肝胆超声诊断

肝胆超声诊断
正常肝脏解剖
肝脏是体内最大的实质性器官，重量约为1500克。

主要位于右季肋部，部分位于上腹部和左季肋部。

肝脏上界与膈同高，平右侧第五肋间，成人肝下界一般不超过右侧肋弓，在剑突下约3cm。

小儿肝脏下缘可低于右肋缘、但不超过2cm。

近似楔形，右大厚钝，左小扁薄
分膈面脏面
膈面向上隆起
紧贴膈肌
镰状韧带附着
脏面朝向下
表面高低不平
脏面有“H” 形的两条纵沟和一条横沟
左纵沟前部有肝圆韧带
后部有静脉韧带
右纵沟前部胆囊窝
后部下腔静脉窝
横沟即为第一肝门
肝的脏面借右纵沟
分为左右两叶
右纵沟左侧、横沟前下方分出方叶
肝门横沟后上方分出尾状叶
肝的比邻
肝内血管
（一）肝静脉
肝静脉分三支即肝左静脉、肝中静脉和肝右静脉，三大肝静脉汇入下腔静脉位于膈肌下方约1cm处，称第二肝门。

分为主干型和分散型：
肝左静脉多为分散型，其主支位于左叶间裂内并进入左外叶上段和下段之间。

肝中静脉主干型多，一般主支大部分位于肝中裂内。

肝左静脉和肝中静脉可先合成短干，然后汇入下腔静脉。

肝右静脉多呈主干型，主干大部分位于右肝叶间裂中，单独汇入下腔静脉。

（二）门静脉
门静脉主干是由肠系膜上静脉和脾静脉在胰颈背侧汇合而成，居于胆总管和肝动脉之后。

门静脉从第一肝门开始，分左右两大支。

左支沿横沟向左侧横行行走，名左支横段，待抵达左内、外叶交界处，折向足端走，与横段垂直，形成独特的“C”形结构称矢状段，末端稍膨大称囊部，与肝圆韧带相连，后者为脐静脉闭锁后的残迹。

门静脉左干横部、矢状部及左内叶支和左外叶上、下段支的空间投影图像呈“工”字形：
门静脉右支较短，约1.5cm左右，向右水平走行分成右前支和右后支，前支和后支分别再分成上段支和下段支：
门静脉右干及分支，当探头沿着门静脉主干右上方移动可显示右干，其远端“Y”型分叉：
门静脉主干及右支长轴和胆囊长轴呈空间'垂直'，立体投影空间排列呈'飞鸟样'：
（三）肝动脉
肝动脉位于门静脉的左前方。

起源于腹主动脉第二腹侧支——腹腔动脉。

在腹主动脉横切其分支显示最好，呈“Y”型分叉，左支脾动脉，右支肝总动脉，肝总动脉向右分出胃十二指肠动脉，主干为肝固有动脉，在肝门分为左右两支。

（四）胆管系统
在肝内与门静脉走行基本一致。

肝脏分叶分段
（一）通过肝裂分叶
正中裂--左右两叶
左叶间裂（沿肝圆韧带和左纵沟）--左内叶和左外叶
左段间裂--左外叶上、下段
右叶间裂（由肝前缘胆囊切迹右侧部分的外中三分之一交界处，斜行至下腔静脉右缘）--右前叶和右后叶
右段间裂--右后叶上、下段
（二）通过肝静脉进行分叶
肝静脉主干在叶间裂或段间裂内行走，易于超声显示，最便于进行肝脏分叶、分段。

1. 肝右静脉行走于右叶间裂内－右前、后叶分界
2. 肝中静脉行走于正中裂的后半部和尾状叶内，右半肝与左半肝分界
3. 肝左静脉近端走行左叶间裂内－左内外叶分界
4. 肝左静脉远端位于左段间裂内－为左外叶上段和下段分界
肝左右叶的超声分界标志（肝中静脉）
肝左右叶的超声分界标志（胆囊切迹－下腔静脉左缘连线）
肝左内外叶的超声分界（肝圆韧带－门静脉左支矢状部－静脉韧带）
肝左外叶上下段的超声分界
肝右叶上下段的超声分界
肝脏超声检查方法
探查前准备
当日禁早餐。

如同时胃肠钡餐透视检查，应先行超声检查。

若腹内积便或积气较多，可于检查前夜服缓泻剂。

检查体位
1、平卧位充分暴露上腹部，两手上举。

2、左侧卧位是探测肝脏常用体位，肝脏因重力下移，胃肠移向左侧有利于对后位肝脏、肝门管道的检查。

3、右侧卧位可显示肝左叶特别是左外叶上段肝区及左肝边角。

4、坐位或立位深吸气，使肝位置下移，适用于腹胀或肥胖者。

探头部位
1、右肋下
2、右剑突下
3、左肋下
4、右肋间
声束扫查切面
1、纵切
2、横切
3、斜切
系统性扫切
1、连续顺序纵行或横行扫切
2、连续顺序侧角扫切
3、声束交叉定位
辅助显示：
1、改变体位
2、呼吸动作（吸气后屏气、呼气后屏气）
3、尽量侧角搜索
正常肝脏声像图及正常测值
肝脏的形态、轮廓
肝脏的膈顶部向下至肝门的横切面呈楔形。

右叶大而厚，为楔底，钝圆。

左叶小而薄，为楔尖。

肝左叶后面为胃区强回声，下腔静脉、腹主动脉在肝尾叶的深部。

肝脏的矢状切面近似三角形，底在膈下。

肝膈面贴于前腹壁，脏面凹凸不平。

包膜与边缘
肝包膜因含有纤维结缔组织，肝膈面包膜光滑呈纤细的强回声。

肝左叶边缘锐利左下缘角在35～45°之间，右下缘稍钝圆，80°以内。

肝与右肾之间有明显的强回声分界。

肝实质
正常肝实质显示中等回声，光点稀疏、细微、分布均匀，肝内管道系统走行正常，纹理清晰。

肝内血管
1、肝动脉宽约0.3cm左右，峰值流速<50cm>占肝脏总血流量25%。

2、门静脉主干宽0.8-1.4cm，血流速15-26cm/s，血流方向向肝，流速并非恒定
3、肝静脉肝静脉与门静脉走行呈双手十指交叉状，肝静脉壁不易显示，直而柔软，管腔内血液显示清晰，血流频谱呈“W”形。

肝脏的韧带
1、肝圆韧带
横切面，左内外叶之间，门静脉左支矢状部与肝表面之间，强回声条索状，横断面呈强回声斑。

2、镰状韧带
通常不易看到
3、静脉韧带
高位肝脏横切面肝左外叶与尾状叶之间，静脉韧带呈条索状强回声作为这两叶的分界。

肝脏各径线正常测值
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径线数值（cm）
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左叶厚度＜6
左叶长度＜9
右叶厚度＜10
右叶斜径＜14
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正常肝脏声像图：左图为肝右叶肋间切；右图为肝左叶剑下纵切
正常肝脏声像图：M型超声（右图）示靠近第二肝门附近的肝实质随心动周期变化而有伸缩，提示肝质地柔软
正常肝脏声像图：肝右肋缘下斜切
原发性肝癌
原发性肝癌是最常见的肝原发性恶性，在世界癌症发病率中居第五位，在癌症致死率中居第三位。

原发性肝癌主要分为肝细胞肝癌（90%以上）、肝内胆管细胞性肝癌和混合性肝癌。

大于80%的肝细胞性肝癌继发于肝硬化。

病理
1979年全国肝癌病理分类法:
1、弥漫型：癌组织弥漫分布，与肝硬变结节不易区分
2、块状型：>5cm为块状型边界清楚/不清楚，有完整/不完整包膜，>10cm为巨块型
3、结节型：直径不超过5cm，多数为多结节，常伴有明显肝硬变
4、小癌型：肝癌结节直径在3cm以下的
根据2001年病理分类标准，HCC大体病理改变:
1、巨块型：单发的大的病灶，可伴有周边卫星灶
2、结节型：肝内多发独立的结节样病灶
3、弥漫型：肝内弥漫分布的微小结节样病灶
临床表现
原发性肝癌早期可无明显症状及体征。

但有80%患者血清甲胎蛋
白（AFP）含量升高。

检测患者血清中AFP含量可为早期诊断肝细胞癌提供重要指标。

晚期患者出现进行性消瘦、腹胀、腹痛、黄疸及腹水。

声像图表现
癌结节声像图普遍表现：
1、包膜(capsule)
2、内部回声（internai echo）：低回声型、高回声型、混合回声型
3、周围暗环（Surrounding dark ring）
4、后方回声（posterior echo）
包膜
多具有完整或不完整的包膜
低回声结节
病变区回声较周围肝组织低，呈圆形或类圆形，境界较清晰与周围肝组织分界明显，边缘较整齐，内部回声较均匀，病变一般较小，多在1-2cm以内。

高回声结节
病变区回声高于周围肝组织最常见，形成一类圆形高回声团块，境界清，边缘不整齐内部回声不均匀，单个或多个大小不等，周围有一近似无回声的暗环称为声晕。

混杂回声结节
病变区高低回声混杂，可有结节中心液化，声晕等。

周围暗环(surrounding dark ring)
为肿瘤结节推开其周围小血管而形成周围血管环绕征。

后方回声
常无明显变化，可有轻度增强。

常有侧方声影。

肝癌声像图五大特征
１、膨胀性生长：多呈圆形椭圆形，具有声晕(acoustic halo) ２、多形性：多种回声，多种形态
３、多变性：生长过程中形态回声发生变化
４、生长迅速（倍增时间89天）
５、常具肝硬化基础（80%）
肝癌的扩散及转移
1、癌栓
门静脉癌栓
肝静脉癌栓
下腔静脉癌栓
2、肝内扩散
通过门静脉和肝内淋巴管3、转移
肺，肝门淋巴结
周围组织的继发征象
1、癌肿肝内转移征象：卫星癌结节
2、癌肿肝内挤压征象：肝包膜局限性膨隆（驼峰征）
肝内血管压迫征、绕行征
肝内胆管扩张
3、肿块肝外挤压征像
小肝癌的声像特征
小肝癌的声像图特征：单个癌结节最大直径不超过3cm,多个结节数目不超过两个。

彩色多普勒为彩点或彩斑组成的彩带或彩环，呈花蓝样。

分型
根锯肿瘤增大为二倍大小所需的时间划分：快速生长型（肿瘤倍增时间<>
中速生长型（肿瘤倍增时间3—8个月）
慢速生长型（肿瘤倍增时间>8个月）
基本回声特征
1、基本形态：以圆形或卵圆形多见，癌肿边界均较清楚
2、基本回声类型：低回声结节（多见） 90%
高回声结节 10%
分隔型结节 1%
等回声结节
3、声像图与直径的关系小肝癌回声水平的变化一般是：
低回声型（<2cm） ="" ="" ="">
高回声型（3cm）混合回声型（3.5cm以上）
4、生长速度与声像图的关系：生长速度慢者，常显示为低回声型；
生长速度较快者，多数有明显的声晕环绕；
生长速度中等者，上述两种回声类型兼有。

5、重要特征：声晕；后方回声增加；侧方声影
低回声结节
1、圆形或椭圆形；
2、细薄包膜；
3、侧壁回声失落；
4、后壁轻微增强；
5、内部回声均匀，中心点状高回声；
6、后方回声轻度增强；
7、侧后声影。

高回声结节
1、圆形或椭圆形；
2、包膜不明显；
3、窄暗环；
4、内部回声不均匀。

分隔型结节
1、包膜较厚；
2、圆形或椭圆形；
3、弱回声为主；
4、多条分隔。

等回声结节
小肝癌的某一阶段
弥漫性肝癌
1、肝脏明显增大
2、中度或重度肝硬化图形
3、于数叶或全肝分布不规则的粗亮光点
4、易见门静脉或肝静脉内癌栓
5、常伴AFP极度升高
彩色多普勒声像表现
在肝癌内部及周边可见丰富彩色血流PV可见高速动脉血流，收缩期峰值流速大于50cm/s，RI>0.6。

病变区血管的改变：包绕、刀切样中断
超声造影CEUS
临床价值
超声诊断肝癌的准确率：对＞125px的肝癌超过90%
，与CT和血管造影等其它影像诊断的准确率相似；对＜125px的肝癌也可达80%以上，仅次于血管造影，而优于其它影像检查技术。

超声对肝癌的定位诊断：符合率87%—93%，但仍劣于CT和血管造影。

超声对肝癌癌肿数目的评估：不及肝血管造影和CT检查。

血管内癌栓的检测：最为简单、易行和可靠的诊断方法。

小肝癌的影像诊断方法主要有超声、CT、血管造影和磁共振。

肝血管造影为灵敏度最高的诊断方法，但为创伤性诊断法，不能作为首选诊断方法。

小肝癌的影像诊断方法主要有超声、CT、血管造影和磁共振。

肝血管造影为灵敏度最高的诊断方法，但为创伤性诊断法，不能作为首选诊断方法。

CT和超声检出率相妨，磁共振对小于50px的肝癌检出率仅为33%，明显低于CT和超声，而且CT和磁共振检查设备及检查费用昂贵。

超声检查是早期诊断小肝癌最有效，最常用的手段。

鉴别诊断
低回声小肝癌与肝囊肿鉴别：
肝癌为低回声且后方回声无增强或稍有增强，肝囊肿为无回声区且后方回声显著增强。

回声增强型肝癌与肝血管鉴别:
前者内呈结节状回声，周围多有声晕，肿瘤质硬，后者呈网络状结构回声，周围多无声晕，肿瘤质软。

混合回声型肝癌与肝脓疡鉴别:
声像图较难鉴别，主要是结合病史及短期随访。

弥漫型肝癌与肝硬化鉴别:
除根据甲胎蛋白指标外，前者肝脏体积常增大，而后者肝脏体积则缩小。

转移性肝肿瘤
声像图特征
乳癌（牛眼征或声晕样）
胃癌（高回声结节或囊实质性）
胰腺癌（弱回声小结节或囊实质性）
结肠癌（高回声结节或钙化型强回声结节）
肺癌（高回声结节或分隔型囊实性）
肾癌（高回声结节，肾盂癌低回声结节）
胆囊癌（低回声结节，边缘不规则）
十二脂肠肉瘤（低回声、高回声环状分层）
卵巢癌（高回声、囊实性结节）
恶性淋巴瘤（弱回声结节，包膜十分清晰）
黑色素肉瘤（低回声结节，包膜十分清晰，中心较多点状高回声；较大的实质性高回声结节，中心为小型无回声区）
临床价值
超声诊断转移性肝癌具有无损伤，方法简便易行和费用低廉的特点，为首选的诊断方法。

转移性肝癌
肺转移癌
牛眼征
胆囊癌肝转移
肝转移癌,其内有坏死液化
肝血管瘤
病理
肝血管瘤多属海绵状血管瘤，切面为圆形或楔形，呈蜂窝状，由多数小血管组成，亦可由较少大血管组成。

质柔软，受压后变形，去
压后恢复。

发病率0.32—2%，占良性血管瘤的41.6%，女性多于男性，单发90%，多发10%。

海绵状血管瘤比较多见。

临床表现
1、一般无症状
2、大的血管瘤肝肿大明显，伴胀痛
声像图表现
1、肝内边界清晰的占位性病变
2、圆形、椭圆形或不规则形
3、常具边缘裂开征或血管进入、血管穿通征
小型(<>
多为高回声结节，边界清晰，并具边缘裂开征，内回声欠均匀，可见管状或点状小无回声呈筛孔状。

低回声型较少见，周围甚厚的边缘，内部为圆形、椭圆形、管状的较粗血管壁，常可见血管进入、血管穿通征。

中型及大型血管瘤声像
图像多为混合回声，内部多布满圆形、椭圆形及管状暗区。

加压后形变。

彩色多普勒声像表现
血管瘤内部因血流缓慢故不易显示彩色血流，有时可探及少许点状、短线状静脉及动脉血流。

鉴别诊断
主要与肝癌作鉴别：
1、小血管瘤的小结节几乎均为回声增强型
2、低回声小血管瘤具厚壁，常见内部管道及
3、血管穿透肿瘤
4、中型及大型血管瘤具有内部血窦及瘤体的可压缩性
5、血管瘤的生长缓慢
肝囊肿
病理
潴留性：肝内小胆管慢性不全阻塞（常因炎症、水肿、结石阻塞或疤痕收缩所致）囊内多含有一定浓度的胆汁。

先天性：常为多发，不含胆汁
囊肿大小不等少数囊肿内有分隔。

临床表现
小囊肿可无明显症状，较大囊肿可有食后饱胀，腹痛等症状，合并感染时可伴寒战、发热、腹痛、黄疸。

声像表现
1、圆形或椭圆形
2、无回声，壁薄光滑
3、表浅部囊肿混响效应前部常呈低回声
4、小囊肿可因部分容积效应可呈低回声
5、后壁及后方组织回声增强
6、囊肿两侧壁可出现回声失落现象
7、囊肿可为单个亦可为多个
多囊肝典型声像图特征：肝肿大，肝内多个大小不等相互联系的液性暗区，常伴多囊肾或多囊脾。

临床价值
超声对肝囊肿诊断准确率可达98%以上。

超声引导下的经皮穿刺抽吸和硬化治疗的疗效满意，为肝囊肿的治疗开创了一种非常简便而有效的新方法。

对多囊肝具有很高的敏感性和特异性，是确诊的首选方法。

鉴别诊断
与实质性低回声区作鉴别，后者无后方组织回声增强。

肝脓肿
病理
肝脓肿可分阿米巴肝脓肿及细菌性肝脓肿两大类。

阿米肝脓肿体积一般较大，脓液是由肝组织坏死而被溶组织酶溶解后形成的，脓腔壁早期为肝细胞坏死，以后有纤维组织形成，多为单发。

细菌性肝脓肿早期仅为炎性反应，病变过程中可趋于自愈，也可进一步发展形成许多小脓肿，再逐渐融合或扩大成大脓腔。

腔内是炎
性渗出物和坏死组织细胞形成的脓液。

脓腔周围肝组织常炎症水肿，脓腔多为多发。

临床表现
发热，常呈弛张型高热、恶寒、盗汗。

肝区疼痛及明显压痛。

白细胞及中性粒细胞明显增高。

阿米巴肝脓肿患者常有痢疾史，粪便中可检出阿米巴原虫，细菌性肝脓肿血培养可能阳性。

声像表现
1、脓肿壁较厚，可达数毫米，多数外缘比较
2、整齐，但内缘不平整，呈虫蚀样内壁
3、后壁及后方回声增强
4、侧壁较清晰，无回声失落现象
5、内部的脓液典型者呈分层分布
6、周围肝组织有稍高或低回声的炎性反应层，回声逐渐减弱
7、在慢性肝脓肿中常出现囊壁钙化
8、产气杆菌-可出现彗尾征
病变周边蛋壳样钙化，内呈低回声，手术证实为慢性肝脓肿
彩色多普勒声像表现
脓肿周边可见彩色血流。

脉冲多普勒可探及动脉血流。

鉴别诊断
肝癌：肝脓肿特征为厚壁、周围炎症反应
肝囊肿：完全液化的肝脓肿壁较厚，具有清晰的侧壁，内壁常高低不平
临床价值
对肝脓肿诊断准确率在95%—98%之间。

超声引导下经皮穿刺和置管引流的治疗成功率85%。

且组织损伤小，穿刺所得脓液可进行细菌学检查等，有助于脓肿的病因诊断和选择敏感的治疗药物。

肝包虫病
病理。