杏花门诊部患者自带药品输液或注射知情同意书

杏花门诊部患者自带药品输液或注射知情同意书

尊敬的患者及患者家属：

凡是药品都具有副作用，对特殊体质的病人则更为明显，其不良反应可引起各种后果，例如：1.输液反应：如寒战，高热，抽搐，胸闷，呼吸困难等。2.过敏反应：如皮疹，瘙痒，严重者可出现过敏性休克等症状。3.消化道症状：如恶心，呕吐，腹泻，便血，便秘等。4.神经精神症状：如头晕，头痛，听力异常，兴奋，嗜睡等。5.心，肺，肝，肾等重要脏器功能损害等。6.血液制剂输液注射后感染传染性疾病等。7.皮试阴性，但在输液，注射中出现过敏等反应，或在输液，注射治疗结束后数小时或数天后出现过敏等反应。8.其他一些毒副作用，严重者可导致病人残疾或死亡。9.有些药品的储存环境对药品毒副作用也有影响。

医生难以辨别药品真假，且对患者自带药品的毒副作用难以全面认知，对可能引发的不良反应后果无法预料或不能防范，故本门诊部原则上不接受给患者输液，注射自带药品。但考虑到方便病人治疗，应病人及其家属要求，在患者或其家属签字后可以进行患者自带药品输液或注射治疗。依据国家《侵权责任法》和《医疗事故处理条例》相关条款，由此发生不良后果，我门诊部及医护人员不承担医疗及法律责任。

医生签名：（）年月日

经过医生告知，我已充分理解上述谈话内容的含义，由于病情需要，治疗方便，我主动要求在该门诊输液，注射自带药品，并愿意承担所有风险，签字为证。

患者签名（）年月日

因患者本人无法表达对自带药品输液，注射的意见，我和患者已充分理解医生告知的上述谈话内容，我同意患者在该门诊输液，注射自带药品。并愿意承担所有风险，签字为证。

患者家属签字（）年月日