海事调查官培训201408

驾驶台资源管理BRM
通过BRM课程的学习,船舶驾驶人员将从理论上对 船舶管理有一个全新的认识和收获,并进一步认识 到如何充分、正确地利用驾驶台的各种设备资源 及人力资源为船舶航行及靠、离泊过程提供安全 保障。可以有效预防水上事故的发生。
早期的安全管理体系
罗斯福总统下令建立空中桥梁 –the ‘Hump’ (驼峰 航线) 航线长约800-900公里（ 500 mile），没有航路 图 ，喜马拉雅山峰高5000多米（ three mile ) 天气多变，人员没有经验，缺乏保养，环境恶劣 ，没有物流计划。
改革开放以来我们的经济平均增长速度为10%，而货币存量平均增长速度是31.5%，个 别年份的甚至超过40%！也就是说，我国改革开放以来货币贬值速度在20%以上！一 部新中国经济发展史，实际上就是一部隐蔽的通货膨胀史。
经济因素

劫贫济富
海事调查程序

依据法律法规： 《中华人民共和国安全生产法》 《中华人民共和国海上交通安全法》 《中华人民共和国海上交通事故调查处理条例》 IMO《海上事故或海上事件安全调查国际标准和建议做法规则》 《交通运输部关于海事管理机构向交通公安机关移送涉嫌犯罪案件的 规定》
三要素分析 不安全状态与不安全行为
责任认定（以公安消防部门鉴定为基准） 安全管理建议
2013年12月8日"MARK 1"轮火灾事故
失火现场
烧毁的驾驶台
明火作业未在下部 拆舾装看火
消防员探火 失火第一现场
（一）事故概况 2013年12月8日1505时左右，某公司所属的柬 埔寨籍杂货船“M”轮，在天津港第五港埠有限 公司辖区三突堤泊位靠泊进行修船作业时会议室 起火，造成驾驶台上层建筑全部烧毁。直接经济 损失人民币100万元，达到大事故等级，事故未 造成人员伤亡和水域污染。
Bridge Resource Management 驾驶台资源管理
1977 Tenerife Captain decidedc by himself to take off--will not wait. Overconfidence Will no listen to pilot Do not believe ground control LACK OF TRAINING OVER CONFIDENCE
典型案例分析（碰撞）
碰撞事故
“海盛”以约70度的角度碰“世纪之光”轮第8货舱 （右舷）、第9货舱和机舱右舷。
局面认定
碰撞前20分钟，两船相距约7海里，船舶处于谨慎 驾驶阶段。 DCPA约1300米； 碰撞前10分钟，两船相距约3海里.“世纪之光” 左转向，导致两船陷入紧迫局面。DCPA约100米； 碰撞前5分钟，两船相距约1.3海里，处于紧迫碰 撞危险局面。
调查结论
“世纪之光”轮（造成紧迫局面）应对本次船舶 碰撞事故负主要责任； 弃船前，“世纪之光”轮船员未充分履行减少事 故损害和防止油污外泄方面责任和义务，该过失 行为是船舶燃油外泄、海洋环境污染损害扩大的 原因之一。（预设潜台词）
渔船碰撞案例
2013年3月7日约2240时，渔船在石岛以南22海里 处与商船碰撞，渔船沉没，7名船民失踪。 渔民没有证书，双方责任划分？
早期的安全管理体系
双引擎 –非抗压(C-47, C-46)飞机 –重载、飞行高 度高 事故率极高 –1943年的后六个月：
– 155 起事故,死亡168人
早期的安全管理体系
1944年9月，William H. Tunner （威廉· 特纳）准将接管 驼峰航线 特纳将军引入新的安全报告程序，并决定: 1– causes of incidents/accidents（事故或事件的原因） 2– airfields where most accidents took place（发生事故 最多的机场） 3– weather involved（与事故有关的天气） 4– models of aircraft most prone to failure in different conditions（不同环境情况下最多出事的机型） 5– maintenance deficiencies（保养缺陷） 6– crew fatigue（人员疲劳）
在新的安全管理体系下
Accidents were investigated（开展事故调查） Procedures were introduced （引入程序化管理） To prevent and correct safety violations（防止和纠正安 全违章） There was wide dissemination of accident investigation findings（事故调查发现的问题广为传播） Better equipment (C54 - 4 engine aircraft) were introduced（引进较好的设备） Fatigue and crew roster issues were addressed（解决机 组人员名册和疲劳的问题） Maintenance teams were established（成立维修队）
公司整改情况
一. 进一步完善了公司安全管 理体系。 1.船舶及设备维护保养须 知（OM41）中，添加了 948项内容。 2.通用关键性设备操作规 程（OM06）中，添加了 26项和27项。
3.船舶预防和维护保养年度计划表（ROM41A)机舱 部分中，添加了353项和354项。将船舶高低位海 底门及其相关阀门操作装置标示为关键性设备， 并制定了相应的操作规程，同时将该设备纳入到 船舶维修计划之中。
“长江新星”轮机舱进水事故
注：压盖上 的透气考克 。
事发海底门压盖
主机舱进水
主机全部淹没
“长江新星”轮机舱进水事故
一、事故概况
2013年11月27日0836时，某公司所属的马绍尔群岛籍 散货船“长江新星”轮在天津港第二港埠有限公司15号泊 位装货期间，由于船员清洗低位海底门滤器过程中未有效 关闭低位海底门进口阀，导致打开滤器压盖时海水进入机 舱，并淹没主机，船尾坐底。直接经济损失423万元人民 币，达到大事故等级，事故未造成人员伤亡和水域污染。
2014年海事调查官培训（一）
新港海事局通航处 二零一四年七月
目录 1 2 3 4 5 6 7 海事调查概念 海事调查目的 海事调查程序 典型案例分析 驾驶台资源管理 事故后续处理
海事调查概念
1 1 水上交通事故的概念源自于“海事”的概念。 广义的“海事”——与海上有关的事务。 狭义的“海事”——属于安全范畴，专指船舶、海 上设施在航行、停泊和作业中发生的海损事故，即海上 事故或海上意外事故。航海界将海事作为海上事故、海 损事故、海难事故的简称。 水上交通事故：包括发生在海上的和内陆水域的交 通事故。因此，水上交通事故是指发生在海洋、沿海水 域和内河通航水域发生的交通事故。
海上运输行业的特征
资金密集 风险密集
货币供应量一般根据货币流动性的差距分层次统计。我国的货币供应量按流动性由强到弱 ，分为M0、M1、M2三个层次：M0——流通中的现金，即央行历年货币发行总额； M1——M0+活期存款，亦称为“狭义货币供应量”；M2——M1+定期存款+货币市场 共同帐户++其他存款（财政存款除外），亦称为“广义货币使应量”。 我国有货币存量统计数据的资料始于1952 年，当年的货币存量（M2 ）101.3亿元， 请大家记住这个数字。 89年底M2存量不过1.2万亿， 2014年1月M2是:112.35万亿
驾驶台资源管理（BRM）
Lookout Pilot Supervising OOW Conning
Staff Capt. Over viewing
Master Supervising
The aim is to avoid the ‘one person’ error type of incidents by using all available resources
经济因素
群体性事件是指由某些社会矛盾引发，特定群体或不特 定多数人聚合临时形成的偶合群体，以人民内部矛盾的形 式，通过规模性聚集活动、发生多数人语言行为或肢体行 为上的冲突等群体行为的方式，或表达诉求和主张，或直 接争取和维护自身利益，或发泄不满、制造影响，往往会 对社会秩序和社会稳定造成负面影响的各种事件。 多表现为集体上访、游行示威、静坐请愿、聚众闹事 、围堵冲击等。据分析调查，现阶段的群体性事件除表现 为包围、冲击党政机关，阻塞交通，罢工、罢课、罢市， 打砸抢烧，聚众械斗等传统形式外，还表现为散步、购物 、集体喝茶、集体休息等现代形式。
群体性事件的性质
群体性事件是利益主体对自身利益的救济行为。 群体性事件是在没有借助公权力或公力救济渠道 不畅的情况下进行的救济行为。
பைடு நூலகம்
群体性事件的特点
（1）突发性 （2）组织对抗性、危害性 （3）择机性 （4）复杂性 （5）反复性 （6）利益性 （7）频发性 （8）盲目性、仿效性。
观点1：按照当事人违反《避碰规则》条款行为； 观点2：参照危险驾驶罪和无证驾驶法理。
无证肇事责任较大
顺应平安海区的社会诉求；
提高了肇事者的违法成本； 有利于行政处罚客观公正；
填补了责任划分一项短板。
典型案例（火灾）
火灾性质（IMO化学与物理） 确定起火点 火灾现场证据收集 保护现场 事故原因
海事调查目的
海事调查目的 其实就是为什么要进行海事调查，《中华人 民共和国海上交通安全法》第四十三条规定 “ 船 舶、设施发生的交通事故，由主管机关查明原因 ，判明责任。”
海事调查目的
韩国“岁月”号
韩国“岁月”号发生后的海警局
沉船施救现场
经济因素
群体性事件是社会冲突的一种。美国社会 学家克林顿芬克认为，社会冲突是由任何两 个或者两个以上的统一体，有至少一种对抗 心理关系形成或至少一种对抗性互动关系形 成并连接起来的社会情况或社会过程。 上世纪50年代后期至70年代：“少数群 众闹事”；80—90年代：“突发事件”、“ 治安突发事件”、“突发性治安事件” “群 体性治安事件”；2004年11月中央办公厅、 国务院办公厅转发的《关于积极预防和妥善 处理群体性事件的工作意见》首次使用了“ 群体性事件”的概念；
典型案例（沉船）
船舶文书（船舶适航） 人员资质 船舶载货情况（货物适运） 绑扎情况 船舶是否存在内在隐患 船舶稳性计算（前期搜集所有可靠证据提供船检部门） 存油情况 是否造成污染事故。 原因分析与责任认定 安全管理建议
驾驶台资源管理（BRM）
BRM——Bridge resources management 起源于座舱资源管理CRM —— Cockpit resources management ，后来变为 Crew resources management。 是为了达到船舶安全营运的目的而运用和协调好 全部驾驶台团队人员所能应用的技能、经验和其 他各种资源。 根据IMO最新修订的STCW公约要求,自2012年起 ,―驾驶台资源管理”将被列为强制培训项目。
事故报告结构
事故调查报告
事故概况
船舶概况
事故经过
原因分析
责任认定 安全管理建议
1.5 调查框架
调查方法
VHF,AIS,VDR
证 据 搜 . 集
询 问 笔 . 录
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现 场 勘 验 检 测
专 家 论 证
.
处 理 意 见
.
撰 写 报 告
.
WHAT ?
WHY AND HOW ?
辖区全貌
辖区全貌
调查难点： 询问笔录，要求在证人和当事人无压力情况下完 成。 证据收集，由于技术调查存在滞后性，证据很容 易被有意无意销毁。(鑫洋688轮电子海图)，由于 调查分工不合理或技术水平有限，无法对关键证 据进行识别。 处理意见，处罚意见和调查报告的关系，由于我 国现有法律和法规的不健全，如船员计分制度和 处罚制度，行政处罚往往引起较大争议，需要我 们执法人员花费大量精力甄别处理。