高容量血液滤过(HVHF)
血液净化概念
●血液净化概念●●血液净化：把患者的血液引出身体外并通过一种净化装置，去除其中某些致病物质，达到净化血液，治疗疾病的目的。
●原理：是利用弥散的原理：通过分子运动从浓度高的一侧通过半透膜到达浓度低的一侧，清除血液中有害物质和过多的水分，分子量小于500道尔顿。
如血中的尿素氮、肌酐、钾、磷、氢离子等物质通过透析膜向透析液侧扩散，透析液中的碳酸氢根、钙等离子通过透析膜到达血液侧。
●●●●●血液净化专业特点● 1.高难度●设备更新速度快，操作难度大，缺少专业培训。
● 2.高费用●患者并发症多，治疗费用高。
● 3.高要求●各种治疗和操作行为高度透明，治疗时间漫长，是患者赖以生存的主要治疗方法之一。
患者及家属要求高● 4.高风险●治疗范围广，涉及多学科，危重症患者多，病情变化快。
护理人员少，工作强度大。
●血液净化技术包括：●血液透析●血液滤过●血液透析滤过●血浆置换●血液灌流●免疫吸附●连续性肾脏治疗(CRRT)等●腹膜透析●居家透析●目前已知的尿毒症毒素有200余种●游离毒素●●小分子毒素<500 中分子毒素 500~5000 大分子毒素>5000●蛋白结合类毒素（25种）●●血液透析适应症● (１) 终末期肾病，透析指证：非糖尿病肾病eGFR<10ml/(min．1．73m)；糖尿病肾病eGFR<15ml/(min．1．73m)。
当有下列情况时，可酌情提前开始透析治疗：严重并发症，经药物治疗等不能有效治疗者，如容量过多包括急性心力衰竭、顽固性高血压；高钾血症；代谢性酸中毒；高磷血症；贫血，体重明显下降和营养状态恶化，尤其伴有恶心、呕吐者。
●（２）急性肾损伤●（３）药物或毒物中毒●（４）严重水、电解质和酸碱平衡紊乱●血液滤过（ＨＦ）模仿正常人肾小球滤过和肾小管重吸收原理，以对流方式清除体内过多的水分和尿毒症毒素，与血液透析相比，血液滤过具有对血流动力学影响小，中分子物质清除率高等优点。
血滤
血液滤过（HF）模仿正常人肾小球滤过和肾小管重吸收原理，以对流方式清除体内过多的水分和尿毒症毒素，而血透是通过弥散的作用清除溶质。
前者与正常肾小球清除溶质的原理相仿，清除中、小分子物质的能力相等，而血透对尿素、肌酐等小分子物质有较好的清除率，而对中分子物质的清除能力则较差。
与血液透析相比，血液滤过具有对血液动力学影响小，中分子物质清除率高等优点。
普通血滤好比猛火爆炒，CRRT如同文火慢熬连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）是指一组体外血液净化的治疗技术，是所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称。
传统CRRT 技术每天持续治疗24 小时，目前临床上常根据患者病情治疗时间做适当调整。
CRRT 的治疗目的已不仅仅局限于替代功能受损的肾脏，近来更扩展到常见危重疾病的急救，成为各种危重病救治中最重要的支持措施之一，与机械通气和全胃肠外营养地位同样重要。
目前主要包括以下技术：1、缓慢连续超滤（slow continuous ultrafiltration，SCUF）2、连续性静－静脉血液滤过（continuous venovenous hemofiltration，CVVH）3、连续性静－静脉血液透析滤过（continuous venovenous hemodiafiltration，CVVHDF）4、连续性静－静脉血液透析（continuous venovenous hemodialysis，CVVHD）5、连续性高通量透析（continuous high flux dialysis，CHFD）6、连续性高容量血液滤过（high volume hemofiltration，HVHF）7、连续性血浆滤过吸附（continuous plasmafiltration adsorption，CPFA）比较：CRRT IHD(传统的间歇性血液透析)物质清除缓慢、连续随时间断、高效血容量变化小变化大酸碱平衡缓慢纠正快速纠正代谢控制良好间断性内环境影响小影响大营养支持可行不可行血管通路A-V、V-V 同CRRT血流量低高滤器粗、短长、大透析液低流量高流量置换液低流量高流量时间长短液体平衡精度高精度低CRRT的临床应用：急性肾衰（ARF）伴心血管衰竭；ARF伴脑水肿；ARF伴高分解代谢；系统性炎症反应综合症（SIRS）；ARDS；挤压综合症；急性坏死性胰腺炎；肝性脑病；药物中毒不论对中分子还是小分子，对流的清除总大于弥散，之所以说血滤对小分子清除比透析差，是由于血滤剂量小于HD，血滤即使做到6L/h,也没办法跟500ml/min的HD透析液流量比。
CRRT超滤量与疗效评估[1]
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0.8~1.4g/(kg.d) ARF患者处于高分解代谢状态，PCR常为 CRF患者的2-3倍
nPCR是决定CBP治疗剂量的主要指标
也是ARF患者进行营养支持治疗的一个重要
参考指标 反映疾病严重程度的指标
尿素分布容积V
一般认为尿素分布容积为干体重的58
定义尚不规范
HVHF的治疗剂量
2001 年 Bellomo 等提出连续性血液净化 治疗剂量可分为“肾脏替代治疗剂量” 和“脓毒症治疗治疗剂量”。“肾脏替 代治疗剂量”主要用于纠正氮质血症， 而“脓毒症治疗剂量”时连续性血液净 化治疗还可通过对流及吸附清除在脓毒 症和 MODS 中起重要作用的炎症介质。 Bellomo 等将超滤量大于 60L/d，定义为 HVHF。
Rogiers et al 1999
Rogiers et al 1999
Rogiers et al 1999
—O— endotoxin —— CVVH 3 L —— CVVH 3 + 6 L
—O— endotoxin —— CVVH 3 L —— CVVH 3 + 6 L
Rogiers et al 1999
~60 % ARF患者通常存在容量负荷过多，V占体重的 比例增加 目前无法精确估算这部分患者的V，必须根据 临床状况初步估计 同样血清尿素浓度下，V越大，尿素的总量越 大，需要清除的量也越大
再循环
测定的溶质清除率总比滤器所能提供的清除
率小 血管通路、心肺再循环及尿素在各分布容积 之间存在的差异是实际值和计算值差异的原 因 再循环只从滤器流出的血液，有部分未经体 循环到达组织，而直接回到滤器
CRRT的几个基本概念
精选课件
15
对溶质的清除
对溶质的清除 超滤时不同溶质从血液侧通过透析膜的
速率不同，取决于膜的筛选系数、膜孔 径、溶质分子大小及膜的选择通透性。 筛选系数为物质通过透析膜的能力 两条途径：
增加超滤率（容易做到） 增加筛选系数（较难，且过程中逐渐下降）
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治疗中的典型压力
跨膜压(TMP) = (滤器压+静脉压) / 2 减 去废液压
机器自动纪录治疗刚开始时的初始值，并对 比治疗中的变化，已连续监测滤膜的阻塞状 况
精选课件
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治疗中的典型压力
滤器下降压∆P = 滤器压减去静脉压 机器自动纪录治疗刚开始时的初始值，并对
比治疗中的变化，已连续监测空心纤维的阻 塞状况
临床上常在透析过程中用血泵增加膜内血压， 同时增加透析液的负压，以促进水的清除。
精选课件
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关于超滤
影响超滤的因素：
跨膜压（TMP)：最重要的影响因素。跨膜压 越大，超滤作用越强。血液侧的正压由血泵、 透析器对血流的阻力和患者的静脉压形成，一 般50～100mmHg；透析液侧的负压由负压 泵产生，通常为150～200mmHg，最大 450mmHg，因此跨膜压的调节0～ 500mmHg。若大于500mmHg时易破膜。
CRRT的几个 基本知识
孔祥栋
精选课件
1
CRRT的概念（1）
连续性肾脏替代治疗（continuous
renal replacement therapy CRRT ） 1995年第一届国际连续性肾脏替代治疗会
议规定采用每天连续24小时或接近24小时 的一种连续性血液净化疗法替代受损的肾脏 功能的净化方式即为连续性肾脏替代治疗。
名词解释
血滤治疗中几个参数及其意义1、动脉压（AccessPressure，PA）为血泵前的压力，由血泵转动后抽吸产生，通常为负压。
主要反映血管通路所能提供的血流量与血泵转速的关系。
动脉压力测量位置在血泵之前，是测量当血液离开病人血液通路（例如双腔导管）时的压力（体外的）。
动脉压的测量是为了防止血液泵过度用力的抽吸，典型压力是-50至-150mmHg。
动脉压报警常见以下原因：①动脉管道被夹住或扭结；②导管内凝血或导管在血管内位置偏移、贴壁等；③病人正在移动身体或身体被移动；④血液流速太快；⑤患者血流量不足或低血容量状态；⑥动脉压感受器失灵。
2、滤器前压（Pre-filterPressure，PBF）测量血液进入滤器时的压力，也就是滤器入口处血液管路内的压力。
测量位置在血泵之后，滤器之前，是体外循环中压力最高处，数值是正值，典型压力值为+100至+250mmHg。
滤器前压与血泵流量、滤器阻力及血管通路静脉端阻力相关，血流量过大，滤器凝血及空心纤维堵塞，回路静脉端阻塞都可导致压力大。
3、静脉压（ReturnPressure）血液回输体内的压力，又称回路压，测量位置在血泵之后，是反映静脉回流通畅与否的指标，通常为正值，典型压力值为+50至+150mmHg。
静脉压的测量是为了防止血液回输时遇到过度的阻力。
静脉压报警常见原因为：①静脉管道被夹住或扭结；②导管内凝血或导管在血管内位置偏移、贴壁；③病人正在移动身体或身体被移动；④血液流速太快；⑤静脉压力感受器失灵。
4、超滤液侧压（FiltratePressure，PF）是测量废液管中当滤出液离开滤器时的压力，也即超滤液管路内的压力，又称废液压，测量位置在滤器之后，超滤液泵之前。
由二部分组成，一是滤器中血流的小部分压力通过超滤液传导产生，为正压；另一部分由超滤液泵产生，为负压。
根据所选用的治疗方案和超滤率的不同，废液压力可以是正压或负压，通常为负压，典型压力值为+50至-150mmHg。
高通量血液透析与高容量血液滤过课件
高通量血液透析禁忌症包括严重出血倾向、严重心肺功能不全等。高容量血液滤 过禁忌症包括严重血流动力学不稳定、严重出血倾向等。
治疗效果与风险
治疗效果
高通量血液透析能够清除小分子毒素，改善尿毒症症状，降低心血管疾病风险。高容量血液滤过能够清除大分子 毒素，改善重症急性肾衰竭和多器官功能障碍综合征患者的病情。
床应用提供理论支持。
临床研究
开展大规模的临床试验，验证高通 量血液透析和高容量血液滤过的疗 效和安全性。
跨学科合作
加强医学、工程学、材料科学等领 域的跨学科合作，共同推动高通量 血液透析和高容量血液滤过技术的 发展。
THANKS
感谢观看
定义
高通量血液透析（HFHD）和高容量血液滤过（HVHF）是两种 常用的血液净化技术，用于清除体内多余的代谢废物、毒素和 水分，维持内环境稳态。
原理
高通量血液透析利用弥散、对流和吸附原理，通过高流量和 高通透性的透析器，高效清除中小分子毒素。高容量血液滤 过则通过模仿肾小球滤过功能，以高血流量、高置换液流量 的方式，清除大分子毒素和中分子毒素。
活质量和生存率。
03
高容量血液滤过的原理与技术
高容量血液滤过的原理
Байду номын сангаас
高容量血液滤过是一种高效、连续性 的血液净化技术，通过高流量的血浆 置换和超滤，清除体内过多的水分和 毒素。
高容量血液滤过能够提供较高的血流 速度和透析液流量，从而保证了高效 的毒素清除效果。
其原理基于弥散、对流和吸附机制， 通过弥散作用清除小分子毒素，对流 作用清除中大分子毒素，吸附作用清 除一些难以清除的毒素。
高通量血液透析与高容量血 液滤过课件
• 高通量血液透析与高容量血液滤过 的基本概念
连续性血液净化技术在危重病中的应用
每天可超滤12-18L
的液体，连续进行，
模拟肾小球滤过功能。
连续性动-静脉（静脉-静脉）血液滤过
(CAVH/CVVH)
80年代后广泛用于治疗
--重症ARF --水电解质及酸碱失衡 --MODS,SIRS,Sepsis CVVH已经取代CAVH
缓慢连续性超滤 ( Slow continuous ultralfiltration，SCUF)
连续性动-静脉(静脉-静脉)血液透析
( Continuous arteriovenous/ venovenous hemodialysis, CAVHD/CVVHD )
弥散为主 应用低流量血滤器
逆向输入透析液
CVVHD已取代CAVHD
连续性静脉-静脉血液透析(CVVHD)
1987年Uldall提出CVVHD至少比CVVH多两 个优点： 能更多地清除小分子物质，对于重症 ARF或伴有MODS者，可以维持血浆BUN在25 mmol／L以下； 每小时平衡液量减少。
血液透析一般使用低通量透析器，纤维 总长2－3km，内径200μ m，总面积约0.8－ 2.1m² ,平板透析器使用较少。血液及透析 液在空心纤维内外进行物质交换。血流量 及透析液流量，以及物质交换遵循物质守 衡原理。
图 解 （一）
浓度差
· · 透 血 析 浆 ·· 液 · ·
（二）、对流清除溶质
以对流的方式清 除溶质 应用低流量血滤 器 超滤率低，不补 充置换液
缓慢连续性超滤(SCUF)
临床主要用于： --顽固性水肿 --难治性心衰 --心脏直视手术、创伤或大手术复苏后伴 有细胞外液容量负荷增多者。
高容量血液滤过 ( High vlolume hemofiltration，HVHF)
连续性肾脏替代疗法
连续性肾脏替代疗法一、主要技术：1、缓慢连续超滤（slow continuous ultrafiltration，SCUF）2、连续性静－静脉血液滤过（continuous venovenous hemofiltration，CVVH）3、连续性静－静脉血液透析滤过（continuous venovenous hemodiafiltration，CVVHDF）4、连续性静－静脉血液透析（continuous venovenous hemodialysis，CVVHD）5、连续性高通量透析（continuous high flux dialysis，CHFD）6、连续性高容量血液滤过（high volume hemofiltration，HVHF）7、连续性血浆滤过吸附（continuous plasmafiltration adsorption，CPFA）二、适应证和禁忌证（一）适应证1、肾脏疾病（1）重症急性肾损伤（AKI）伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多水或毒性物质，如AKI合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、外科术后、严重感染等。
（2）慢性肾衰竭（CRF）合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等。
2、非肾脏疾病包括多器官功能障碍综合征（MODS）、脓毒血症或败血症性休克、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、挤压综合征、乳酸酸中毒、急性重症胰腺炎、心肺体外循环手术、慢性心力衰竭、肝性脑病、药物或毒物中毒、严重液体潴留、需要大量补液、电解质和酸碱代谢紊乱、肿瘤溶解综合征、过高热等。
（二）禁忌证CRRT无绝对禁忌证，但存在以下情况时应慎用。
1、无法建立合适的血管通路。
2、严重的凝血功能障碍。
3、严重的活动性出血，特别是颅内出血。
三、治疗前患者评估选择合适的治疗对象，以保证CRRT 的有效性及安全性。
患者是否需要CRRT治疗应由有资质的肾脏专科或ICU 医师决定。
血滤治疗中几个参数及其意义
1、动脉压（AccessPressure，PA）为血泵前的压力，由血泵转动后抽吸产生，通常为负压。
主要反映血管通路所能提供的血流量与血泵转速的关系。
动脉压力测量位置在血泵之前，是测量当血液离开病人血液通路（例如双腔导管）时的压力（体外的）。
动脉压的测量是为了防止血液泵过度用力的抽吸，典型压力是-50至-150mmHg。
动脉压报警常见以下原因：①动脉管道被夹住或扭结；②导管内凝血或导管在血管内位置偏移、贴壁等；③病人正在移动身体或身体被移动；④血液流速太快；⑤患者血流量不足或低血容量状态；⑥动脉压感受器失灵。
2、滤器前压（Pre-filterPressure，PBF）测量血液进入滤器时的压力，也就是滤器入口处血液管路内的压力。
测量位置在血泵之后，滤器之前，是体外循环中压力最高处，数值是正值，典型压力值为+100至+250mmHg。
滤器前压与血泵流量、滤器阻力及血管通路静脉端阻力相关，血流量过大，滤器凝血及空心纤维堵塞，回路静脉端阻塞都可导致压力大。
3、静脉压（ReturnPressure）血液回输体内的压力，又称回路压，测量位置在血泵之后，是反映静脉回流通畅与否的指标，通常为正值，典型压力值为+50至+150mmHg。
静脉压的测量是为了防止血液回输时遇到过度的阻力。
静脉压报警常见原因为：①静脉管道被夹住或扭结；②导管内凝血或导管在血管内位置偏移、贴壁；③病人正在移动身体或身体被移动；④血液流速太快；⑤静脉压力感受器失灵。
4、超滤液侧压（FiltratePressure，PF）是测量废液管中当滤出液离开滤器时的压力，也即超滤液管路内的压力，又称废液压，测量位置在滤器之后，超滤液泵之前。
由二部分组成，一是滤器中血流的小部分压力通过超滤液传导产生，为正压；另一部分由超滤液泵产生，为负压。
根据所选用的治疗方案和超滤率的不同，废液压力可以是正压或负压，通常为负压，典型压力值为+50至-150mmHg。
5、滤过压差（Filterpressure Drop，ΔP Filter）即滤器入口压力与出口压力之差，ΔPFilter=滤器前压-静脉压，是用来衡量滤器通畅状态的指标。
血液净化新概念：血液净化理论与技术的新进展
・专家笔谈・血液净化新概念：血液净化理论与技术的新进展王质刚中图分类号：Ｒ４５９．５ 文献标识码：Ａ１９７７年Ｋｒａｍｅｒ等人将连续性动-静脉血液滤过（ＣＡＶＨ）应用于临床，１９８２年Ｂｉｓｈｏｆｆ等提出连续性静-静脉血液滤过（ＣＶＶＨ），由此ＣＶＶＨ在治疗急性肾衰竭（ＡＲＦ）和多脏器功能衰竭（ＭＯＤＳ）中发挥药物不能取代的作用。
２１世纪提出体外循环多器官支持系统或体外循环生命支持系统。
广义地体外循环应该改包括体外循环心肺支持系统（ｃａｒｄｉｏｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｂｙｐａｓｓ ＣＰＢ），体外循环氧合疗法（ｅｘｔｒａｃｐｏｒｅａｌ ｍｅｍｂｒａｎｅ ｏｘｙｇｅｎａｔｉｏｎ ＥＣＭＯ）以及连续肾脏替代疗法（ｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓ ｒｅｎａｌ ｒｅｐｌａｃｅ－ｍｅｎｔ ｔｈｅｒａｐｙ ＣＲＲＴ）或血液净化（ｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓｂｌｏｏｄ ｐｕｒｉｆｅｃａｔｉｏｎ ＣＢＰ）。
将ＣＲＲＴ与ＥＣＭＯ技术组合可以统称为体外循环多器官支持系统或体外循环生命支持系统（ｅｘｔｒａＣｏｒｐｏｒｅａｌ ｌｉｆｅ ｓｕｐｐｏｒｔｓｙｓｔｅｍ ＥＣＬＳ）。
ＣＰＢ用在手术室心脏直视手术的心肺功能支持；ＥＣＭＯ用于心脏术后不能脱机或在ＩＣＵ用于心肺功能支持。
ＥＣＭＯ用以治疗ＡＲＤＳ也是非常有效的方式；ＥＣＬＳ用于治疗ＭＯＤＳ、脓毒症（ｓｅｐｓｉｓ）近年有显著的发展。
将支持心肺功能的ＥＣＭＯ与ＣＲＲＴ技术结合用于各种原因引起的多器官功能衰竭，包括ｓｅｐｓｉｓ的治疗中，除了支持脏器功能之外，还增加了净化血液的功能，实际是将传统ＥＣＬＳ单纯的心肺支持功能拓展和延伸了。
１９８９年成立了国际体外生命支持组织（ＥＬＳＯ），据１９９０年的统计，ＥＣＬＳ治疗例数已猛增至３５００例，生存率升至８３％，最高可达９０％以上。
ＣＲＲＴ发展至今主要的进步包括从Ａ－Ｖ途径到Ｖ－Ｖ途径，用血泵驱动血液，采用中心静脉留置导管，从而可以应用于心功能不稳定的患者，能够较长时间保留导管，保证充足的血流量（Ｑｂ＞３００ｍｌ／ｍｉｎ）；ＣＲＲＴ血流动力学稳定主要技术支持是内环境缓慢与平稳的变化，生命的理化参数变化没有大幅度超出生理范围；ＣＲＲＴ连续进行弥补了单位时间内溶质清除率低的缺憾，通过延长治疗时间、增加交换剂量以及附加吸附装置可以达到高效血液净化；最作者单位： １０００５０ 北京，首都医科大学附属友谊医院重要的进展是对ＣＲＲＴ理论认识的升华与更新；ＣＲＲＴ基于上述的优势，它的临床应用范围逐步扩大，包括在肾病、ＭＯＤＳ、ｓｅｐｓｉｓ、器官／生命支持领域中的应用。
CRRT资料
CRRT资料CRRT(continuous renal replacement therapy) 连续肾脏替代疗法采用每天24小时或接近24小时的一种长时间，连续的体外血液净化疗法以替代受损的肾功能。
又名CBP(continue blood purification)；床旁血液滤过目前CRRT包括9种技术：连续动静脉血液滤过(CAVH)连续静脉-静脉血液滤过(CVVH)动静脉连续缓慢滤过(SCUF)连续动静脉血液透析(CAVHD)连续静脉-静脉血液透析(CVVHD)连续动静脉血液透析滤过(CAVHDF)连续静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF)连续静脉-静脉血液透析和/或滤过-体外膜氧合(CVVH/DF-ECMO)连续静脉-静脉血液透析和/或滤过静脉-静脉旁路(CVVH/DF-VVBP)CRRT临床应用目标是清除体内过多水分，清除体内代谢废物、毒物，纠正水电解质紊乱，确保营养支持，促进肾功能恢复及清除各种细胞因子、炎症介质。
可用于：各种心血管功能不稳定的、高分解代谢的或伴脑水肿的急慢性肾衰，以及多脏器功能障碍综合征，急性呼吸窘迫综合征，挤压综合征，急性坏死性胰腺炎，慢性心衰，肝性脑病，药物及毒物中毒等的救治。
1.关于适应症：总结一下就是严重的广义上内环境紊乱；包括水，电解质，酸碱，药物、毒物、炎症介质，内分泌激素、严重代谢紊乱如恶性高热。
在情况复杂紧急或者常规疗法难以奏效均可以考虑血液净化。
2.关于净化方式：按原理有透析、灌流、滤过，血浆置换、分子吸附再循环系统等等，广义的透析按部位可以分为血液透析和肠道透析；然后按时间，容量，和体内血管连接的方式及渗透膜的情况分很多小的类型。
基本原理是一样的：循环回路+选择性渗透膜+相当的体液交换效率。
病人具体选择哪种方式血流动力学是否稳定和原发病因及是最主要决定因素。
3.关于用于MODS:国内研究总是跟国外的风；对于其价值主流意见是可以清楚内毒素、炎症介质，稳定内环境，提供治疗平台。
血液透析常见类型及选择
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血液灌流
将患者血液从体内引到体外循 环系统内，经过灌流器中吸附 剂与体内待去除内外源性毒物、 药品、代谢产物间吸附结合过 程，到达去除这些物质一个治 疗方法或伎俩。
待去除物质 未结合吸附剂 结合后吸附剂
血液透析常见类型及选择
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尤其用于急性药品或毒物中毒。
近年伴随灌流技术发展，该技术有望在重 症感染、严重肝衰竭，以及各种本身免疫 性疾病等各种临床严重疾病抢救与治疗方 面得到更为广泛应用。
SCUF超滤率普通设定为2～5ml/min，可 依据临床实际情况适时调整，标准上一次 SCUF超滤液总量不宜超出4L。
血液透析常见类型及选择
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连续性肾脏替换治疗定义
（continuous renal replacement therapy，CRRT）
一组体外血液净化治疗技术，天天连续治疗以 24h小时为目标.
血液透析常见类型及选择
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适应证
急性药品或毒物中毒。
尿毒症，尤其是合并顽固性瘙痒、难治性 高血压、高β2微球蛋白血症。
重症肝炎，尤其是暴发性肝衰竭造成肝性 脑病、高胆红素血症。
脓毒症或系统性炎症综合症。
银屑病或本身免疫性疾病。
其它疾病，如海洛因成瘾、高脂血症、甲 状腺危象等。
血液透析常见类型及选择
血液透析常见类型及选择
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血液透析常见类型及选择
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血液滤过是模仿肾小球滤过和肾小管重吸 收原理，以对流方式去除体内过多水分和 尿毒症毒素。与血液透析相比，血滤含有 对血流动力学影响小、中分子物质去除率 高等优点。
血液透析常见类型及选择
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适应症
HF适于急、慢性肾衰患者，尤其是伴有以下情况者： 常规透析易发生低血压 顽固性高血压 常规血透不能控制体液过多和心力衰竭 严重继发性甲状旁腺功效亢进 尿毒症神经病变 心血管功效不稳定、多脏器衰竭及病情危重者
最新血滤治疗中几个参数及其意义
1、动脉压（AccessPressure，PA）为血泵前的压力，由血泵转动后抽吸产生，通常为负压。
主要反映血管通路所能提供的血流量与血泵转速的关系。
动脉压力测量位置在血泵之前，是测量当血液离开病人血液通路（例如双腔导管）时的压力（体外的）。
动脉压的测量是为了防止血液泵过度用力的抽吸，典型压力是-50至-150mmHg。
动脉压报警常见以下原因：①动脉管道被夹住或扭结；②导管内凝血或导管在血管内位置偏移、贴壁等；③病人正在移动身体或身体被移动；④血液流速太快；⑤患者血流量不足或低血容量状态；⑥动脉压感受器失灵。
2、滤器前压（Pre-filterPressure，PBF）测量血液进入滤器时的压力，也就是滤器入口处血液管路内的压力。
测量位置在血泵之后，滤器之前，是体外循环中压力最高处，数值是正值，典型压力值为+100至+250mmHg。
滤器前压与血泵流量、滤器阻力及血管通路静脉端阻力相关，血流量过大，滤器凝血及空心纤维堵塞，回路静脉端阻塞都可导致压力大。
3、静脉压（ReturnPressure）血液回输体内的压力，又称回路压，测量位置在血泵之后，是反映静脉回流通畅与否的指标，通常为正值，典型压力值为+50至+150mmHg。
静脉压的测量是为了防止血液回输时遇到过度的阻力。
静脉压报警常见原因为：①静脉管道被夹住或扭结；②导管内凝血或导管在血管内位置偏移、贴壁；③病人正在移动身体或身体被移动；④血液流速太快；⑤静脉压力感受器失灵。
4、超滤液侧压（FiltratePressure，PF）是测量废液管中当滤出液离开滤器时的压力，也即超滤液管路内的压力，又称废液压，测量位置在滤器之后，超滤液泵之前。
由二部分组成，一是滤器中血流的小部分压力通过超滤液传导产生，为正压；另一部分由超滤液泵产生，为负压。
根据所选用的治疗方案和超滤率的不同，废液压力可以是正压或负压，通常为负压，典型压力值为+50至-150mmHg。
5、滤过压差（Filterpressure Drop，ΔP Filter）即滤器入口压力与出口压力之差，ΔPFilter=滤器前压-静脉压，是用来衡量滤器通畅状态的指标。
重症血液净化-从连续肾脏替代治疗到集成技术
严重全身性感染、严重高脂血症以及药物治疗无效 的重症肌无力、格林巴利综合征、多发骨髓瘤、系统 性红斑狼疮等重症患者。这些血液净化技术作为重 症血液净化的组成部分，与ＣＲＲＴ一样，在重症患者 的救治中起着非常重要的作用。 第三、重症血液净化离不开个体化的血液净化 方案。由于重症血液净化技术的多样性及重症患者 病情的复杂和多变性，要求重症医学科的医生根据 疾病特征和所要清除溶质的分子量、蛋白结合率、分 布容积等特性为患者选择适当的血液净化方式、时 机、剂量及抗凝方式，制定个体化的血液净化方案。 二、ＣＲＲＴ是重症血液净化的基石 ＣＲＲＴ是重症医学科最常用的血液净化技术之 一，在重症患者的治疗中发挥着举足轻重的作用。
将透析时间延长至８～１２ ｈ，从而改善ＩＨＤ血流动 力学不稳定的缺点【８ Ｊ。目前，无论在国内还是国 外、肾内科还是重症医学科，ＳＬＥＤＤ的临床使用尚
３．ＣＲＲＴ的实施：ＣＲＲＴ在实施过程中对操作 者的要求很高。虽然ＣＲＲＴ的最大优点是它对血流 动力学的影响相对很小，休克的患者也可以行
ＣＲＲＴ，但作为一种体外循环治疗技术，它仍会引起 一定的循环波动，尤其在容量管理不当的时候＂ｏ。
ｃａｎ
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ｆａｃｉｌｉｔａｔｅ ｒｅｃｏｖｅｒｙ？Ｃｕｒｒ Ｏｐｉｎ Ｃｒｉｔ Ｃａｒｅ，２０１ １，１７：５６２－５６８．
Ｍ，Ｊｏａｎｎｉｄｉｓ Ｍ，ｅｔ ａ１．Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ ｒｅｎａｌ
ｉｎ ＩＣＵ ｐａｔｉｅｎｔｓ：ａｎ ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ ｓｕｒｖｅｙ．
ｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔ ｔｈｅｒａｐｙ
附、免疫吸附、血浆置换、双重血浆置换以及人工肝
等多种技术；除可用于急慢性肾功能衰竭外，还可救 治肝功能衰竭、各种毒物和药物中毒、重症胰腺炎、
单膜血浆置换联合高容量血液滤过治疗横纹肌溶解症病人的护理解读
单膜血浆置换联合高容量血液滤过治疗横纹肌溶解症病人的护理【关键词】连续性血液净化;横纹肌溶解症;护理横纹肌溶解症(rhabdomyolysis)是指由各种原因引起骨骼肌的急性破坏和溶解，从而导致体内电解质紊乱、低血容量、代谢性酸中毒、凝血障碍以及急性肾衰竭等一系列病变的综合征，内环境紊乱是其根本的病理生理改变，继而导致的脏器功能衰竭是病人的主要死亡原因[1]。
有资料显示，横纹肌溶解症致急性肾衰竭的发生率为15%～33 %[2]。
血液净化疗法可以有效治疗横纹肌溶解症所致的急性肾衰竭，由于肌红蛋白的分子量为17 800 道尔顿，不能通过透析膜，但可以通过血浆置换和血液滤过清除[3]。
2006年6月—2011年5月我院收治3例横纹肌溶解症并发多器官功能衰竭病人，经采用单膜血浆置换(plasma exchange，PE)联合高容量血液滤过(high volume hemofiltration，HVHF)治疗及病人所在病区的综合、对症治疗，3例病人均治愈。
单膜PE联合HVHF治疗过程的监护不同于一般透析过程，对护士的技术要求高，现将护理总结如下。
1 病例介绍[例1] 病人，女，31岁，因服用“曲美减肥药”后左下肢疼痛，呈酸胀、麻木感，在当地治疗无效转我院，临床诊断为肺部感染、感染性休克、横纹肌溶解症、多器官功能衰竭。
[例2] 病人，男，55岁，因在家摔倒后出现腹泻、腹胀、恶心、呕吐入院，临床诊断为：急性肾衰竭、肺部感染、急性胰腺炎、横纹肌溶解症。
[例3] 病人，男，21岁，因在学校5 000 m长跑中突然昏迷入院，临床诊断为急性肾功能不全、急性肝功能衰竭、急性心肌缺血、弥散性血管内凝血(DIC)、横纹肌溶解症。
3例病人均在常规治疗和对症支持治疗基础上加用单膜PE联合HVHF治疗，治疗顺序：开始PE治疗2 h～3 h后紧接着HVHF治疗12 h，间隔9 h～10 h洗脱期，病情稳定后改为单纯HVHF治疗，每天治疗时间为12 h～24 h，置换液流量6 L/h;治疗器材：PE使用单泵MP300、血浆分离器OP08W ;HVHF使用贝朗机器、APF(AEF)10S滤器。
CRRT超滤量与疗效评估
对流模式图
治疗剂量
小容量（普通容量）：内环境紊乱
高容量：危重患者清除炎症介质
小容量（普通容量）
1~2L/h
监测指标：尿量
BUN、Cr 乳酸 电解质
尿动力学模型（UKM）
BUN是氮质血症的主要物质，临床研究的基础 慢性肾衰（CRF）行常规血透根据UKM确定剂 量 急性肾衰行CRRT沿用CRF透析剂量确定的方法 ARF病理生理、营养及代谢状况完全不同于CRF， 高分解代谢和摄入不足是其主要特征
选择高容量时要考虑的因素
合并ARF患者尿素动力学的影响因素
蛋白质高分解代谢的程度 体重/水负荷情况 血管通路再循环 氮质血症控制的目标水平 所选择的CBP的清除能力
ARF选择高容量时要考虑的因素
1、管路的内径和使用情况 2、患者的循环状况
休克的患者有时难以耐受较高容量
HVHF 降低 C3a, TNF, IL-10 、 IL-1, IL-6, IL-8髓过氧化物酶的水平
1 9 9 9 年 ， Oudemans-van
Straaten 等 对 306例接受平均超滤率为4l/h的HVHF患者 进行回顾性分析，发现低血流动力学患者 心指数、血压、每搏输出量均有升高，高 血流动力学患者减少多巴胺的剂量仍可使 全身血管阻力升高。
2000年，Honore等对20例患者接受短期
HVHF治疗的效果进行评价，其中11例有 效，达到所有的治疗终点，（心指数、混 合静脉血氧饱和度、动脉血pH均增加，肾 上腺素剂量减少），28天存活率（9/11） 高于无效者（0/9）。
2001年Cole[7]等对ICU收治的11例感染休
克和多器官衰竭的患者进行了一项随机交 叉设计的临床研究。结果显示HVHF与 CVVH治疗时去甲肾上腺素需要量均减少， HVHF治疗时更为显著。证实HVHF能改善 感染性休克时血流动力学，减少升压药的 用量。
CBP在危重病中的运用(何新华)
连续性血液净化在危重症的应用何新华首都医科大学急诊医学系首都医科大学附属北京朝阳医院急诊科连续性血液净化(continuous blood purification，CBP)是指所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式的总称。
1995年，在美国圣地亚哥召开的第一届国际连续性肾脏替代治疗会议将这一技术命名为连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy，CRRT)，CRRT 的定义是采用每天连续24h或接近24h的一种连续性血液净化疗法以替代受损肾脏功能。
近年来，CRRT技术日趋成熟，临床疗效评价日益肯定，其临床应用范围远远超过了肾脏替代治疗领域，已经扩展到各种临床上常见危重病的急救，已超出肾脏替代治疗的局限性，CRRT这一名词似乎尚不能完全概括此项技术的实际内容，目前多数学者认为将CRRT系列技术改为“CBP”更符合临床实际内容，更有利于这一技术的发展。
2005年，国内专家共识，将CRRT正式更名为连续性血液净化（CBP），由此，CBP涵盖了原有CRRT包括的CVVH、CVVHD、SCUF、HVHF等治疗模式外，还包括了血浆置换（PE）、血浆分离吸附（CPFA）、体外肺膜（ECMO）、分子吸附循环系统（MARS）、血液灌流（HP）等等。
CBP作为一种新技术，在重症急性肾功能衰竭（acute renal failure，ARF）、全身炎性反应综合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)、急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)、多脏器功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)和重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）等危重病的救治中已经和正在发挥其独特的优势，是抢救危重病患者的主要措施之一。
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HF组 再灌注(RP)180’时，体水增加率 、PVR 升高率均低于对照组（P < 0.005）；RP 2hr 后， Cdyn 和 AaDO2，HF组 恢复率比对照组 明显。HF组 肺组织MDA明显低于对照组（P < 0.05）。 结果CPB中行HVHF能排除炎症介质，减轻全身 水肿、肺高压、肺功能不全的程度，降低心输 出量和减少CPB低体温体外循环中止后氧自由 基介导的组织损伤。
动脉腔血流量相对不足，在泵前形成较大负 压，负压在-300mmHg以上，在超滤率较大 情况下，血液浓缩，容易发生凝血和可能减 少“ 净超滤量”。
血液滤过器： 近来出现超高流量多孔膜更适合做HVHF。膜面积大到 足以达到高超滤,生物相容性好，有较高的吸附特性。 AN69，面积1.6m2为最佳选择，要完成100－144L/d的超 滤量，必需选用高通透性甚至超高通透性滤器，生物 相容性好、吸附能力强。 用方法（1）行HVHF时，1.0m2滤器即可，方法（2） 要求滤器面积1.8－2.2m2。通常选用 AN69和聚砜膜等 高通透性膜，超滤率在30－40ml/(h.mmHg)×m2，对 很多分子的筛选系数都接近1,清除率几乎等于超滤率。
在不同时间点上，MAP、右房压、肺动脉楔压、 SMA血流量和肠壁pCO2两组无差异。表明HVHF 改善缺血后再灌注猪内脏血液动力学。 Bellomo等用HVHF与常规CVVH（1L/hr）对照治 疗败血症休克多脏衰患者，随机分组，分别作8 小时HVHF和CVVH，应用导管定期监测血流动力 学参数，包括心输出量、心脏充填压。
HVHF治疗急性肺损伤
吴坚平报道：用油酸制作的急性肺损伤16条犬模 型，分为A组（单纯通气）；B组（通气＋ HVHF ）。结果：B组呼吸力学参数（气道分压、平均气 道压、气道平台压、呼吸功、肺顺应性和氧和指数 ）与A组有显著性差异。还可以清除细胞因子。血 流动力学也有改善。 结论： HVHF能清除细胞因子，通过调整全身 和局部炎症反应网络明显改善急性肺损伤犬的心肺 功能。
目的是减少夜间护理操作，确保治疗的安全性，也避免过多 护理操作影响患者的休息。
另一种方式，超滤率6L/h，连续性24h为144L。在病情相对 稳定的患者，则采用日间连续性高容量血液滤过治疗，夜间 停止治疗，使所用血路和滤器都可以重复使用，显著降低了 治疗费用，同时在复用过程中清除了滤膜上的蛋白层，增加 溶质的对流转运和吸附清除，提高了治疗的效率。实践证实 ，这是一种符合我国国情的特殊治疗方式。
透析机： 要求具备以下性能：
能持续监测压力（滤器前、后跨膜压）；
备有防止空气栓塞和加温装置；
具有精确控制置换液输入量和高容量超滤（ >6L/hr）特性，测量超滤液准确，补液安全和 准确； 血泵转速＞300ml/min
抗凝剂 ： 体外有最大的抗凝作用，而体内有最小的抗凝性， 用拘橼酸盐体外抗凝法。 南京总医院报道：HVHF首选枸橼酸局部抗凝，为高 危出血倾向患者提供了新的抗凝方式，但这种方法 要求使用特殊的置换液。 此外，局部肝素化抗凝法的抗凝效果也较好，肝素 和鱼精蛋白比例定为15－10U:1mg。 Bellomo等用这种抗凝方式行HVHF治疗，滤器未发 生凝血。低分子量肝素在HVHF时也不失为理想选择 。
Nagashima报道，CPB可引起SIRS，活化中性粒细胞 ，在组织内释放氧自由基，缺血再灌注进一步加重 炎症反应。HVHF减轻羊羔低温CPB中心跳停止后的 肺功能不全。 麻醉16只羊羔，全身冷却40’后行CPB，在18 oC下 体外循环中止120’，然后复温40’。所有动物CPB 后停止喂养，再灌注后观察3hr。 8只羊羔在CPB同时做HVHF(HF组),另8只不作HF（对 照组）两组试验中Hct保持23%-25%。测量肺血管阻 力（PVR）、肺血流动力学顺应性（Cdyn）、肺泡动脉含氧差（AaDO2）、TBW、分析肺组织丙二醛 (MDA)、脂类过氧化产物。
HVHF治疗多脏衰
丁峰等用HVHF治疗13例多脏器功能衰 竭综合征（MODS），9例治疗前需用升 压药维持血压，治疗30’后平均动脉压显 著上升，心率显著下降；治疗12 hr后， 血浆IL-1、TNF-水平有显著下降。 作者认为，HVHF能清除大量的细胞 因子，改善血压动力学参数，可用于 MODS的治疗。
高容量血液滤过特点和临床应用
血液动力学：对12只猪麻醉后呼吸机通气支持， 夹住肠系膜上动脉（SMA）60分钟，观察放夹后 90分钟。随机对照组猪仅夹住SMA；HVHF 组超 滤零平衡，UFR 6L/hr。 观察从夹住SMA前30分钟直到放夹后90分钟，猪 清醒24小时后处死，病理检查肠的组织损害。 结果表明，HVHF组MPA是33 6mmHg，CO 2.00.2L/min，均高于对照组；放SMA夹60分钟 后，HVHF组左室每搏做功是354g，放SMA夹90 分钟后，为333g，高于对照组。
Journois等指出，心肺体外转流术（CPB）后可导 致SIRS和MODS。预防方法：低体温可以减少启动 炎症介质反应网络；体外循环系统内涂抹肝素也可 以减轻某些反应程度；血液滤过能排除炎症介质， 改善血液动力学和防治CPB后并发急性肾衰。 对20名儿童行CPB，随机分为Z-BUF和对照组。在ZBUF前（T1）、后（T2）和24小时后（T3）检查C3a 、IL-1、IL-6、IL-8、IL-10、TNF、髓过氧化酶和 白细胞计数。术后监测肺泡动脉氧梯度、拔管时间 、体温和术中血液丢失量。
结果表明，与CVVH相比，HVHF使血管加压药 剂量减少而能维持同样的MAP，降低影响心 肌收缩力的药物浓度。 表明HVHF时大量的低温置换液使患者有发冷 感，导致血管收缩，血压升高。也许膜面积 大（1.6m2）吸附大量炎症介质，或通过溶 质对流作用排除可溶性介质，使炎症反应下 调。
研究证实，HVHF更大地液体置换量，通过对流 传质排除炎症介质。 作者指出，HVHF通过对流或吸附排除CK和CK 抑制因子，但LV HF（12L/d），CK水平、血液 动力学和血气参数无变化，提示HVHF（>50L/d ）可以降低血浆CK和CK抑制因子。 Lange等报道，用HVHF治疗24例MODS，与常 规HD和HF进行比较，优点为可以获高血流量 ，增加溶质清除率。
从内毒素血症猪获得的超滤液输入健康猪，并与 单纯输入内毒素的猪进行对比研究血流动力学的 变化，结果证明，从内毒素血症猪获得的超滤液 引起的血流液动力学变化，与单纯输入内毒素引 起的败血症状态相似。 推测HVHF排除了可溶性毒性物质，这些物质能引 起明显的生物学效应。
作者又研究HVHF对再灌注损伤模型（夹住肠系膜 动脉）胃肠粘膜的影响，再次证明HVHF明显减轻 内脏组织损伤。
HVHF模型的建立，Grootendorst（1992）首次研 究内毒素引起休克猪模型，30’内输入内毒素0.5 mg/ kg，240’后用快速反应血液稀释技术观察右室 射血分数，证实HVHF对猪右心室功能有良好的影响 。 输入大剂量内毒素产生严重低血压，治疗组以置换 液6L/hr与未治疗组和假治疗组（夹住超滤线不超滤 ，血液通过滤过器）对比研究，HVHF 4小时后引起 的血流动力学变化，显示该模型做HVHF对动脉血压 、心输出量、左和右心室做功有明显临床意义。
两者共用“ 体液毒素理论”来解释，推测如能 从血液中排除毒性物质对败血症是有利的，这就 是血液净化疗法治疗败血症的理论依据。 临床和实验证实，内脏器官系统最容易受中分子 毒素的损伤，血液净化能最大限度清除中分子物 质，而HVHF是对小、中分子物质清除均优于现行 的肾脏替代方法的一种新方式。
高容量血液滤过的动物模型
补液方式：前稀释减少再循环，减 少滤器内凝血和滤器损害程度及速 度，增加清除率。缺点降低溶质浓 度，减少溶质清除率。试验表明， 前稀释从0L/hr增加到6L/hr，则溶 质清除率从90ml/min减少到 50ml/min。如QB 300ml/min，为避 免高滤过分数而维持最大清除率， 1/3前稀释，2/3为后稀释。
置换液量和交换速度：
30Kg猪置换速度6L/hr行HVHF，相当于70Kg体 重的人，速度14L/hr。如果要维持相似的血流 量与前稀释速度比例，则前稀释液250ml/mim 时，血流量500ml/ min，人类在技术上很困难 ，延长治疗时间可以满足要求。实验表明，治 疗4小时，如置换14L/hr，总量约50L。如 6L/hr8hr，总量也 50L，既克服技术困难， 又达到相同效果，又能在白天施行最好的医疗 和护理。
置换液成分：
置换液无菌、无热源，钾浓度不能太低（通
常>1 mmol /L） 。置换液不含有磷，预防 危重患者在HVHF后低磷血症。碳酸氢盐或乳 酸盐可以适用，但败血症休克，肝脏对乳酸 盐处理能力减弱，易引起高乳酸盐血症（血
浓度>5mmol/L）。
血管途径： 至少QB>300ml/min，安全血管途径是中心静 脉留置双腔导管,操作方便，血流量足够。 血流量相对不足,再循环量大，清除率降低。
对酸硷的影响：Nimmo等报道，危重患者 用含有乳酸盐的置换液行HVHF对酸硷代谢 、心脏、呼吸功能的影响，证明有高乳酸 盐血症，但对酸硷状态、血流动力学、或 氧的传输无不良影响。 结论：这种技术引起的酸中毒和低血压通 过适当监测可以避免或在下次习生活愉快
谢 谢
高容量血液滤过的方法和条件
HVHF可以两种方式进行，超滤率可达80L/d，甚至100－ 144L/d。 1.标准CVVH方法，超滤率增加为3－6L/h； 2.夜间行标准CVVH，URF=2L/h，血流量300-350ml/min。
日间行HVHF,URF增至6L/h, BQ=300ml/min,治疗8-12h；
结果：Z-BUF组超滤率范围3183~6218ml/m2， 平均4972ml/m2。在术后T3时相，血液丢失量 、 拔管时间和肺泡动脉氧梯度明显低于对照 组；在Z-BUF组T2时相，提示HVHF能明显清除 C3a、IL-10、TNF、髓过氧化酶；在T3时，IL1、IL-6、IL-8和髓过氧化酶下降，提示HVHF 有益处，但不是因为排除水分，而是能早期排 除启动炎症反应的因子，不是直接排除细胞因 子。