助检查项目与解读
影像学检查
通过X光、CT、MRI等影像设 备进行检查，如心电图、B超 、X光等。
功能检查
通过测定器官功能来判断病情 ，如心功能检查、肺功能检查 等。
既往病史
了解患者过去的身体健康状况，包 括手术史、用药史等，以判断是否 与当前病情有关。
全面体格检查
体温、脉搏、呼吸等生命体征
测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征，以评估病情的严重程度。
全身检查
进行全面的全身检查，包括皮肤、淋巴结、心肺听诊等，以发现潜在的病变。
系统检查
针对特定的器官系统进行详细的检查，如五官检查、神经系统检查等，以了解病变的具体部位和性质。
2023
临床诊断的步骤与思维方 法
目录
• 临床诊断的基本步骤 • 临床诊断的思维方法 • 病史采集与分析 • 体格检查与辅助检查 • 临床诊断困境与解决策略
01
临床诊断的基本步骤
详细询问病史
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10 伴随症状
1 诱 因 2 起 病 3 部 位 4 性 质 5 程 度 6 缓解方式 7 持续时间 8 病 程 9 放散部位
10 伴随症状
疼痛伴心悸、 气短。
临床诊断：
典型劳累性心绞痛。
二、从疾病入手的诊断思维方法
（一）程序诊断法 （二）除外诊断法 （三）目录诊断法 （四）经验诊断法 （五）接近诊断法
类风湿关节炎 化脓性关节炎 银屑病关节炎
假性痛风
（2）鉴别诊断 （3）分型 （4）程度 （5）并发症 （6）伴随症
无症状期 急性关节炎期 痛风石与慢性 关节炎期
（2）鉴别诊断 （3）分型 （4）程度 （5）并发症 （6）伴随症
无症状期 急性关节炎期 痛风石与慢性 关节炎期
临床诊断思维
杜庆锋
主要内容及要求
临床诊断思维概说 （熟悉） 临床诊断思维方法 （掌握） 临床诊断思维原则 （掌握） 正确的诊断从哪来 （了解，自学） 判断诊断正误标准 （熟悉） 误诊（熟悉，自学为主）
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ 临床医学的任务是什么？
1 临床医学所属范畴是什么?
医 学
自然科学
……
科 学
误诊界定的划分
非过失性误诊 过失性误诊
误诊原因
病人因素 医生因素
客观因素
误诊分类（自学）
按过失原因分类
责任性误诊 不良的服务态度、工作作风、思维方法和职业道德 技术性误诊 兼有性误诊
按误诊的形式或程度分类
部分误诊 完全误诊 拖延性误诊
按误诊的后果分类
死亡性误诊 伤害性误诊 一般性误诊
辩证唯物法就像珠玉一样放射着光芒，始终不断地照耀着我40年来的研 究工作，给予了我不可估量的启示。（板田昌一）
哲学是全部科学研究之母。（爱因斯坦）
思维是一种艺术，是辩证哲学的运用，自觉地走辩证哲学的道路，可以 反任何一个工作，一个过程“大大地缩短”。
在临床诊断中如何有效地表达思维？
（一）病史采集 慢性病：“马鞍型”问诊法 急性病：逐步升级问诊法
1 诱 因 2 起 病 3 部 位 4 性 质 5 程 度 6 缓解方式 7 持续时间 8 病 程 9 放散部位
近两年劳累后 有类似发作史。
10 伴随症状
1 诱 因 2 起 病 3 部 位 4 性 质 5 程 度 6 缓解方式 7 持续时间 8 病 程 9 放散部位
向左肩、左前 臂内侧放射。
（2）鉴别诊断 （3）分型 （4）程度 （5）并发症 （6）伴随症
痛风肾病 尿酸性尿路结石
（2）鉴别诊断 （3）分型 （4）程度 （5）并发症 （6）伴随症
冠心病 高脂血症
2型糖尿病
三、从系统入手的诊断思维方法（自学）
第三节 临床诊断思维的原则
有病与无病 主导思维：将诊者看成病人，考虑有病的原则。 器官与功能 主导思维：首先考虑器质性疾病的原则。 一元与多元 主导思维：首先考虑一元论的原则，尽量用一个 疾病去思维贯穿多种表现。 常见与少见 主导思维：首先考虑常见病、多发病的原则。
（三）科学的思维是高医疗质量的重要因素
现状一 设备现代化，思维简单化
现状二
病史问两句，查体写两行，化验单一大排，高昂的检查项目挨个来
现状三 （1）在广泛应用现代化诊疗器械的今天，为什么误诊率非但没有 降低反而有增设趋势？ （2）医学现代化能不能取代辩证思维？ （3）电脑能不能代替人脑？
（四）一个高明的医生，应该是明哲的哲学家
心前区
10 伴随症状
1 诱 因 2 起 病 3 部 位 4 性 质 5 程 度 6 缓解方式 7 持续时间 8 病 程 9 放散部位
绞窄性
10 伴随症状
1 诱 因 2 起 病 3 部 位 4 性 质 5 程 度 6 缓解方式 7 持续时间 8 病 程 9 放散部位
严重，出大 汗，被迫停下 休息。
1、诊断依据 （1）易患因素 （2）起病 （3）症状 （4）体征 （5）辅助检查
中年男性48岁，体
胖。饮酒后夜间突发左 侧第一跖趾关节剧烈疼
痛，不能下地行走，查
体发现第一跖趾关节局 部红、肿、发热，可触
及不规则质硬结节。局
部X线检查如图所示。
初步诊断：痛风
（2）鉴别诊断 （3）分型 （4）程度 （5）并发症 （6）伴随症
临床诊断中为何要强调思维的重要性？
（一）医学的发展建立在思维发展的基础上
神灵医学 自然哲学医学 生物医学 生物-心理-社会医学
（二）医学的进步促进了思维科学的发展
思维是建立在物质的基础上的
没能临床实践，就没有临床思维 ---（吴阶平） 哲学不应当从自身开始，而应当从它的 反面，从非哲学（自然科学与社会科 学）开始。 ---（费尔巴哈）
一、从症状入手的诊断思维方法 （一）刻画诊断法 （二）龟缩诊断法 （三）菱形诊断法
病 例 典型症状：心前区疼痛
老年男性 65 岁，在一冬 天的夜晚拿着行李投宿旅馆，
与服务员发生口角后愤然离
去，突发心前区绞窄性疼痛 伴大汗淋漓，疼痛向左肩、 左前臂内侧放射，觉心悸、 气短，被迫站立并停下来休 息，口服硝酸甘油片后症状 缓解。
病人与疾病
主导思维：全方位治疗病人的原则。
病人与医生
主导思维：遵循医生处于主导地位的原则。
第四节 正确的诊断从哪里来
自学
第五节 判断诊断正误的标准
黄金标准?
特征性的查体所见
特异性检查
病理所见
临床上最重的黄金标准。
手术探查 治疗效果
第六节 误诊
误诊的概念
错误的诊断 对疾病的判断未正确，或未完全正确
避免误诊的方法（自学）
树立“一切为了病人”的思想
塑造“渊博精湛医术”的形象
具备“科学灵活辩证”的思维
发挥“群体团结协作”的作用
健全“各项医疗管理”制度
牢记“发展是硬道理”铭言
面对21世纪的思考（自学）
思维的偏差
思维意念机械 思维程序颠倒 思维方法简化
对未来思维的思考
Thanks!
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（二）体格检查
（1）查什么?
强调全面查体，做到重点突出
（2）怎么查？ （3）为什么查？
边查边想，边想边查
（三）实验室检查及其他特殊检查
（四）归纳、整理分析资料（完成第一次飞跃） （五）临床验证与修正（实施第二次飞跃）
（1）如果诊断是正确的 （2）如果诊断是趋向性的 （3）如果诊断是错误的
第二节 临床诊断思维方法
10 伴随症状
1 诱 因 2 起 病 3 部 位 4 性 质 5 程 度 6 缓解方式 7 持续时间 8 病 程 9 放散部位
休息并服用 硝酸甘油。
10 伴随症状
1 诱 因 2 起 病 3 部 位 4 性 质 5 程 度 6 缓解方式 7 持续时间 8 病 程 9 放散部位
3-5分钟。
10 伴随症状
什么是临床诊断思维？
所谓临床诊断思维即指在临床诊断过程中 的辩证思维方法，以辩证唯物主义认识论 为指导，论述诊断形成的辩证途径和逻辑 思维方法。
1 本质：以辩证唯物主义认识论为指导的思维方法 2 目的：论述诊断形成的辩证途径 论述诊断形成的逻辑思维方法
临床诊断中为何要强调思维的重要性？
（一）医学的发展建立在思维发展的基础上
全身与局部
主导思维：遵循整体观点，首先考虑全身疾病。
个性与共性
主导思维：首先考虑共性的原则。
良性与恶性
主导思维：遵循按恶性病查，按良性病治的原则。
问号与句号
主导思维：遵循留有余地的原则。
动与静
主导思维：遵循“动”是绝对的原则，始终保持发展 的思维。
诊断与治疗
主导思维：恰当安排治疗时机的原则。
1 诱 因 2 起 病 3 部 位 4 性 质 5 程 度 6 缓解方式 7 持续时间 8 病 程 9 放散部位
老年男性
寒冷的冬天
生气
10 伴随症状
1 诱 因 2 起 病 3 部 位 4 性 质 5 程 度 6 缓解方式 7 持续时间 8 病 程 9 放散部位
突然起病
10 伴随症状
1 诱 因 2 起 病 3 部 位 4 性 质 5 程 度 6 缓解方式 7 持续时间 8 病 程 9 放散部位
神灵医学 自然哲学医学 生物医学 生物-心理-社会医学
临床诊断中为何要强调思维的重要性？
（一）医学的发展建立在思维发展的基础上 神灵医学 自然哲学医学 生物医学 生物-心理-社会医学
临床诊断中为何要强调思维的重要性？
（一）医学的发展建立在思维发展的基础上 神灵医学 自然哲学医学 生物医学 生物-心理-社会医学
社会科学 哲 学
2 临床医学的任务包括了两大部分 （1）认识疾病 （2）防治疾病 3 诊断（diagnosis)
通过症状学、体征学及其他检测手段来判断疾病的本质和确定其病变的名称。
第一节 临床诊断思维概说
什么叫临床诊断思维？（What?) 为什么在临床诊断中要强调思维的重要性？（Why?)
在临床诊断中如何有效地表达思维？（How?)