2020心房颤动指南解读抗凝治疗PPT课件
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2014心房颤动指南解读 ----抗凝治疗
杨静
主要内容
?前言 ?房颤分类 ?房颤伴随病及并发症 ?房颤的抗凝治疗 ?总结
前言
?普通人群的发生率 0.77%(30-85 岁) ? 男性多于女性 ? 房颤的发生与年龄相关
40-50 岁：0.5% ＞80岁：7.5% ? 致死致残主要原因： 血栓栓塞性并发症 -脑卒中
华法林
?通过减少凝血因子 II、VII、IX与X的合成等环节 发挥抗凝作用。只有所有依赖于维生素 K的凝血 因子全部被抑制后才能发挥充分的抗凝作用，因 此华法林的最大疗效多于连续服药 4-5天后达到， 停药5-7天后其抗凝作用才完全消失。
?开始治疗给予 1.5-3.0mg/d ，使INR2.0-3.0 ?INR值持续稳定，初始 1周一次，每 4周监测1次
后应用华法林与一种抗血小板药物（阿司匹林或氯吡格雷）治疗。12 个月后若患者病情稳定，则参照稳定性冠心病患者的治疗原则仅使用 华法林抗凝治疗。 ? 置入药物洗脱支架后需要进行更长时间的三联抗栓治疗，之后给予 华法林加氯吡格雷（75mg/日）或阿司匹林（75-100mg/日）治疗， 必要时可联用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂。12个月后若病情稳定， 可单独应用华法林抗凝治疗。
持续性AF
持续>7d，一般不能自行复律，药物复律的成功率较低， 常需电复律。
长程持续性AF
房颤持续时间大于12月
永久性AF
房颤已经为患者及其经治医师所接受，从而 不考虑节律控制策略的类型
非瓣膜疾病相关的房颤
指除外风心病二尖瓣狭窄、生物瓣、机械瓣 置换手术后的房颤患者
房颤的危险因素以及伴随的心脏疾病
u外周栓塞：约70%外周栓塞在下肢血管，上肢占15％ 肾动脉加内脏血管占15％
房颤与心肌缺血
?房颤合并冠心病的比例不高（ 0.6%），但 房颤可使冠心病患者缺血加重
?ACS患者中新发生房颤 4.4-7.5%，且明显 增加近期和远期死亡率
血栓栓塞抗凝治疗
n房颤抗凝治疗： CHA2DS2-VASc评分
左心耳封堵术
? 指南推荐 ? 对于长期口服抗凝剂有禁忌症的高卒中发现的患
者，可以考虑经皮介入性左心耳封堵术； ? 对于开放性心脏手术的患者，可以考虑手术切除
左心耳。
总结：
? 1.抗凝治疗是心房颤动治疗的重要部分。 ? 2.心房纤颤治疗倾于 全或无, 即对于存在血栓栓
塞风险的患者，推荐抗凝；无卒中危险因素的心房纤颤， 不予抗凝。
年龄65-74岁（A）
性别（女性）（Sc）
最高积分
6
新1 1 1 9
抗凝药的选择（非瓣膜病）
? CHA2DS2评分＜1分：不接受抗栓治疗 ? CHA2DS2评分≥1分：ASA?华法林?或直接凝血酶抑制剂或Xa抑制
剂? ? CHA2DS2评分≥2分:华法林或直接凝血酶抑制剂或Xa抑制剂
慢性肾病到达终末期或接受透析治疗，可以使用华法林； 中度或重度CKD，减少直接凝血酶抑制剂或Xa抑制剂； 血运重建，氯吡格雷连用口服抗凝剂，不建议使用阿司匹林； 阿司匹林地位下降（没有获益或获益较少，且有出血风险）
特殊人群的抗凝治疗5
急性缺血性卒中 ? 在卒中急性期进行抗凝治疗将会增加颅内出血
或梗死后出血的风险，因此不推荐为发病2周以 内的缺血性卒中患者进行抗栓治疗。 ? 发病2周以后若无禁忌证应开始抗栓治疗，其 治疗原则与一般房颤患者相同。
特殊人群的抗凝治疗6
心房扑动
心房扑动患者发生血栓栓塞并发症的风险与房颤 患者相同，因此遵循房颤患者的抗栓治疗原则进 行处理。
? 肥厚性心肌病： ? 启动抗凝治疗，不依赖CHA2DS2-VASc评分
特殊人群的抗凝治疗3
稳定型心绞痛与外周动脉疾病： 建议此类患者仅应用华法林治疗，最佳策略尚有待探讨。
特殊人群的抗凝治疗4
不稳定型心绞痛与冠状动脉支架置入术后合并房颤：
? 置入金属裸支架的房颤患者可短期（4周）进行双联抗栓治疗，随
? 3.心房纤颤目前仍然以口服抗凝药为主，随 着新型抗凝药物的研究，抗凝已经由华法 林“单元化”走向“多元化”时代
2012年房颤分4类
初发 AF
首次发现，不论其有无症状和能否自行复律。
阵发性AF
持续<7d，常<48h，多为自限性。
持续性AF
持续>7d，一般不能自行复律，药物复律的成功率较低， 常需电复律。
永久性AF
复律失败或复律后24h内又复发的房颤； 对于持续性房颤其持续>1年。
2014年房颤分5类
阵发性AF 持续<7d，常<48h，多为自限性。
沙班 ）
特殊人群的抗凝治疗1
围手术期抗凝治疗： ? 若非急诊手术，术前5天左右停用华法林ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ使INR ≤1.5；
若INR> 1.5，但患者需要及早手术，口服1-2mg维生素K1， 使INR正常。 ? 对植入机械心脏瓣膜及存在其他血栓高危因素的房颤患者， 停用华法林，使用低分子肝素及肝素过渡治疗。
特殊人群的抗凝治疗2
华法林禁忌
? 围手术期或外伤 ? 明显肝肾功能损害 ?中重度高血压（血压 ≥160/100mmHg ） ? 凝血功能障碍伴有出血倾向 ? 活动性消化性溃疡 ? 妊娠 ? 其他出血性疾病
抗凝药种类
? 凝血酶间接抑制剂：肝素、低分子量肝素 ? 凝血酶直接抑制剂： Dabigatran（达比加群酯）、比伐卢定 ? 维生素K拮抗剂：华法林 ? X因子抑制剂： Rivaroxaban（利伐沙班）、Apixaban（阿哌
? 年龄、高血压、糖尿病、心梗、瓣膜病、心衰、肥胖、阻 塞性呼吸睡眠暂停、心脏外科手术、吸烟、体育锻炼、饮 酒、甲状腺功能异常、脉压差的增大、
? 欧洲血统、家族史以及基因异常、 ? 心电图提示左心室肥厚、 ? 生化提示BNP及CRP升高
房颤与栓塞
卒中占80％，外周血栓栓塞占20％
u卒中： 非瓣膜病房颤卒中是 普通人群的2-7倍 瓣膜病房颤卒中是 普通人群的17倍
危险分层-CHADS2评分新拓展
危险因素
2006 ACC/AHA/ESC CHADS2积分
慢性心衰/左心功能障碍（C） 1
高血压（H） 年龄>75岁（A）
1老
1
糖尿病（D）
1
卒中/TIA/血栓栓塞病史（S）2
2010、 2014 ESC房 颤指南 CVAHSAc2积D分S21
1 2 1 2
血管疾病（V）≥2分口服抗凝治疗
杨静
主要内容
?前言 ?房颤分类 ?房颤伴随病及并发症 ?房颤的抗凝治疗 ?总结
前言
?普通人群的发生率 0.77%(30-85 岁) ? 男性多于女性 ? 房颤的发生与年龄相关
40-50 岁：0.5% ＞80岁：7.5% ? 致死致残主要原因： 血栓栓塞性并发症 -脑卒中
华法林
?通过减少凝血因子 II、VII、IX与X的合成等环节 发挥抗凝作用。只有所有依赖于维生素 K的凝血 因子全部被抑制后才能发挥充分的抗凝作用，因 此华法林的最大疗效多于连续服药 4-5天后达到， 停药5-7天后其抗凝作用才完全消失。
?开始治疗给予 1.5-3.0mg/d ，使INR2.0-3.0 ?INR值持续稳定，初始 1周一次，每 4周监测1次
后应用华法林与一种抗血小板药物（阿司匹林或氯吡格雷）治疗。12 个月后若患者病情稳定，则参照稳定性冠心病患者的治疗原则仅使用 华法林抗凝治疗。 ? 置入药物洗脱支架后需要进行更长时间的三联抗栓治疗，之后给予 华法林加氯吡格雷（75mg/日）或阿司匹林（75-100mg/日）治疗， 必要时可联用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂。12个月后若病情稳定， 可单独应用华法林抗凝治疗。
持续性AF
持续>7d，一般不能自行复律，药物复律的成功率较低， 常需电复律。
长程持续性AF
房颤持续时间大于12月
永久性AF
房颤已经为患者及其经治医师所接受，从而 不考虑节律控制策略的类型
非瓣膜疾病相关的房颤
指除外风心病二尖瓣狭窄、生物瓣、机械瓣 置换手术后的房颤患者
房颤的危险因素以及伴随的心脏疾病
u外周栓塞：约70%外周栓塞在下肢血管，上肢占15％ 肾动脉加内脏血管占15％
房颤与心肌缺血
?房颤合并冠心病的比例不高（ 0.6%），但 房颤可使冠心病患者缺血加重
?ACS患者中新发生房颤 4.4-7.5%，且明显 增加近期和远期死亡率
血栓栓塞抗凝治疗
n房颤抗凝治疗： CHA2DS2-VASc评分
左心耳封堵术
? 指南推荐 ? 对于长期口服抗凝剂有禁忌症的高卒中发现的患
者，可以考虑经皮介入性左心耳封堵术； ? 对于开放性心脏手术的患者，可以考虑手术切除
左心耳。
总结：
? 1.抗凝治疗是心房颤动治疗的重要部分。 ? 2.心房纤颤治疗倾于 全或无, 即对于存在血栓栓
塞风险的患者，推荐抗凝；无卒中危险因素的心房纤颤， 不予抗凝。
年龄65-74岁（A）
性别（女性）（Sc）
最高积分
6
新1 1 1 9
抗凝药的选择（非瓣膜病）
? CHA2DS2评分＜1分：不接受抗栓治疗 ? CHA2DS2评分≥1分：ASA?华法林?或直接凝血酶抑制剂或Xa抑制
剂? ? CHA2DS2评分≥2分:华法林或直接凝血酶抑制剂或Xa抑制剂
慢性肾病到达终末期或接受透析治疗，可以使用华法林； 中度或重度CKD，减少直接凝血酶抑制剂或Xa抑制剂； 血运重建，氯吡格雷连用口服抗凝剂，不建议使用阿司匹林； 阿司匹林地位下降（没有获益或获益较少，且有出血风险）
特殊人群的抗凝治疗5
急性缺血性卒中 ? 在卒中急性期进行抗凝治疗将会增加颅内出血
或梗死后出血的风险，因此不推荐为发病2周以 内的缺血性卒中患者进行抗栓治疗。 ? 发病2周以后若无禁忌证应开始抗栓治疗，其 治疗原则与一般房颤患者相同。
特殊人群的抗凝治疗6
心房扑动
心房扑动患者发生血栓栓塞并发症的风险与房颤 患者相同，因此遵循房颤患者的抗栓治疗原则进 行处理。
? 肥厚性心肌病： ? 启动抗凝治疗，不依赖CHA2DS2-VASc评分
特殊人群的抗凝治疗3
稳定型心绞痛与外周动脉疾病： 建议此类患者仅应用华法林治疗，最佳策略尚有待探讨。
特殊人群的抗凝治疗4
不稳定型心绞痛与冠状动脉支架置入术后合并房颤：
? 置入金属裸支架的房颤患者可短期（4周）进行双联抗栓治疗，随
? 3.心房纤颤目前仍然以口服抗凝药为主，随 着新型抗凝药物的研究，抗凝已经由华法 林“单元化”走向“多元化”时代
2012年房颤分4类
初发 AF
首次发现，不论其有无症状和能否自行复律。
阵发性AF
持续<7d，常<48h，多为自限性。
持续性AF
持续>7d，一般不能自行复律，药物复律的成功率较低， 常需电复律。
永久性AF
复律失败或复律后24h内又复发的房颤； 对于持续性房颤其持续>1年。
2014年房颤分5类
阵发性AF 持续<7d，常<48h，多为自限性。
沙班 ）
特殊人群的抗凝治疗1
围手术期抗凝治疗： ? 若非急诊手术，术前5天左右停用华法林ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ使INR ≤1.5；
若INR> 1.5，但患者需要及早手术，口服1-2mg维生素K1， 使INR正常。 ? 对植入机械心脏瓣膜及存在其他血栓高危因素的房颤患者， 停用华法林，使用低分子肝素及肝素过渡治疗。
特殊人群的抗凝治疗2
华法林禁忌
? 围手术期或外伤 ? 明显肝肾功能损害 ?中重度高血压（血压 ≥160/100mmHg ） ? 凝血功能障碍伴有出血倾向 ? 活动性消化性溃疡 ? 妊娠 ? 其他出血性疾病
抗凝药种类
? 凝血酶间接抑制剂：肝素、低分子量肝素 ? 凝血酶直接抑制剂： Dabigatran（达比加群酯）、比伐卢定 ? 维生素K拮抗剂：华法林 ? X因子抑制剂： Rivaroxaban（利伐沙班）、Apixaban（阿哌
? 年龄、高血压、糖尿病、心梗、瓣膜病、心衰、肥胖、阻 塞性呼吸睡眠暂停、心脏外科手术、吸烟、体育锻炼、饮 酒、甲状腺功能异常、脉压差的增大、
? 欧洲血统、家族史以及基因异常、 ? 心电图提示左心室肥厚、 ? 生化提示BNP及CRP升高
房颤与栓塞
卒中占80％，外周血栓栓塞占20％
u卒中： 非瓣膜病房颤卒中是 普通人群的2-7倍 瓣膜病房颤卒中是 普通人群的17倍
危险分层-CHADS2评分新拓展
危险因素
2006 ACC/AHA/ESC CHADS2积分
慢性心衰/左心功能障碍（C） 1
高血压（H） 年龄>75岁（A）
1老
1
糖尿病（D）
1
卒中/TIA/血栓栓塞病史（S）2
2010、 2014 ESC房 颤指南 CVAHSAc2积D分S21
1 2 1 2
血管疾病（V）≥2分口服抗凝治疗