医院复印病历委托书范本

医院复印病历委托书范本

引导语：你知道复印病历委托书怎么写吗?下面是为大家精心整理的关于医院复印病历委托书范本，欢迎阅读!

委托人姓名：身份证号码：

受委托人姓名与委托人关系：身份证号码：

委托代办事项权限：

代理复印自(年月日至年月日)在北仑区人民医院科住院治疗的病历。

复印用途：

□伤残鉴定□医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他：本项委托授权的有限期为：自签署日至年月日。

委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。

委托人签名：(签字手印)受委托人签名：(签字手印)

年月日

(附双方身份证及关系证明复印件)

委托人(患者本人)：

有效证件号码：

性别年龄联系电话：受托人：

有效证件号码：性别年龄联系电话：与患者关系：

□配偶□朋友□其他□子女□父母□其他近-亲属□同事

本人于年月日因病住院。本人郑重委托由作为我的代理人复印本人医院住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。复印用途：

□伤残鉴定□医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他：

本项委托授权的有限期为：自签署日至年月日患者签名：

受托人签名：(手印)(手印)年年月月日日(附双方身份证及关系证明复印件)

委托人(患者本人)：性别年龄

有效证件号码：住址：

受托人：性别年龄联系电话：

有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近-亲属□同事□朋友□其他

本人于年月日因病住院。本人郑重委托由作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名：(手印)年月日

受托人签名：(手印)年月日

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