pilon骨折

➢为了将软组织并发症降至最低，Cannada 医生提出“无接触”技术，减少术中对软 组织的牵拉。
➢技术要点：
1二期内固定手术时保留部分外固定架帮助维 持长度和复位
2用克氏针作阻挡拉钩暴露手术区域，避免对 软组织的过度牵拉
➢ 克氏针置于 关节面近端， 必要时可在近端 再置入一根 ➢ 可很好暴露胫骨下 端干骺端和骨干， 进行关节面骨折复位和 钢板固定 ➢ 前外侧切口可同时行 腓骨内固定
治疗
ORIF 一期切开复位坚强内固定 ➢对由旋转剪切暴力引起的低能量损伤
（Ruedi-AllgowerⅠⅡ型），ORIF优良率 可达到90%
➢对于高能量损伤，虽然ORIF能解剖复位关 节面恢复力线，但随之而来的软组织并发 症发生率难以接受
治疗
➢teeny报道Ruedi-AllgowerⅢ型pilon骨折行 ORIF深部感染发生率达37%。
治疗
➢外固定架治疗比ORIF并发症更少,且ORIF 的并发症倾向于比外固定架的并发症更严 重
治疗
缺点 ➢无法解剖复位关节面,尤其是粉碎塌陷骨折 ➢跨关节外固定架限制踝关节活动,踝关节僵
硬发生率高,踝关节功能恢复更差 ➢不跨关节的环形外固定架(illizarov 或者
hybrid)似乎较跨关节固定架能改善畸形愈 合的踝关节功能,但有人研究显示两者晚期 并发症无明显差异.
治疗
分期治疗的缺点： ➢跨关节外固定架限制关节活动，可能增加
关节僵硬，影响软骨营养 ➢增加骨折复位的难度
结果
➢根据文献报道，一期ORIF治疗成功率64%， 环形外固定架为81%而分期治疗可达92%。
➢外固定架后踝关节活动受限更常见（27%） ➢因创伤后关节炎而进行关节融合的发生率
在3%-27%不等
➢ 对干骺端粉碎骨折，有学者喜欢用双钢板
➢对于经微创技术置入的钢板，通常位于胫 骨前内侧
关于锁定钢板
➢ 锁定钢板做为内固定架起到角稳定作用，其在骨 折治疗中使用的越来越多，有生物力学研究使用 3.5LCP治疗Pilon骨折放置于前外侧和内侧时其生 物力学Stiffness无明显差异，但所使用的骨折模 型仅为AO/OTA 43A，即关节外骨折，对复杂的 关节内骨折其固定的生物力学尚缺乏伤史，询问致伤的暴力类型，受伤 时足的位置
➢注意其他部位并发损伤 ➢详细检查皮肤、软组织和神经血管情况
➢Pilon骨折往往伴随严重的软组织损伤，出 现足踝的肿胀、水泡、血泡甚至皮肤坏死
放射学评估
➢拍摄踝关节正侧位初步判断骨折类型 ➢暂时固定后重新拍片，尤其是有距骨明显
移位的患者 ➢CT可清楚看到关节面粉碎的情况和骨折移
Pilon骨折治疗
➢ Pilon骨折：累及胫骨下关节负重面的胫骨远端骨 折，为关节内骨折（不包括单纯内踝骨折）
➢ 约占胫骨骨折的7%-10%，下肢骨折的1%，有增 多趋势
➢车祸伤 ➢高处坠落伤
➢运动伤 ➢意外摔倒
损伤机制
高能量损伤 轴向压缩
低能量损伤 旋转剪切
分型
➢Ruedi-Allgower 分型 Ⅰ型：关节面劈裂骨折，无 移位 Ⅱ型：关节面劈裂骨折，有 移位，非粉碎性 Ⅲ型：关节面粉碎性骨折， 累及干骺端
➢整个关节面骨块的矢状位对线及与近端胫 骨的关系往往需要在关节面复位完成后才 能进行评估
骨折固定： ➢根据损伤机制选用内侧或前外侧支撑钢板 ➢外侧支撑钢板（外翻损伤） ➢内侧支撑钢板（内翻损伤） ➢不恰当钢板放置导致骨折移位
➢ 由于前外侧有较好的软组织包绕钢板，不少学者 喜欢应用前外侧支撑钢板，如果干骺端粉碎严重 或有骨缺损，则增加一枚内侧小钢板，防止内翻 畸形。
➢ 临床中观察到使用MIPO技术用LCP固定胫骨远端 骨折时骨折愈合时间延长，尤其对于简单骨折
➢ 由于Pilon骨折的复杂性和治疗方法的多样性，目 前尚没有生物力学研究对各种固定方法的力学稳 定性进行比较
其他
➢ 有人提出对有延伸到骨干的长斜形骨折块在一期 外固定架固定时用小钢板把该骨块固定到骨干
➢ 理由在于长斜形骨块往往与关节面的chaput骨块 或Volkmann骨块相连，在二期固定时由于血肿机 化和骨痂生长，该骨块往往难以达到满意复位， 从而影响关节面的解剖复位。
尤其对高能量Pilon骨折
治疗
分期治疗的优点 ➢伤口并发症和感染发生率明显降低
治疗
➢有研究一期腓骨钢板内固定和内侧跨关节 外固定架，14天内换为钢板内固定，深部 感染发生率为3.4%，开放性骨折感染率为 10.5%，远较一期ORIF低。
➢分期治疗的感染、骨折不愈合、因创伤性 关节炎而需行关节融合的发生率均较ORIF 为低。
➢MeFerran等则报道了34%的伤口并发症和 深部感染发生率
➢除此以外，包括延迟愈合、不愈合，伤口 裂开，关节僵硬等的并发症发生率高达 40%-70%。
治疗
治疗
外固定架 ➢ 远离受伤部位，保护
骨折部位软组织，恢 复下肢长度和对位对 线 ➢ 更多用于开放性骨折 和软组织条件差的 pilon骨折
复创造条件 ➢方案：腓骨钢板内固定（高能量pilon骨折
腓骨骨折发生率超过90%）+内侧胫骨外固 定架
➢ 复位腓骨骨折的重要性：恢复骨折长度，对线
➢ 腓骨复位后可以通过前后下胫腓韧带整复胫骨外 侧骨折块（Chaput 和Volkmann骨折块）
➢ Lee等总结pilon骨折是否固定伴发的腓骨骨折对 治疗结果的影响，显示对腓骨进行钢板固定的患 者较不进行腓骨骨折手术的患者术后畸形愈合与 创伤后关节病发生率更小，患者对疗效的满意度 也较高。
➢往外翻开前外骨折块（通常为连于腓骨的 Chaput骨块）可直视关节面骨折块和干骺 端
➢如果后外侧关节面骨块为整块
劈裂，可将其复位于近端胫骨，
并经皮插入克氏针临时固定
1 如果后外侧骨块可复位并固定于胫骨，则 按以上顺序逐块将关节面复位至后外侧骨 块，克氏针临时固定
2 如果后外侧骨块不能复位或复位不精确， 可导致关节面畸形复位，此时应先将关节 面复位为一个整体，再将关节面固定到近 端胫骨，此时需特别注意对线和旋转
位情况
治疗
目标： ➢解剖复位关节面 ➢恢复长度、力线 ➢维持关节稳定 ➢重获踝关节功能
前提 ➢避免感染和伤口并发症，达到骨折愈合
治疗
非手术治疗：石膏外固定、跟骨牵引等，仅 用于无法进行手术的情况（如手术禁忌、 无手术设备条件等）
治疗
手术治疗 ➢切开复位内固定（ORIF） ➢外固定架伴或不伴有限内固定 ➢分期治疗：一期外固定架，二期内固定
➢ 该骨块的斜形尖端往近端延伸，从而可以避开踝 部软组织损伤严重处
➢ 一期固定时骨折复位容易，部分复位的关节面可 为二期内固定时关节面复位提供参照，且把 AO/OTA C型骨折转换为相对简单的B型部分关节 内骨折，简化二期手术。
➢严格掌握适应症，以不增加软组织并发症 为前提，对短斜形骨折骨折尖端过于靠近 软组织损伤严重处或软组织损伤延伸到近 端的病例均不适合进行该手术
切口选择
➢由于pilon骨折的复杂性，其关节面骨折块 的位置和方向及 粉碎程度，其复位固定的 切口有多种，包括前外、前内、后外、后 内及内侧和后方切口，其中最常用的是前 外侧和前内侧切口，可更好暴露大部分关 节面
➢对于复杂pilon骨折，常需联合使用多个切 口
➢当同时使用2个以上切口时，通常认为两个 切口间皮桥不应该小于7cm
➢ Howard等的一个前瞻性研究对该观点提出挑战 ➢ 他们对46例pilon骨折进行了手术，所有入选病例
根据骨折情况均使用了2个或以上切口，平均皮桥 宽度为5.9cm，83%均小于7cm ➢ 结果仅2例出现浅部感染，1例后外侧切口不愈合， 1例深部感染，伤口并发症发生率与其他类似研究 相近
➢ 提示如果手术情况需要，小于7cm的切口皮桥宽 度也是安全的，但究竟多小的皮桥宽度仍是安全 的仍无定论，可能还与软组织损伤程度、患者一 般情况及切口间皮桥长度有关
治疗
二期治疗： ➢时机：软组织损伤恢复：软组织肿胀消退
（皮纹出现）和水泡/血泡的表皮生长 ➢目的：解剖复位关节面
恢复长度，对线，旋转， 干骺端骨缺损可能需要植骨填补
关节复位
前外侧入路复位： ➢该入路可清楚直视胫骨下关节面并进行精
确复位，但对内侧关节面塌陷粉碎骨折难 以进行复位
➢骨折块复位顺序：后外-后内-中心-前方-前 外
治疗
➢为了改善关节面的复位效果,外固定架可与 有限切开复位技术结合(如腓骨板，胫骨骨 折块间螺钉固定等）
治疗
分期治疗：一期外固定架，二期内固定 ➢结合外固定架的软组织保护作用和内固定
对关节面的解剖复位 ➢目的：进行骨折固定之前允许损伤软组织
修复，减少伤口并发症的感染发生率
治疗
一期治疗： ➢目的：恢复骨折长度和力线，为软组织修
结果
影响治疗结果的因素： ➢受伤时骨和软组织损伤的程度 ➢受伤到手术治疗的时间 ➢患者的全身情况和依从性 ➢医生的经验 ➢其他合并损伤
小结
➢Pilon骨折仍是对骨科医生的一个挑战 ➢根据致伤能量和骨折类型有多种治疗方法 ➢软组织损伤的处理优于骨折治疗，影响骨
折固定方式 ➢分期治疗是目前较为可取的一种治疗策略，