大学知情同意书范本

知情同意书范本

新技术名称：

型号规格：

项目负责人：

技术分类：

XXX您将进行一项生物医学新技术操作，下列各项记述了本技术的背景、目的、方法、操作过程中给您带来的益处和可能产生的风险或者不便以及您的权益等，请您在务必仔细阅读。

本知情同意书提供的信息可以帮助您决定是否参加此项操作，如有任何疑问请向操作人员或者项目负责人提问，以确保您充分理解有关的内容。您是否参加是自愿的，如果同意参加该新技术操作，请在知情同意书的声明中签字。

1.新技术名称和目的：

2.新技术方法和内容：

3.新技术过程和期限：

4.可能的受益：

5.可能的风险、不适及防护措施：

6.本方法的替代诊疗方法：

您可以选择或者不选择使用本方法，您的任何医疗待遇与权益不

会因此而受到影响。

您可随时了解本方法有关的信息资料，如果您有相关问题，或您在操作过程中发生了任何不适，您可以随时告知操作人员。

患者声明：

我已经仔细阅读了本知情同意书，我有机会提问而且所有问题均已得到解答。我理解参加本项新技术项目是自愿的，我也可以选择不参加，并不会影响我的任何医疗待遇与权益。

我自愿同意进行该项新技术。

患者签名：日期：年月日

患者因无行为能力等原因不能签署知情同意的，或患者为未成年人的，由其监护人签署。

监护人签名：日期：年月日同患者关系：

患者不能签署知情同意书的理由：

操作人员声明：

我已准确地将知情同意书内容告知患者并对患者的提问进行了解答，患者自愿参加本项临床试验。

签名：日期：年月日