pilon骨折
Pilon骨折的诊治进展

Pilon骨折的诊治进展牛宇飞1,韩树峰2(1晋城市人民医院骨二科,山西 晋城 048000;2山西医科大学第一附属医院骨科,山西 太原 030001)综述• •[通信作者] 韩树峰 E-mail:drhanshufeng@Pilon 骨折一般指累及胫骨远端负重关节面的骨折,占胫骨骨折的3%~10%,占下肢骨折的1%,其中开放性骨折占10%~30%,并发腓骨骨折占75%~85%[1]。
1911年法国放射学家Etienne Destot 提出pilon 骨折这一概念,Pilon 在拉丁文中意为碾杵,即将距骨比喻为碾杵,当骨折发生时,形容距骨像碾杵一样撞击胫骨远端关节面[2]。
Pilon 骨折由于软组织覆盖少,常合并严重软组织损伤,多为粉碎性骨折,极度不稳定,预后不肯定,是最具挑战的骨折之一。
1 损伤机制Pilon 骨折损伤机制主要以垂直损伤暴力为主,但这种暴力常常会存在一定偏斜,导致关节面被压缩的部位不同,常见损伤原因为高处坠落、车祸等高能量损伤,造成关节面内陷、破碎分离,干骺端骨质粉碎、软组织损伤,多合并腓骨骨折,预后不佳,国外有学者报道超过30%均为高能量损伤[3],但临床观察实际发生率往往更高;还有一种损伤机制是扭转暴力,原因多为滑雪或绊脚前摔,为低能量损伤,造成胫骨远端螺旋骨折,这种损伤机制特点是关节面破坏较轻,软组织损伤较小,腓骨骨折不一定发生,预后较好。
Pilon 骨折与踝关节骨折骨折不同,在骨折发生的瞬间损伤能量很高,骨性结构破坏严重,但韧带损伤往往相对较轻。
2 常见分型20世纪70年代,Ruedi-Allgower 根据关节面粉碎程度分为三型[4]:Ⅰ型为累及关节面无移位的劈裂骨折;Ⅱ型为累及关节面并有移位的劈裂骨折,但骨折粉碎度较轻;Ⅲ型为累及干骺端及关节面的严重粉碎性骨折。
其中Ⅰ型多为低能量损伤,Ⅱ、Ⅲ型为高能量损伤。
AO 组织推荐的胫骨远端骨折AO/OTA 分型临床应用也较为广泛。
Pilon骨折的外科治疗(英文PPT加翻译)

Surgical methods
including open reduction and internal fixation, arthroscopic minimally invasive surgery, etc.
Advantages
It can restore joint function faster and reduce long-term complications.
Disadvantages
There are surgical risks and trauma, and postoperative rehabilitation training is required.
Rehabilitation training
Rehabilitation training is required after surgery, including physical therapy, joint mobility training, strength training, etc.
CT scanners produce three dimensional images of the bones and soft issues, providing a more detailed view of the frame site They are particularly useful in assessing complex frames or those involving multiple fragments
Precautions
Avoid vigorous exercise and re injury, pay attention to joint protection, and prevent infection.
Pilon骨折

诊断:根据病史、症状、体征,结合X片、CT等影 像学检查,诊断不难,注意血管、神经等软组织 的损伤,常见胫骨内侧、前侧开放性及潜在开放 性损伤,认真查体,注意勿遗漏身体其他部位的
损伤(脊柱骨折、腓骨上段骨折等)。
• Diagnosis:According to the medical history,symptoms, signs, combined with X, CT imagings, diagnosis is not difficult, pay attention to vascular, nerve, soft tissue injury, The inside of tibial, anterior open and potential open injury are common, carefully check the body. Pay attention not to miss the other part injury of the body (spinal fractures, upper fibula fracture etc).
骨折分型:骨折分型的目的主要还是在于 如何指导治疗及提示预后情况。1969年 Ruedi和Augower 根据关节面和干骺端的移 位及粉碎程度,将Pilon骨折分为3型,这种
分型的意义在于强调关节面的损伤程度。
• Fracture classify: The main purpose of fracture classification is to guide treatment and prompt prognosis. In 1969 Ruedi and Augower divided Pilon fracture into 3 types according to the articular surface and metaphyseal displacement and crushing degree,the meaning of this type lies in emphasizing the articular surface damage.
pilon骨折的治疗进展

胫骨Pilon骨折的手术治疗进展Pilon骨折是指累及胫骨下关节面的胫骨下端骨折,可能伴有内、外或后踝骨折。
其显著特点是粉碎性骨折、明显不稳定、关节受到破坏、预后不肯定。
Pilon骨折约占下肢骨折的1%,胫骨骨折的3%~10%,至今,临床上处理仍比较辣手,并发症多,病废率高,是最具挑战性的骨科难题之一 [1] 。
近年来,国内外学者对此类骨折的治疗方法、固定器械和固定材料的改进等方面取得了明显的成效,现将手术治疗的进展综述如下。
1 分型为选择理想的治疗方案和评价预后,须对Pilon骨折进行分类,目前临床上Ruedi-Allgower分类系统最为常用,Ⅰ型为累及关节面无移位的劈裂骨折;Ⅱ型为累及关节面并有移位的劈裂骨折,但骨折粉碎度较轻;Ⅲ型为累及干骺端及关节面的严重粉碎性骨折。
但AO分类系统对胫骨下端骨折提供了更为全面的描述。
A型骨折是指胫骨下端的关节外骨折,根据骨折粉碎的程度再分为A 1、A 2和A 3三个亚型。
B型骨折是指部分关节内骨折,一部分关节面仍与胫骨干相连,也分为B 1、B 2和B 3三个亚型。
C型骨折是指关节面与干骺端之间的完全性骨折,同样分为C 1、C 2和C 3三个亚型 [2] 。
2 手术治疗2.1 切开复位内固定术一般包括4个主要步骤,首先切开复位腓骨并做内固定,可做参照以恢复胫骨远端的长度,主张对存在腓骨折者先以腓骨后缘的小腿外侧切口以显露腓骨折,准确复位后采用半管形钢板固定或2.5 mm克氏针髓内固定,恢复腓骨长度。
其次重建胫骨下关节面,做小腿前内侧弯向内踝的切口,显露胫骨下端关节面骨折,重点是复位内踝、前外侧和后唇三个主要骨折块,确定复位满意后,可用松质骨螺钉替换克氏针固定骨折块。
第三是干骺端骨质缺损处植骨,由于胫骨下关节面因撞击向上嵌压,陷入干骺端松质骨内,导致了松质骨的压缩,Pilon骨折恢复关节面后常有骨缺损存在,应该移植松质骨填充骨折复位后留下的空腔。
第四是连接胫骨干骺端和骨干,通常采用胫骨下端内侧或前侧用 T 形钢板或三叶形钢板固定技术。
Pilon骨折

A型 关节外骨折
B型 部分关节骨折
C型 完全关节骨折
胫腓骨远端骨折的AO分型
三、诊
断
了解受伤时足的位置、暴力类型,对于高能 量伤的患者,应做全面、系统的检查,以免遗漏 身体其它部位的损伤。详细检查局部皮肤、软组 织及神经血管情况。
常规拍摄踝关节正侧位、 踝穴位以及显示胫骨 前内侧和后外侧关节面的外旋45o位X线片,区分 骨折类型。拍摄对侧踝关节正侧位片作为术前计 划与复位的模板。CT检查能够很好地显示骨折的 形态、骨折块的数量以及移位程度,冠状位和矢 状位重建图象对判断骨折类型更有帮助。
Ⅰ型 累及干骺端及关节 面无移位的劈裂骨折
Ⅱ型 累及干骺端及关节 面并有移位的劈裂骨折,但 无粉碎 Ⅲ型 累及干骺端及关 节面的压缩、粉碎性骨 折
Pilon骨折的Rüedi-Allgǒwer 分型
另外,胫骨远端骨折的AO分型也常被应用, 事实上已远远超出了Pilon骨折的范畴。因为只有 B3型与C型属波及负重关节面与干骺端的胫骨远端 骨折,而A型与B1、B2型则不属于Pilon骨折
应引起注意的是,应用超关节外固定架,限制 踝关节的活动,增加了关节僵硬的可能性。张伯 锋等报道的15例应用带关节的外固定架治疗高能 量开放性Pilon骨折取得了较满意的疗效。不限制 踝关节的功能锻练,减少了关节僵硬和跖屈挛缩。 是一种可以借鉴的方法。
六
治疗中容易出现的问题 及并发症的防治
(一) 忽视对软组织损伤程度的判断发生皮肤坏死 由 于小腿下端软组织覆盖薄弱,一旦遭受损伤,发生皮肤坏 死的可能性非常大。不管软组织损伤程度如何,急于行切 开复位内固定,勉强带张力闭合伤口,以致造成皮肤坏死。 因此,对软组织条件应正确判断,对损伤程度较重,肿胀 明显且伴有水泡的闭合性骨折,应行分步延期手术。对开 放性骨折闭合有张力或皮肤缺损者,可遗留创面待二期以 肌皮瓣或游离皮瓣覆盖。 (二) 关节面对合不良, 加之关节面的原发损伤,导致 创伤性关节炎,关节僵硬 术中应根据骨折后的一些特殊 标记进行关节面对合复位,如胫骨前结节骨块,内踝骨折 块等。踝关节制动不应超过6—8周。
骨科精读Pilon骨折的细节,骨科医生必读!

A,关节面应在整个关节中等距(箭头)。B,腓骨与远端胫骨(1)和后踝(2)关节。
C和D,正侧位腿的中轴(红线)穿过穹顶的中心和距骨。
对于术后片子,我们一定要进行评估,看看腓骨到底有没有解剖复位,距骨有没有外移,踝关节骨折很注重这点,pilon也不例外。
Pilon损伤机制
12. 反思、重复、交流
不断的回顾自己的病例的缺陷,学习别人的优点,互相交流成长更快。
按照以上的完整步骤,术后CT显示复位较好
3. 临时固定
使用克氏针将关节面拼接在一起,尽量完成拼图游戏,通过在两个或三个较大的片段之间楔入可以复位的小片段。当表面重建后,暂时固定内踝。
4.透视
在透视中得到较好的正位,侧位,并在需要时透视踝穴位。进行复位效果的评价和分析。
5. 关节面--干骺端
一旦关节面复位满意,就可以进行干骺端的复位。在简单的骨折中,不需要骨移植,事实上,如果植骨太多有时也会使得复位不良。
许多作者推测了pilon损伤的机制。首先要注意的是,脚在撞击时的位置是对骨折的形态是至关重要的因素。Rüedi 和Trojan对此机制进行了扩展。Rüedi是第一个详细描述轴向载荷与脚的位置相结合的损伤机制。如果将垂直压缩力施加到中立位的足,则发生中央凹陷,而如果足部背屈或足跖曲,则骨折分别导致前踝或后踝损伤。除轴向载荷外,还可以产生额外的力,使每个骨折具有自己的特点,包括弯曲力,旋转力和剪切力。这些骨折也因其损伤能量而异,从高能量损伤(机动车事故)到低能量损伤(简单跌落)。损伤能量越高,粉碎,移位和软骨损伤的可能性越大。
0级表示与简单骨折模式的最小组织损伤
1级涉及表面缺损或挫伤
2级涉及皮肤深层缺损或肌肉挫伤
3级表现出广泛的皮肤和肌肉损伤或挤压伤,皮下撕脱伤和/或隔室综合征
Plion骨折讲义

Pilon骨折是一种高能量损伤,30%~50%合 并其他骨折或脏器损伤,10%~30%为开放 性骨折,伴有皮肤脱套和破损,比较容易 出现并发症
Pilon骨折占胫骨骨折的3%~10%,占下肢骨 折的1%
损伤机制
踝关节位置与骨折类型关系
暴力方式
轴向压缩暴力:高能量损伤,软骨严重损 伤,即使解剖复位预后仍不佳
X线检查:胫骨全长正侧位、踝关节正侧位、 踝穴位、足正侧位和斜位。
CT检查:明确骨折块位置
早期处理
三个原则: 骨折复位、恢复长度(石膏、外固定架、
跟骨牵引) 踝关节制动(中立位) 下肢适当抬高
开放性骨折
文献表明:开放性骨折经过清创后和闭合 性骨折术后感染率无明显差异,因此踝关 节开放性骨折并不一定是切开复位内固定 的禁忌症。
内置物松动、固定失败、
外固定架
缺点:针道感染、松动,复位不佳 优点:操作简单、理论并发症低、开放性
骨折及向骨干延续的骨折尤其适合 跨关节半针外架无明显证据表明可改善总
体功能
B型:钢板螺钉固定
伴有骨干骨折C2型 空心钉内固定加外固定架
伴有骨干骨折的C3型 关节面有限切开内固 定复合外固定架
AO推荐的标准程序
腓骨重建(4~5孔管状接骨板) 胫骨关节面重建 自体松质骨植骨和胫骨支持接骨板(内侧三叶草型接骨板) 伴有严重软组织损伤及开放骨折的患者 一期: 临时跨关节外固定(胫骨到距骨/跟骨) 腓骨重建和跨关节外固定 腓骨重建和混合型环式外固定 克氏针/空心螺钉和外固定结合 二期: 完成切开复位内固定
Ⅱ型 关节骨折线发生明显移位,关节面无 压缩
Ⅲ型 严重胫骨远端关节面和干骺端粉碎压 缩骨折
术前评估
史上最全综述:Pilon骨折处理的11个要点

史上最全综述:Pilon骨折处理的11个要点1911年,Étienne Destot首次描述了胫骨pilon骨折。
他用法语单词“pilon”(即杵)来描述踝关节胫骨远端的机械功能。
该术语已被进一步用于描述胫骨pilon骨折的相关机制,其中胫骨远端充当杵,在距骨上有很大的轴向应力,可以导致胫骨爆裂。
到目前为止,存在许多不同的分类系统,其中AO分类是临床实践中最常用的分类。
尤其是C 型骨折极难处理,因为这类损伤经常严重损害骨折区周围的软组织。
因此,远期效果往往很差,正确的初次管理至关重要。
在本世纪初,治疗已演变为分期方案,目前是治疗的金标准。
因此,本综述的目的是总结治疗这些困难骨折的方案,回顾近期发展的文献,从而使外科医生更好地了解和掌握胫骨pilon骨折的治疗方法。
01流行病学胫骨pilon骨折较为罕见,约占所有胫骨骨折的3 %~ 10%,占所有下肢骨折的1%。
男性比女性发病率更高,大多数胫骨pilon骨折发生在45岁左右。
在75%–90%的病例中,患者的腓骨也出现骨折。
AO B型骨折比C型骨折更容易发生腓骨完整的胫骨pilon骨折。
此外,在最近的研究中,有人认为在腓骨保持完整的情况下,胫骨pilon骨折的粉碎程度和严重程度可能更低。
02损伤机制与单纯的踝关节骨折不同,pilon骨折通常是由高能量创伤和较大的轴向力引起的,这会导致胫骨平台在距骨上爆裂。
最常见的高能创伤是由高空坠落或跳跃或机动车事故造成的。
事故所产生的高能量也会对周围的软组织造成严重损伤,约6%的胫骨pilon骨折患者有多处损伤,需要进重症监护病房。
轴向撞击时足的位置是骨折类型和粉碎量的决定性因素。
Topliss 等人强调了轴向撞击时足部位置的重要性,因此区分了矢状面骨折和冠状面骨折。
矢状骨折多见于年轻患者和高能量创伤患者,撞击时足处于内翻角度,而冠状骨折多见于老年患者,低能量创伤和足处于外翻角度。
此外,当足在冲击时处于足底屈曲时,该力将可能导致后部骨折,而当足处于背屈时,导致胫骨pilon的前部骨折。
Pilon骨折的概念

• 1911年法国放射学家Destot首先提出 “tibial Pilon”一词,他把胫骨远侧干
骺端的形状描述为像药剂师的杵棒 (pilon)。胫骨远侧的关节面形似屋顶, 19
50年Bonin称之为“tibial Plafond”, 因此Pilon骨折又称为Platfond骨折。
汇报结束
谢谢大家! 请各位批评指正
治疗该骨折存在很大的困难。从目前的报道看,效果好的 治疗为有限内固定结合铰链式外固定器进行固定。首先将 腓骨复位及固定,恢复下肢长度,然后将关节面部分复位 以少量的螺丝钉进行固定,最后在胫骨及跟骨距骨上可活 动关节的铰链式外固定器。这样可恢复下肢长度、使关节 面平整,避免过多内固定所出现的感染,同时可早期活动 关节,
型为累及关节面并有移位的劈裂骨折,但骨折粉碎度较轻; Ⅲ型为累及干骺端及关节面的严重粉碎性骨折。但AO分 类系统对胫骨下端骨折提供了更为全面的描述。A型骨折
是指胫骨下端的关节外骨折,根据骨折粉碎的程度再分为 A 1、A 2和A 3三个亚型。B型骨折是指部分关节内 骨折,一部分关节面仍与胫骨干相连,也分为B 1、B 2和B 3三个亚型。C型骨折是指关节面与干骺端之间的 完全性骨折,同样分为C 1、C 2和C 3
术后随访看,骨折的愈合时间并没有明显的延长。 所以我们认为,对于无明显皮质骨缺损的PILON 骨折,植骨并不是必须要做的,只有骨皮质缺损 严重的患者 ,才需要取带皮质骨的髂骨植骨。
• pilon 骨折为一高能量损伤,治疗困难,第一关节面粉碎,
第二周围软组织条件差,传统的治疗方法为保守治疗,通 过牵引恢复肢体长度及力线,效果不好。随着内固定技术 的发展,有比较多的新式内固定材料可采用手术治疗,恢 复关节面的平整,但是感染率极高,大约30-50%,因此
Pilon骨折的诊断和治疗课件

伴有严重软组织伤的AO A型外固定架治疗
Pilon 骨折的诊断和治疗
一、Pilon 骨折的定义
• Pilon 骨折的概念是1911年由法国放射线科医生 Destot首先提出的。 • 它的特点是涉及胫骨远端踝关节面以上干骺端的骨 折,可伴有内踝、外踝和后踝骨折。 • 75%~85%伴有腓骨骨折。
二、 Pilon 骨折的受伤机制
受伤时踝关节的位置、暴力作用的机制与骨 折类型密切相关
手术治疗方式的选择
根据病人的具体情况定:AO分类有指导意义 • A型、B型:钢板、螺丝钉 • C1、C2 型:无胫骨干骨折 间接复位、薄型钢板 • 伴胫骨干骨折 联合外固定架治疗 • C3型:限制性内固定联合外固定架
• 不能整复的骨折:截肢术或关节融合术
Pilon 骨折术前准备
• • • • • 拍摄健侧踝关节X线片作为对照 绘制骨折复位草图 描绘合适内固定物的理想位置 分解成一系列目的明确的手术步骤 每一步都应有备用方案
AO 骨折牵开器的使用
• 应用范围:用于胫骨短缩、干骺端 粉碎性骨折、腓骨粉碎性骨折 • 原 理:通过增加软组织的张力 来恢复肢体长度和力线 • 螺钉位置: 一枚垂直胫骨干、平行 于关节面,另一枚位于距骨或跟骨, 要求达到对侧骨皮质,但不能穿透
Pilon 骨折的骨移植
时间:初次手术复位就应骨移植填充缺损 作用:有助于稳定固定,促进骨质愈合、纠正 成角畸形 来源:自体髂骨、骨的替代品等
Байду номын сангаас
跖屈位
中立位
背伸位
三、Pilon 骨折的分类:
Pilon 骨折的分类方法较多,如:
1953年Lauge-Hansen的踝部骨折分类;
胫腓骨远端粉碎性骨折(Pilon骨折)

胫腓骨远端粉碎性骨折(Pilon骨折)Pilon骨折即胫腓骨远端粉碎性骨折,骨折碎裂较重,涉及关节面,骨折治疗后患者并发创伤性关节炎、畸形愈合率高,造成患者残疾率高。
通过合理使用外固定支架结合有限内固定维持骨折复位和下肢力线,干骺端缺损区充分植骨,整复关节面,适当功能锻炼,晚负重,术后可达到良好的临床效果。
标签:Pilon骨折;外固定器;有限内固定;骨移植踝关节是人体负重最大的屈戍关节。
站立时全身重量均落到踝关节上,行走时的的负荷值约为体重的5倍。
日常生活行走、跳跃活动,主要依靠踝关节的背伸、跖屈运动。
当发生骨折脱位时,如果治疗不当,会对关节功能造成严重影响。
胫骨Pilon骨折是指涉及胫骨远端负重关节面及其上方干骺端的胫骨远端骨折,约75%~85%合并腓骨骨折。
1 Pilon骨折的损伤机制脛骨轴向暴力或者下肢的扭转暴力是胫骨远端关节面骨折的主要原因。
引起骨折的轴向作用力是高能量暴力,多伴有关节面严重分离、干骺端粉碎性骨折以及软组织损伤,并且大部分同时有腓骨骨折,主要见于车祸、工业事故伤等。
而低能量的扭转暴力使胫骨远端骨折线呈螺旋形,关节面分离,CT片能够很好地显示骨折的形态、骨折块的数量以及移位的程度,矢状位和冠状位重建图像。
2 Pilon骨折的分类1969年Ruedi和Allgower依据关节面的移位和粉碎程度将胫骨Pilon骨折分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型。
Ⅰ型:累及关节面无移位的劈裂骨折;Ⅱ型:累及关节面并有移位的劈裂骨折,但无粉碎;Ⅲ型:累及干骺端及关节面的压缩,严重的粉碎性骨折。
随后Ovadia和Beals又将其分为5个亚型。
Ⅰ型:无移位骨折;Ⅱ型:骨折移位较小;Ⅲ型:关节面骨折伴有几个大的骨折块;Ⅳ型:关节面骨折伴有几个骨折块,同时还有一个较大的干骺端骨缺损;Ⅴ型:关节面严重移位及骨质严重粉碎。
Kellam和Wadda根据预后将其分为2型:A型:(旋转型)低能量损伤造成;B型:高能量损伤造成。
目前应用最为广泛的分型方法仍然是最早的Ruedi -Allgower分型,这种分型的意义在于强调胫骨远端关节面的损伤程度,并被广泛用于判断临床疗效。
胫骨远端骨折pilon骨折手术技巧

②用2根直径2.5 mm头端有螺 纹的克氏针进 行复位。 先复位后外 侧方骨块。
③用1.25mm克氏针从胫骨前上方斜向固定住 后外侧骨块。
④也可从腓骨方向固定。
⑤或双重固定。
⑥另两根1.25mm克氏针复位内侧骨块。
⑦或作2个小的戳创,利用复位钳,夹住内侧块 与后外侧块靠拢达到复位目的。
⑧用2根1.25mm直径克氏针经皮插入,将内侧 块和后外侧块固定在一起。
别是内踝暴露很差 b.向上端延伸也很有
限
图示胫骨远端骨折,43-C型。可 以用前外侧切口。
❖ 手术时机与分期手术
1.最好挑选皮肤已有褶皱时手术,通常已在伤 后5 - 10天内。
2.低能量损伤可以采用一期四步法手术。
3.高能量损伤往往皮肤挫伤严重,要考虑分期 手术。
❖ 高能量损伤 — 移位骨折伴重 度软组织损伤,但不是 开放性骨折。
内固定视伤口情况。装外固定支架。 2.第二期:48 – 72小时第二次清创检查伤口,
并完成软组织覆盖(皮瓣移植)同 时重建胫骨关节面。 3.第三期:软组织覆盖已完成后可再次手术内 固定。也有将第二、三期手术同时 完成的。
手术技巧
①用钩子将前外侧方骨块扒开,清理骨折块之 间原始骨痂与血肿以利复位。
⑨将前外侧块原位内旋复位,用复位钳将前外 侧骨块和后外侧骨块夹在一起。在直视下看 到关节面已平整。
④在切口远端,切开 伸肌短肌筋膜,牵向 内侧方,可以暴露距 骨颈,以备打钉装牵 引器。
⑤在合适部位切开关 节囊,暴露骨折块可 以分离、复位。
如何挑选切口 前内侧?前外侧?
①取决于前外侧骨折 块的大小
②前外侧骨折块足够 大,使它的内侧骨 折面已临近内踝, 推荐使用前内侧切 口
③如果该骨块较小, 骨折线偏向外侧方, 以选用前外侧切口 较利于复位
pilon骨折定义

pilon骨折定义Pilon骨折定义Pilon骨折是指胫骨下端(距踝关节2.5厘米以上)的粉碎性骨折,也被称为胫踝关节骨折。
它通常是由于高能伤害引起的,例如车祸、跌落或其他严重的外力作用。
Pilon骨折是一种非常严重的损伤,可以导致长期残疾和疼痛,甚至可能需要截肢。
症状Pilon骨折通常会引起以下症状:1. 剧烈的疼痛:在受伤时会感到剧烈的疼痛,并在移动受伤部位时加重。
2. 肿胀:受伤后不久,患处周围会出现肿胀。
3. 瘀斑:在受伤后几个小时内,患处周围可能会出现淤血和紫斑。
4. 不能负重:通常情况下,患者无法负重行走或站立。
5. 可能存在畸形或变形:如果骨头移位,则可能存在畸形或变形。
诊断诊断Pilon骨折需要进行以下检查:1. X光检查:X光检查可以帮助医生确定骨折的位置、类型和严重程度。
2. CT扫描:CT扫描可以提供更详细的图像,以帮助医生了解骨折的复杂性和周围软组织的损伤情况。
3. MRI检查:MRI检查可以帮助医生确定软组织损伤的程度,并评估关节面的状态。
治疗Pilon骨折需要紧急治疗,治疗方法包括:1. 外固定:外固定是通过将钢针或钢板固定在受伤部位来稳定骨头。
这种方法通常用于初期治疗,以减轻疼痛和肿胀,并使骨头恢复原位。
2. 内固定手术:内固定手术是在受伤部位进行手术,将钢板、螺钉或其他设备用于稳定骨头。
这种方法通常用于复杂的骨折或无法通过外固定治疗的情况。
3. 牵引:牵引是一种非手术性治疗方法,通过拉伸受伤部位来减轻压力,并帮助骨头恢复原位。
预后Pilon骨折的预后取决于骨折的严重程度、治疗方法和患者的年龄和健康状况。
一般情况下,Pilon骨折需要长时间的恢复期,并且可能会导致关节僵硬、肌肉萎缩和永久性残疾。
但是,如果患者接受了及时、适当的治疗,并遵循医生的建议进行康复治疗,则恢复期可以缩短并获得更好的效果。
结论Pilon骨折是一种严重的损伤,需要紧急治疗。
通过X光检查、CT扫描和MRI检查可以确定骨折类型和严重程度。
Pilon骨折护理及康复指导

Pilon骨折护理及康复指导Pilon骨折指累及胫骨下关节面的胫骨下段骨折,可能伴有内踝、外踝或后踝骨折。
多由高能量损伤导致,同时伴有软组织严重损伤。
具有粉碎性骨折,高度不稳定,关节受破坏,预后不稳定等特点。
目前治疗上仍存在并发症多、伤残率高等诸多问题,至今在临床上仍是一个难题[1]。
本院2007年1月至2012年1月共收治36例Pilon骨折患者,均给予手术治疗,经手术前后系统的护理及康复治疗后,效果满意,报告如下。
1 资料与方法1.1 一般资料本组36例患者中,男19例,女17例;年龄17~62岁,平均36岁;致伤原因:高处坠落伤13例,交通事故伤20例,重物砸伤3例;开放伤10例,闭合伤26例,受伤至入院时间为1~48 h。
1.2 手术方法开放性骨折均给予立即清创,同时采用外固定支架或克氏针等固定手术。
闭合性骨折手术时间为伤后6 h内或者6 d以后,手术方式选择解剖钢板或者锁定钢板内固定。
1.3 治疗结果本组36例患者全部得到随访,随访时间0.5~5年,平均2.5年。
患者全部骨性愈合,骨折愈合时间3~6个月,平均4个月。
3例开放性骨折患者创面愈合不佳,二次手术皮瓣覆盖创面后痊愈。
6例晚期合并创伤性关节炎,但均能行走。
2 术前护理2.1 心理护理由于Pilon骨折累及胫骨下关节面,几乎住院的患者都需要手术治疗。
术前应向患者讲解手术的目的、手术的必要性以及术后常见的一些并发症。
打消患者对手术的恐惧感以及对手术并发症的顾虑,取得患者手术前后的积极配合。
2.2 术前准备该型骨折均是高能量损伤所致,往往在Pilon骨折的同时,还合并其他部位的损伤,在做术前准备时应详细检查。
特别是开放骨折患者,常常只注意到开放的伤口而忽略了隐蔽的损伤,如头颈部损伤、脊柱骨折、腹腔脏器损伤等。
对于闭合性骨折,手术时机为伤后6 h内或者6 d以后,原因为伤后6 h~6 d小腿及踝部软组织张力较高。
伤后6 h内未手术患者应注意抬高患肢,必要时可采用足部气压循环泵,肢体采用50%硫酸镁湿敷以便消除肿胀。
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➢为了将软组织并发症降至最低,Cannada 医生提出“无接触”技术,减少术中对软 组织的牵拉。
➢技术要点:
1二期内固定手术时保留部分外固定架帮助维 持长度和复位
2用克氏针作阻挡拉钩暴露手术区域,避免对 软组织的过度牵拉
➢ 克氏针置于 关节面近端, 必要时可在近端 再置入一根 ➢ 可很好暴露胫骨下 端干骺端和骨干, 进行关节面骨折复位和 钢板固定 ➢ 前外侧切口可同时行 腓骨内固定
治疗
ORIF 一期切开复位坚强内固定 ➢对由旋转剪切暴力引起的低能量损伤
(Ruedi-AllgowerⅠⅡ型),ORIF优良率 可达到90%
➢对于高能量损伤,虽然ORIF能解剖复位关 节面恢复力线,但随之而来的软组织并发 症发生率难以接受
治疗
➢teeny报道Ruedi-AllgowerⅢ型pilon骨折行 ORIF深部感染发生率达37%。
治疗
➢外固定架治疗比ORIF并发症更少,且ORIF 的并发症倾向于比外固定架的并发症更严 重
治疗
缺点 ➢无法解剖复位关节面,尤其是粉碎塌陷骨折 ➢跨关节外固定架限制踝关节活动,踝关节僵
硬发生率高,踝关节功能恢复更差 ➢不跨关节的环形外固定架(illizarov 或者
hybrid)似乎较跨关节固定架能改善畸形愈 合的踝关节功能,但有人研究显示两者晚期 并发症无明显差异.
治疗
分期治疗的缺点: ➢跨关节外固定架限制关节活动,可能增加
关节僵硬,影响软骨营养 ➢增加骨折复位的难度
结果
➢根据文献报道,一期ORIF治疗成功率64%, 环形外固定架为81%而分期治疗可达92%。
➢外固定架后踝关节活动受限更常见(27%) ➢因创伤后关节炎而进行关节融合的发生率
在3%-27%不等
➢ 对干骺端粉碎骨折,有学者喜欢用双钢板
➢对于经微创技术置入的钢板,通常位于胫 骨前内侧
关于锁定钢板
➢ 锁定钢板做为内固定架起到角稳定作用,其在骨 折治疗中使用的越来越多,有生物力学研究使用 3.5LCP治疗Pilon骨折放置于前外侧和内侧时其生 物力学Stiffness无明显差异,但所使用的骨折模 型仅为AO/OTA 43A,即关节外骨折,对复杂的 关节内骨折其固定的生物力学尚缺乏伤史,询问致伤的暴力类型,受伤 时足的位置
➢注意其他部位并发损伤 ➢详细检查皮肤、软组织和神经血管情况
➢Pilon骨折往往伴随严重的软组织损伤,出 现足踝的肿胀、水泡、血泡甚至皮肤坏死
放射学评估
➢拍摄踝关节正侧位初步判断骨折类型 ➢暂时固定后重新拍片,尤其是有距骨明显
移位的患者 ➢CT可清楚看到关节面粉碎的情况和骨折移
Pilon骨折治疗
➢ Pilon骨折:累及胫骨下关节负重面的胫骨远端骨 折,为关节内骨折(不包括单纯内踝骨折)
➢ 约占胫骨骨折的7%-10%,下肢骨折的1%,有增 多趋势
➢车祸伤 ➢高处坠落伤
➢运动伤 ➢意外摔倒
损伤机制
高能量损伤 轴向压缩
低能量损伤 旋转剪切
分型
➢Ruedi-Allgower 分型 Ⅰ型:关节面劈裂骨折,无 移位 Ⅱ型:关节面劈裂骨折,有 移位,非粉碎性 Ⅲ型:关节面粉碎性骨折, 累及干骺端
➢整个关节面骨块的矢状位对线及与近端胫 骨的关系往往需要在关节面复位完成后才 能进行评估
骨折固定: ➢根据损伤机制选用内侧或前外侧支撑钢板 ➢外侧支撑钢板(外翻损伤) ➢内侧支撑钢板(内翻损伤) ➢不恰当钢板放置导致骨折移位
➢ 由于前外侧有较好的软组织包绕钢板,不少学者 喜欢应用前外侧支撑钢板,如果干骺端粉碎严重 或有骨缺损,则增加一枚内侧小钢板,防止内翻 畸形。
➢ 临床中观察到使用MIPO技术用LCP固定胫骨远端 骨折时骨折愈合时间延长,尤其对于简单骨折
➢ 由于Pilon骨折的复杂性和治疗方法的多样性,目 前尚没有生物力学研究对各种固定方法的力学稳 定性进行比较
其他
➢ 有人提出对有延伸到骨干的长斜形骨折块在一期 外固定架固定时用小钢板把该骨块固定到骨干
➢ 理由在于长斜形骨块往往与关节面的chaput骨块 或Volkmann骨块相连,在二期固定时由于血肿机 化和骨痂生长,该骨块往往难以达到满意复位, 从而影响关节面的解剖复位。
尤其对高能量Pilon骨折
治疗
分期治疗的优点 ➢伤口并发症和感染发生率明显降低
治疗
➢有研究一期腓骨钢板内固定和内侧跨关节 外固定架,14天内换为钢板内固定,深部 感染发生率为3.4%,开放性骨折感染率为 10.5%,远较一期ORIF低。
➢分期治疗的感染、骨折不愈合、因创伤性 关节炎而需行关节融合的发生率均较ORIF 为低。
➢MeFerran等则报道了34%的伤口并发症和 深部感染发生率
➢除此以外,包括延迟愈合、不愈合,伤口 裂开,关节僵硬等的并发症发生率高达 40%-70%。
治疗
治疗
外固定架 ➢ 远离受伤部位,保护
骨折部位软组织,恢 复下肢长度和对位对 线 ➢ 更多用于开放性骨折 和软组织条件差的 pilon骨折
复创造条件 ➢方案:腓骨钢板内固定(高能量pilon骨折
腓骨骨折发生率超过90%)+内侧胫骨外固 定架
➢ 复位腓骨骨折的重要性:恢复骨折长度,对线
➢ 腓骨复位后可以通过前后下胫腓韧带整复胫骨外 侧骨折块(Chaput 和Volkmann骨折块)
➢ Lee等总结pilon骨折是否固定伴发的腓骨骨折对 治疗结果的影响,显示对腓骨进行钢板固定的患 者较不进行腓骨骨折手术的患者术后畸形愈合与 创伤后关节病发生率更小,患者对疗效的满意度 也较高。
➢往外翻开前外骨折块(通常为连于腓骨的 Chaput骨块)可直视关节面骨折块和干骺 端
➢如果后外侧关节面骨块为整块
劈裂,可将其复位于近端胫骨,
并经皮插入克氏针临时固定
1 如果后外侧骨块可复位并固定于胫骨,则 按以上顺序逐块将关节面复位至后外侧骨 块,克氏针临时固定
2 如果后外侧骨块不能复位或复位不精确, 可导致关节面畸形复位,此时应先将关节 面复位为一个整体,再将关节面固定到近 端胫骨,此时需特别注意对线和旋转
位情况
治疗
目标: ➢解剖复位关节面 ➢恢复长度、力线 ➢维持关节稳定 ➢重获踝关节功能
前提 ➢避免感染和伤口并发症,达到骨折愈合
治疗
非手术治疗:石膏外固定、跟骨牵引等,仅 用于无法进行手术的情况(如手术禁忌、 无手术设备条件等)
治疗
手术治疗 ➢切开复位内固定(ORIF) ➢外固定架伴或不伴有限内固定 ➢分期治疗:一期外固定架,二期内固定
➢ 该骨块的斜形尖端往近端延伸,从而可以避开踝 部软组织损伤严重处
➢ 一期固定时骨折复位容易,部分复位的关节面可 为二期内固定时关节面复位提供参照,且把 AO/OTA C型骨折转换为相对简单的B型部分关节 内骨折,简化二期手术。
➢严格掌握适应症,以不增加软组织并发症 为前提,对短斜形骨折骨折尖端过于靠近 软组织损伤严重处或软组织损伤延伸到近 端的病例均不适合进行该手术
切口选择
➢由于pilon骨折的复杂性,其关节面骨折块 的位置和方向及 粉碎程度,其复位固定的 切口有多种,包括前外、前内、后外、后 内及内侧和后方切口,其中最常用的是前 外侧和前内侧切口,可更好暴露大部分关 节面
➢对于复杂pilon骨折,常需联合使用多个切 口
➢当同时使用2个以上切口时,通常认为两个 切口间皮桥不应该小于7cm
➢ Howard等的一个前瞻性研究对该观点提出挑战 ➢ 他们对46例pilon骨折进行了手术,所有入选病例
根据骨折情况均使用了2个或以上切口,平均皮桥 宽度为5.9cm,83%均小于7cm ➢ 结果仅2例出现浅部感染,1例后外侧切口不愈合, 1例深部感染,伤口并发症发生率与其他类似研究 相近
➢ 提示如果手术情况需要,小于7cm的切口皮桥宽 度也是安全的,但究竟多小的皮桥宽度仍是安全 的仍无定论,可能还与软组织损伤程度、患者一 般情况及切口间皮桥长度有关
治疗
二期治疗: ➢时机:软组织损伤恢复:软组织肿胀消退
(皮纹出现)和水泡/血泡的表皮生长 ➢目的:解剖复位关节面
恢复长度,对线,旋转, 干骺端骨缺损可能需要植骨填补
关节复位
前外侧入路复位: ➢该入路可清楚直视胫骨下关节面并进行精
确复位,但对内侧关节面塌陷粉碎骨折难 以进行复位
➢骨折块复位顺序:后外-后内-中心-前方-前 外
治疗
➢为了改善关节面的复位效果,外固定架可与 有限切开复位技术结合(如腓骨板,胫骨骨 折块间螺钉固定等)
治疗
分期治疗:一期外固定架,二期内固定 ➢结合外固定架的软组织保护作用和内固定
对关节面的解剖复位 ➢目的:进行骨折固定之前允许损伤软组织
修复,减少伤口并发症的感染发生率
治疗
一期治疗: ➢目的:恢复骨折长度和力线,为软组织修
结果
影响治疗结果的因素: ➢受伤时骨和软组织损伤的程度 ➢受伤到手术治疗的时间 ➢患者的全身情况和依从性 ➢医生的经验 ➢其他合并损伤
小结
➢Pilon骨折仍是对骨科医生的一个挑战 ➢根据致伤能量和骨折类型有多种治疗方法 ➢软组织损伤的处理优于骨折治疗,影响骨
折固定方式 ➢分期治疗是目前较为可取的一种治疗策略,