肝门胆管癌的CT及MRI诊断

肝门胆管癌的C T与M R I诊断

自治区人民医院放射一科

X林川李岩

胆管癌是一类少见的恶性肿瘤，是指发生在左肝管、右肝管，左、右肝管分叉处和肝总管上段的黏膜上皮癌。肝门胆管癌发生率远远高于外周型胆管癌，是胆管癌最常见的一种，约占胆管癌的58.4％～75％。

随着医学影像学的开展，M R I及C T以其无创伤、分辨率高的特性对胆管癌诊断的价值和术前评价日益受到重视。由于胆管癌是乏血管的，对其插管化疗栓塞效果不如肝细胞型肝癌，故一旦确定那么应该及早行手术治疗，有利于患者的生存率。鉴于肿瘤切除是胆管癌最为有效的治疗方法，因此，对病灶在C T及磁共振上所表现的直接征象和累及X围的判断应是影象学观察的重点。

胆管癌的患者均表现为无痛性的巩膜和皮肤粘膜的黄染，多数伴有上腹不适或者既往有胆系病变。实验室检查中，C A19-9在351.2~3315U/L之间〔正常值：＜37U/L〕。

肝门胆管癌分为结节型、乳头型和浸润型，其中以浸润型多见。胆管癌恶性程度低，转移较晚而轻，存活时间长，所以对胆管癌早期发现及早期诊疗具有重

要意义。

扫描前准备：空腹，行C T检查前20M i n服清水1000m l，检查前在服清水400m l左右。

扫描方法：

行C T检查时在患者平静呼吸状态下屏气，平扫采用层厚及层距为5或7m m，然后以3.5m l/s的注射率团注比照剂80～100m l，对肝门处病灶行增强双期扫描，然后在注入比照剂后行延迟扫描。

M R I扫描序列：平扫横断位T1W I和加脂肪抑制〔F S〕T2W I；平扫后做增强扫描序列为脂肪抑制的F S P G R。

P r o p e l l e r J a v a在胆管癌诊断中的应用

J a v a技术是在P r o p e l l e r H D平台〔1.5T〕上推出的新的软件系统。

H D1.5T

8通道高密度线圈＋A S S E T

覆盖X围：纵向15.2c m

层厚：4c m，重叠50％矩阵：256

扫描层数：一次扫描68层，

时间：12秒/次〔间隔4-6s，共3分钟〕，

共3－4次扫描/次，

共12次

K空间填充：L A V A采集全部K空间的中心区域数据和一半的边缘数据，保证图像的信噪比和比照度。L A V A临床优势：脂肪抑制彻底、均匀，

动脉期血管更亮，血管内信号更均匀。

多动脉期成像，

J A V A图象优势：时间分辨率↑空间分辨率↑

肝门胆管癌的C T及M R I表现：

1.肿块影大多数病例病灶表现为肿块型，C T平扫呈等密度，病灶与周围构造分界欠清。行M R I检查大多数肝门肿块显示为形态不规那么，边界不清的病变。平扫T1W I呈低信号，少数为等信号。T2W I呈不同程度的高信号，且T2W I比T1W I更易发现病灶。

增强扫描的表现：

〔1〕我们以前曾认为病灶在动脉期多呈中等不均匀强化或者强化不明显，密度略高于周围肝实质，少数病灶未见强化。但随着时间的延长，延迟扫描病灶强化持续明显。

磁共振动态增强扫描病灶表现与C T增强扫描相似也为持续强化，表现为：早期扫描是开场出现不均匀中等强化或者强化不明显，随着时间的延长。病灶强化逐渐明显，且趋于均匀，病灶边界也趋于清晰，以120s延迟扫描病灶为最正确。多数情况下动态增强扫描后期较S E序列能更好显示病灶。

我们以前认为胆管癌多为乏血管肿瘤，由于包绕腺腔密集的纤维基质储留比照剂的时间比其他肿瘤实

质长，故增强扫描时，早期往往呈现低密度或者等密度，而在延迟扫描图象上呈现高密度或相对高密度。

〔2〕通过我们近些年的研究说明，胆管壁增厚且病变早期明显强化应该是胆管癌病灶的主要表现。

大多数病例的病灶表现为胆管壁不规那么的增厚。平扫呈等密度，增强扫描首期管壁可明显强化，C T值为〔180±56〕H U，延迟期为〔126±55〕H U。而研究发现胆总管壁厚度超过2m m，可以认为是胆管癌存在的可靠征象.

2.肝内胆管扩X肝脏显示最大层面以肝门为圆心，肝门至肝前外侧缘最凸点连线为半径作圆，此径相当于肝脏最大截面，扩X限于半圆内1/3者为轻度；达中1/3为中度；达外1/3为重度，而胆管癌的患者因病灶生长缓慢多数表现为重度的肝内胆管扩X，呈“软藤征〞，并可合并肝实质的萎缩，以左侧为主。而肝萎缩在肝细胞肝癌的病例中很少见到，所以我们认为这是诊断胆管癌的另一重要征象。M R C P可以准确的显示肝内胆管扩X程度，对肝门胆管癌的诊断起重要的辅助作用。

3.病灶中心区胆管明显狭窄和闭塞，呈特征性的“双轨征〞或“染色体〞样改变。

4.胆囊的改变假设仅有肝内胆管扩X，此时胆囊可萎缩或者空虚。如胆囊增大，说明肿瘤已经累及胆囊管或者肝门淋巴结肿大或者转移灶压迫胆囊管。

5.肝内多发低密度结节影胆管癌已肝内转移。胆管细胞癌的播散和转移特点除沿淋巴系统转移外，还倾向于沿着G l l i s s o n系统播散，即当肿瘤起自肝总管或胆总管时，病变可想肝门方向转移，播及肝内胆管；肿瘤组织还可脱落至本身分泌的黏液中并随其种植到远端胆管。

6.胆管内常伴有结石影

鉴别诊断

1肝门区肝细胞肝癌增强扫描病灶强化是“快进快出〞，很少有肝萎缩。

2肝门淋巴结转移增强扫描时淋巴结强化不明显或者无强化，密切结合临床病史诊断并不难。

病例分析

1.患者男性，62岁，以“右上腹痛，腹涨1月余〞为主诉。查体：腹平软，右上腹压痛，未及包块，巩膜黄染。

平扫：肝内胆管明显扩X，肝门区可见一不规那么分叶状软组织块影，大小约为53X59m m，C T值约为33H u。与周围组织分界欠清。增强扫描：动脉期病灶

外周中等强化，C T值约为41H u；门脉期病灶明显强化，C T值约为61~63H u；延迟扫描，病灶仍然明显强化。

2.患者男性，57岁，以“不明原因的体重减轻2月，右上腹隐痛伴皮肤黄染20天〞为主诉。

当地行C T检查示：肝内胆管癌

肝内胆管高度扩X，肝门处软组织肿块影，胆总管高位梗阻，胆总管下段显示正常。

3.患者女性，56岁，以“右上腹痛，高热伴黄疸15天〞为主诉。查体：全身皮肤粘膜黄染，右上腹及剑突下有压痛。

M R示：肝内外胆管明显扩X胆总管位于肝门区截断，胆总管壁增厚，肝门区可见软组织结节信号影，肝内可见多发结节信号影增强扫描肝门及肝内多发病灶呈明显强化。

4.男性，５９岁，纳差，黄疸一月余，以前有肝炎病史．近来黄疸加重。肝门区长T1长T2不规那么软组织肿块影，边缘不规整肝实质受累分界不清，增强见明显强化且不均匀。肝内胆管扩X明显，以左肝管为甚，呈“软藤征〞，扩X胆管在肝门处中断。