支气管哮喘GINA解读

自行缓解。
最大呼气流量（PEF）日
4. 除外其它疾病所引起的喘
内变异率或昼夜波动率
息、气急,胸闷和咳嗽。
≥20 %。
符合1-4条或4+5条者，可以诊断为支气管哮喘
哮喘的分期
是指喘息、气促、咳嗽、 胸闷等症状突然发生， 或原有症状急剧加重， 常有呼吸困难，以呼气 流量降低为其特征，常 因接触变应原、刺激物 或呼吸道感染诱发。
突出了哮喘是一种异质性疾病，发病机制复杂多样，存在多种哮喘亚型， 其中列举了常见的5种亚型：过敏性哮喘、非过敏性哮喘、迟发型哮喘、 伴固定气流受限的哮喘及肥胖型哮喘，但目前对哮喘的表型认识仍不充分。
病因和发病机制
一、病因 遗传因素：多基因遗传有关 环境因素：吸入物，感染，食物,药物，气候变化、
ICS是最有效的控制药物。 2006. GINA指南推荐给予哮喘控制水平进行阶梯治疗，明确推荐重度
哮喘使用ICS+LABA治疗。 2010.明确提出哮喘作为一种慢性疾病的管理目标：实现哮喘当前控制
和降低未来风险。 2014.首次提出： ICS+LABA是中重度哮喘患者首选控制药物 2015.继续强调ICS+LABA是中重度哮喘患者首选控制药物 2016.增加噻托溴铵作为第四级治疗药物在＞12岁人群中的使用 2017.哮喘慢阻肺重叠（Asthma-COPD overlap syndrome）
淮安市第一人民医院呼吸科 陈炜
自2002年起，GINA发布的《全球哮喘管理和预防策 略报告》每年更新一次。
2012年提出哮喘是一种异质性的慢性呼吸道疾病，需 要个体化治疗。
GINA二十年：引领哮喘管理理念不断进步
1995 .GINA指南首次公布 2002. GINA指南首次给予证据更新，全面描述哮喘的炎症机制，推荐
有 增加 可有 响亮、弥漫 100～120 可有，10～25 mmHg
60%～80%
≥60 ≤45 91～95
重度 休息时 端坐呼吸
单字 常有焦虑、烦躁
大汗淋漓 常＞30次/min
常有 响亮、弥漫
＞120
危重
不能讲话 嗜睡或意识模糊
胸腹矛盾运动 减弱、乃至无 脉率变慢或不规则
常有，＞25 mmHg 无，提示呼吸肌疲劳
上皮脱落
上皮纤维化 感觉神经激活
胆碱能反射
平滑肌收缩 肥大 / 增生
哮喘炎症发展过程
百度文库急性炎症
时间
慢性炎症
气道重塑
哮喘本质：气道炎症
正常人
哮喘病人
神经机制
胆碱能神经 肾上腺素能神经 非肾上腺素能非胆碱能(NANC) -β-肾上腺素受体功能低下 -迷走神经张力亢进 -肾上腺素神经的反应性增加 -NANC失衡：血管活性肠肽(VIP)、一氧化氮及P物质、 神经激肽
轻度 步行、上楼时
可平卧 连续成句 可有焦虑，尚安静
无 轻度增加
常无 散在，呼气相末期
＜100
奇脉
无，＜10 mmHg
使用β2-受体激动剂后PEF 预计值或个人最佳值%
PaO2(吸空气,mmHg) PaCO2(mmHg) SaO2（吸空气,%）
pH
＞80%
正常 ＜45 ＞95
中度 稍事活动 喜坐位
单词 时有焦虑或烦燥
是指每周均不同频度和 （或）不同程度地出现 症状（喘息、气急、胸 闷、咳嗽等）
是指经过治疗或未经治 疗症状、体征消失，肺 功能恢复到急性发作前 水平，并维持3个月以 上。
哮喘急性发作时病情严重程度的分级
临床特点 气短 体位 讲话方式 精神状态 出汗 呼吸频率 辅助呼吸肌活动及三凹征 哮鸣音 脉率（次/min）
运动等。
二、发病机制 变态反应学说 气道炎症学说 神经-受体失衡学说 其他机制:感染、药物、运动、遗传、胃食管反流、
心理因素等。
炎症是哮喘发病的核心
巨噬细胞/ 树突状细胞
抗原
肥大细胞
Th2 细胞 粘液栓
中性粒细胞
嗜酸性细胞
神经激活
上皮细胞
粘液分泌过多
血管扩张 新血管形成
血浆渗出 水肿形成
哮喘的病理生理改变
急性 炎症
慢性 炎症
气道 重塑
支气管收缩 粘膜水肿
气道分泌增多
气道狭窄
症状
增加炎症细胞数量 上皮损伤
细胞增殖 细胞外基质增多
气道高反应性
降低气流可逆性
哮喘恶化/加重
诊断标准
1. 反复发作喘息、气急、胸 5. 临床表现不典型者（如无明
闷或咳嗽，多与接触变应
显喘息或体征）应至少具备
具体：
1.没有使用ICS等哮喘控制药物的情况下禁用LABAs， LABAs单药制剂只能与哮喘控制药物联合使用， LABAs不能单独使用。
2.儿童及青少年患者若需在ICS基础上添加LABA，应使 用ICS/LABA的复合制剂，以确保患者同时使用两种 药物的依从性。
ICS/LABA具有协同作用
β2受体激动剂可以增强糖皮质激素的抗炎作用 糖皮质激素可以增加β2受体表达 糖皮质激素可以预防因长期使用β2受体激动剂而产生
原、冷空气、 物理、化学 以下一项
性刺激、病毒性上呼吸道
支气管激发试验或运动
感染、运动等有关。
试验阳性；
2. 发作时在双肺可闻及散在 或弥漫性，以呼气相为主 的哮鸣音，呼气相延长。
3. 上述症状可经治疗缓解或
支气管舒张试验阳性[一 秒钟用力呼气容积 （FEV1）≥12 % 以上， 且FEV1增加绝对值≥200 ml ]；
＜60%或＜100 L/min 或作用时间＜2 h ＜60
＞45
≤90
＜60 ＞45 ≤90 降低
慢性持续期病情严重程度的分级
的受体下降。
2017年GINA 指南哮喘定义
2017年GINA 对哮喘的定义延续了2014年的更新：哮喘为一种以慢性气 道炎症为特点的异质性疾病。主要特点包括多变的呼吸道症状（如喘息、 气促、胸闷及咳嗽）和可变的呼气气流受限。
哮喘为一种异质性疾病，常以慢性气道炎症为特征，包含随时间不断变化 的呼吸道症状病史，如喘息、气短、胸闷和咳嗽，同时又可变性呼气气流 受限。
2010年美国FDA发出警示：
基于FDA分析大量的临床研究数据分析，单用长效β2 受体激动剂可能导致儿童及成人的哮喘症状加重、住 院率增加甚至出现死亡病例。不得单独使用长效β2受 体激动剂单独治疗成人或儿童的哮喘。建议药企在产 品说明书中增加相关说明。
频繁使用SABA时哮喘急性加重的一项危险因素；此 外，过度使用SABA（比如＞200个剂量/月）是哮喘 相关死亡的危险因素。