疼痛基础知识

临床疼痛治疗的常见方法
1、药物疗法 2、神经阻滞疗法 3、物理疗法 4、中医疗法 5、手术疗法
6、心理疗法
临床疼痛治疗最 常用镇痛药物
临床常用的镇痛药物
•非甾体抗炎药
阿司匹林,炎痛喜康，消炎痛，萘普生，引哚美辛，布洛芬、 双氯芬酸,美洛昔康、尼美舒利,罗非昔布、塞来昔布等
•中枢镇痛药--曲马多
o P物质---导致血管舒张（发热、发红）
和水肿（肿胀），也可以促进炎症触发因 子—组胺的释放，从而导致疼痛加重。
疼痛传导途径——传导
传导：
神经冲动沿着外周感觉（或传入）神 经从转换处到达脊髓后角末梢；再沿着
脊髓丘脑束上行到丘脑和大脑皮层。
疼痛传导途径——调节
调节： 中枢神经系统选择性抑制疼痛传导的机
•阿片类镇痛药
可待因、吗啡、羟考酮、芬太尼、盐酸二氢埃托啡、美沙酮、哌替啶、丁丙诺啡
•其他辅助用药
皮质激素类药物：强的松、氟美松 抗惊厥药物：卡马西平、苯妥英钠 三环类抗抑郁药：阿米替林、多赛平
镇痛药物的给药途径
口服给药（首选的方式）
肌肉注射给药（多用于急性疼痛或临时止痛治疗）
舌下给药途径（用于爆发痛的处理，不适合慢性疼
曲马多缓释片用于癌痛治疗，与低剂量吗啡等效
曲马多
不可忍受
4
3.2 3.1
吗啡
(Verbal rating scale)
3 2 1
无
1.5
1.6
25名连续的癌症患者 ，双盲，随机试验。 在WHO推荐二阶梯治 疗失败后，使用曲马 多 或吗啡逐步增加剂量 进行治疗。四天后评 价疗效。
疼痛评分
0
开始治疗
第四天
阻断疼痛感觉的上行传导
抗抑郁，加强疼痛的下行抑制通路
双重镇痛 协同增效
安全耐受
1
–
副作用相互拮抗
2 3 4
1 2 3 4
曲马多的临床特点
曲马多区别于：
传统阿片类药物： • 呼吸抑制 • 便秘 • 尿潴留 • 耐受性 • 依赖性 外周镇痛药： • 前列腺素作用 -心血管风险 -消化道溃疡 -出血倾向 -肾毒性 • 肝毒性
佘守章,急性疼痛治疗
慢性疼痛
国际疼痛研究协会（IASP）
定义：
连续性或者复发性的持续疼痛，并对患者的健康、功能及生活质量产生具有足够 时间和强度的不良影响
临床常见的慢性疼痛：
骨关节炎 慢性腰背痛 神经病理性疼痛 带状疱疹后遗神经痛 血管源性痛
Sridhar V. Vasudevan, MD, WMJ • 2004 • Volume 103, No. 3
数字测定评分和语言测定评分
（numberical rating scale NRS） （verbal rating scale VRS）
重
持续的剧烈疼痛，睡眠严重受到干扰，必须使用镇痛药。
中
持续的疼痛，睡眠受干扰，要求使用镇痛药。
轻 无
可忍受的疼痛，能正常生活，睡眠基本不受干扰。
视觉模拟评分
(visual analogue scale VAS)
《纤维肌痛综合征治疗指南 》
中枢神经系统镇痛药物取得最大成功
证据
强有力证据
治疗药物
阿米替林， 环苯扎林
非药物治疗
认知行为治疗，患者教育
中等证据
曲马多，200-300mg/d，
5-羟色胺再摄取抑制剂， 双重重摄取抑制剂：
针灸 浴疗 生物反馈 催眠治疗 耐力训练
柔性训练 压痛点注射
没有证据
糖皮质激素 褪黑素 NSAIDs 阿片类镇痛药物 甲状腺素
０ １
２
３
４
5
６
７
８
９
１0
• 画10cm横线，一端代表无痛，另一端代表最剧烈疼痛
疼痛治疗的基本原则
口服首选
WHO 三阶梯镇痛原则
注意具体细节关 注危险因素
按时给药：慢性 疼痛应选择控缓 释制剂
剂量个体化
按阶梯给药
三阶梯药物治疗方案
二阶梯 中度疼痛 一阶梯 轻度疼痛
NSAIDs/ APAP ±辅助性药物
Schnitzer T. et al. Arthritis & Rheumatism 1999;42(7):1370-1377
曲马多治疗骨关节炎痛，减少NSAIDs的剂量
萘普生最低有效剂量 (mg)
500
407 mg
400 300 200
加入曲马多后， 萘普生的剂量明显降低
221 mg
100
0
萘普生剂量 • 曲马多明显降低萘普生的剂量 • FDA强调NSAIDs尽可能使用最短疗程和最低有效剂量的重要性
制，它是脑发出的神经冲动通过下行通
路到达脊髓后角，减弱疼痛传导通路的 活性，非常积极的情绪或高强度运动也 能激活此下行通路。 o 5-羟色胺、去甲肾上腺素、神经降压 素和γ-氨基丁酸（GABA）等神经递质 可减轻疼痛；
o 其它被释放的神经递质是内啡肽和脑
啡肽。
疼痛传导途径——感知
感知： 转换、传导和调节的最终结果在大 脑中形成对疼痛主观体验。
曲马多治疗骨关节炎痛，改善NSAIDs的镇痛效果
64.3
(100 mm视觉模拟评分)
加入曲马多 下降 19 个点
45.3
双盲，随机，安慰 剂对照试验146名接 受萘普生1000 mg/ 天治疗的骨关节炎 痛患者。另加曲马 多 200 mg/天或安 慰剂
疼痛评分
萘普生治疗后
加上 曲马多
• 对于 NSAID治疗失败的患者, 增加曲马多可改善镇痛效果
●
●
疼痛的分类
1、短暂性疼痛：
一过性疼痛发作，由轻微损伤刺激引起 ，持续时间短暂
2、急性疼痛：
急剧发病，持续时间短，也可呈持续状态
常有较明显的损伤存在
3、慢性疼痛：
发病缓慢或由急性疼痛转化而来，持续时间长，亦可呈间断发作 很多慢性疼痛查不出明显的损伤
疼痛传导的途径
疼痛传导的4个阶段 ：
• 转换
• 传导
5.0 曲马多 氯丙咪嗪/ 甲氧异丁嗪 4.0
疼痛评分 (语言评价标尺)
3.0
2.0
35名带状疱疹后神经 痛患者随机使用曲马 多200 mg-600mg/天, 或氯丙咪嗪/甲氧异 丁嗪(50-100 mg/75100 mg/天)。六周的 治疗期间和结束时记 录日疼痛程度和最终 评价。
允许进入
无
1.0
在治疗骨关节炎（OA）的任何阶段，当用非 甾体抗炎药（NSAIDs)不能有效缓解疼痛时， 可以单独应用曲马多或者曲马多与非甾体抗 炎药（NSAIDs）联合使用
《Guideline For The Management of Pain in Osteoarthritis，Rheumatoid Arthritis, and Juvenile Chronic Arthritis 》 2nd Edition, American Pain Society , 2002
90名骨关节炎痛患者 ，萘普生1000 mg/天 治疗有效。双盲，随 机加入曲马多或安慰 剂。萘普生剂量每两 周显著减低，250mg/ 天。测定萘普生最低 有效剂量8周以上
Schnitzer T. et al. Arthritis & Rheumatism 1999;42(7):1370-1377
曲马多的联合用药
• 调节
• 感知
疼痛传导途径——转换
转换： 有害刺激转化为神经冲动。这种转化是由
位于外周组织（皮肤、皮下组织、器官或
其它深部组织）感觉神经树突的伤害感受 器来完成的。组织损伤后，一些化学物质 （如前列腺素、缓激肽、组胺和P物质等） 被释放出来激活伤害感受器。 o 前列腺素---增加受体对缓激肽和其它 致痛物质的敏感性；
急、慢性疼痛发生机制
急性疼痛
国际疼痛研究协会（IASP）
定义：
近期发生的持续时间 < 3个月的疼痛 常与手术创伤、组织损伤或某些疾病状态有关
临床常见的急性疼痛：
急性疼痛包括手术后疼痛，创伤、烧伤后疼痛，分娩痛，心绞痛、
胆绞痛、肾绞痛等内脏痛，骨折痛，牙痛，癌性疼痛等。 手术 和 创伤 后疼痛是临床最常见和最急需处理的急性疼痛。
黄孟华，林孙枝-曲马多对腰椎间盘突出症患者疼痛和生活质量的影响，《中国临床康复》第8卷， 第29期，6294-6295页
下 腰 痛
20%-60%的急性背痛会复发 满意的急性背痛的治疗能防止转变成慢性疼痛
曲马多100mg，1次/8h 治疗难治性慢性下腰痛与1000mg 氨酚可待因疗效同等
《
Prescribing Guidelines for Primary Care Clinicians Low Back Pain Rational Use of Opioids in Chronic or Recurrent Non-malignant Pain 》
曲马多减轻带状疱疹后神经痛
不可忍受
2006年世界疼痛日主题: ―关注老年疼痛”
2007年世界疼痛日主题: ―关注女性疼痛” 2008年世界疼痛日主题: ―消除疼痛是基本人权”
疼痛的定义和分类
疼痛的定义
国际疼痛学会（IASP，1979）:
●
疼痛是一种不愉快的感觉和情绪上的感受，伴随 着现有的或潜在的组织损伤 疼痛是主观性的，每个人在生命的早期就通过损 伤的经验学会了表达疼痛的确切词汇 是身体局部或整体的感觉
美国疼痛学会，ＪＡＭＡ（２００４，２９２∶２３８８）
静态疼痛缓解率（%）
静态疼痛缓解率（%）
腰椎间盘突出症
10 8 6 4 2 0 疼痛评分VRS 3.38 8.15
100 80 60 40 20 0 综合健康状况 50.82 72.51
治疗前 治疗后
• 有关腰椎间盘突出症的发病机制，目前多数作者倾向于中枢神经系统功能失调 • NSAIDs 对于腰椎间盘突出症的慢性疼痛， 通常疗效不佳 • 中枢神经系统镇痛药-- 曲马多能有效缓解患者的疼痛，提高生活质量
痛按时给药长期治疗的需要）
直肠给药途径（无法口服的患者或儿童的选择）
经皮肤给药途径（不能口服时的一种选择）
镇 痛 机 制
镇痛作用机制(1): 抑制感觉伤害性刺激
NSAIDs：抑制前列腺素(PG)合成，从而抑制感觉伤害性刺激
镇痛作用机制(2): 阻断疼痛感觉的传导
阿片类镇痛药： 激动阿片受体，抑制P物质释放，阻断疼痛感觉的传导
疼痛基础知识
新代表培训，市场部
世界疼痛治疗的发展
对疼痛认识的进展
• 从伦理及人道主义的角度而言，“缓解疼痛是基本
人权（pain relief is a basic human right）”
• 疼痛是继心率、呼吸、血压、体温后的第五大生
命体征
全世界的共识“慢性疼痛是一类疾病”
WHO ： 10月11日为
1
2
3 治疗周数
4
5
6
• 曲马多与常用的带状疱疹后神经痛治疗药物等效 • 不到50%的曲马多治疗患者日剂量超过200mg/天 • 氯丙咪嗪/甲氧异丁嗪组患者，而不是曲马多组出现心理和情绪改变 • 副作用：氯丙咪嗪组患者更多出现口干，疲倦和震颤
中国六城市的慢性非癌性疾病疼痛调查
疼痛的测定方法
疼痛评价的工具
o 面谱表情 o 语言测定评分（verbal rating scale VRS） o 数字测定评分（numberical rating scale NRS）
o 视觉模拟评分(visual analogue scale VAS)
面谱表情
镇痛作用机制(3):加强疼痛下行抑制
三环类抗抑郁药：抑制去甲肾上腺素(NA)与5-羟色胺(5-HT)再摄取， 加强疼痛的下行抑制
中枢镇痛药-曲马多
曲马多的二种同分异构体
曲马多是不对称分子，具有旋光异构体，临床用其混旋体
奇曼丁® 混旋曲马多
右旋曲马多 左旋曲马多
激动阿片受体
抑制5-羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取
• • • •
曲马多治疗4天后达到与吗啡等效 第四天平均日剂量: 曲马多375 ± 135 mg, 吗啡 101 ± 58 mg, 4:1 口服等效剂量比 曲马多治疗的患者恶心、便秘发生率明显降低，镇静作用也弱 WHO推荐曲马多作为二阶梯镇痛药，其疗效与低剂量吗啡等效
Wilder-Smith C. H. et al. Annals of Oncology 1994;5:14没有人了解长而持续的、令 人难以忍受的疼痛给肉体和精神带来的影响……， 这种折磨使人的性格发生了变态。温顺的人变得 暴躁、坚强的人变得懦弱，就连最顽强的人也不 比最歇斯底里的姑娘显得更安静” S.W. Mitchell, 1872
疼痛已经成为世界关注的话题
2004年世界疼痛日主题: ―免除疼痛是患者的基本权利” 2005年世界疼痛日主题: ―疼痛无忧，幸福相伴”
三阶梯 重度疼痛
阿片药物 ±辅助性药物
曲马多
弱阿片药物 ±辅助性镇痛药
按照WHO三阶梯镇痛原则，从第一阶梯止痛药到第二阶梯止痛药 的转换必须足够早，这样才可迅速而充分的缓解疼痛。
Adapted from: World Health Organization. Cancer Pain Relief. 1984.