2018年科室医疗质控分析总结

2018年XX科全年质量分析总结

医疗质量管理是医院管理的核心，提高医疗质量是管理科室达到根本目的。科室医疗质量安全是医院考核科室运行情况的重要容。现将2018年肾科医疗质量运行情况总结如下：

1.2018年全年工作量统计

我科全年出院例次患者，全年门诊量约人次。

2018年新增腹膜透析患者人，现长期在我科随访腹透患者余人。新增血液透析患者人，长期在我院血透患者人。

2018年共手术人次，其中腹膜透析置管术人次，带隧道带涤纶套导管置管术人次，动静脉瘘成形术人次，带隧道带涤纶套导管拔管术人次。2018年共行临时导管置管术人次，肾穿刺活检术人次。

2018年血透室全年低通量血液透析次，高通量血液透析余人次，血液灌流人次，血液透析滤过人次。

2.出入院人数、平均住院日分析、住院超30天患者分析

我科全年出院例次患者，比2017年增加人次。

2018年我科平均住院天数7天，完成医院规定目标值（＜10天）。

2018年共9例住院超30天患者。原因分析如下：

改进措施

①加强业务培训，提高低年资医师的诊疗水平，上级医师加强对低年资医师的指导及督查

②加强医患沟通，提高患者依从性

③切实落实医疗18项核心制度，严格执行三级查房制度、疑难危重病例讨论制度，及时根据患者病情改变治疗方案

④完善双向转诊服务机制，对治疗效果好，但需长期康复的患者，说服其下转乡镇卫生院恢复疗养；对治疗效果不理想或我院不具备诊治能力的患者，说服其上转对口支援或有预约转诊协议的医院，做好转送工作，确保患者安全。

⑤对于出于个人目的延长住院日，浪费医疗资源的患者，要积极说服出院，通过宣教帮助患者及家属树立正确的认识。必要时上报医院采取相应措施。

⑥加强住院病人管理，规诊疗工作流程，提高工作效率。

3.合理用药分析

1）存在问题：

①1月-5月,12月药占比超标；

②不合理使用抗菌药物：

部分病历使用抗生素前未送检相应标本；血培养送检不规；部分病历使用抗生素后未复查细菌培养，对抗生素疗效无法判断；个别病历未能按药敏试验及时调整抗菌药物；未能严格控制特殊及抗菌药物的使用（万古霉素）；部分病历抗生素选择不合理，疗程不合理；

③存在多次泮托拉唑无指征用药，药物使用无临床诊断，无病史记录。

④不合理联用药理作用相似药物，且剂量偏大（苯磺酸氨氯地平+硝苯地平+非洛地平缓释片）

⑤不合理输液，配制药物浓度过高，溶媒选择不合理

2）原因分析

①出院带药剂量过大。腹膜透析液使用量大

②部分医师不能严格遵照抗菌药物临床应用指导原则

③部分患者强烈要求输液，导致无指征用药

④部分患者血压难以控制

⑤个别医师不注重药物说明书

3）整改措施：

①规出院带药，不超剂量开药，严格执行医院规定。

②加强对抗菌药物使用的监控，加强科室所有医生对抗菌药物临床应用指导原则的学习，以此指导原则为标准，从用药选择、用药时机、用药剂量、用药疗程、

标本送检等多方面全面评价抗菌药物使用的合理性。严格评估患者病情，严格把控特殊级抗菌药物使用指征；每年对每位医生进行抗菌药物合理应用的考核。定期科室自查抗菌药物的合理应用。

③严格把握用药指征，避免无指征用药

④规药理作用相似药物的合理使用

⑤严格按说明书使用输液药物，正确选择溶媒和配制浓度

二、病历书写质量

院级病历抽查甲级病历率汇总

科室病历自查及职能科室督查存在以下问题：

1.首页有空项，地址填写不详细。

2.个人史、家族史、月经婚育史、输血史有缺项或填写不全

3.病程记录、三级查房容过于空泛，缺乏应有的指导性容；病程记录中记录上级医生对病情的分析及诊疗意见过于简单；

4.各种知情同意方面：眉栏填写不全，告知容过于简单

5.病历中缺报告单、化验单；重要辅助检查结果未记入病程中，没有分析

6.变更重要医嘱、更换抗生素未在病程中记录分析说明；

7.应用中草药未在病程中辨证论治

8.病历存在复制粘贴现象，有错别字、空格

9.会诊记录书写不及时，危急值处理病程书写不及时，危急值复查未在病程中记录

10.疑难危重病例讨论书写过于简单，缺护士长发言

11.排序混乱，化验单黏贴不整齐，未标记，未按时间排序

12.诊断不完整，缺次要诊断

13.运行病历书写不及时，或书写但打印不及时

原因分析

①缺乏对病历重要性的认识，自我保护的法律意识薄弱

②主管医师有时临床工作过忙，无暇顾及病历书写

③下级医师在查房过程中对上级医师的指导和意见没有认真记录，在病程记录中不能如实反映，显得病历书写细节空洞，缺乏真实性。

④个别医务人员责任心不够强，表现在询问病史不够详细，或遗漏主要病史，查体不认真；在对病人诊治过程中，观察病情不够仔细，对患者的日常检查不到位，有时忽略查体阳性体征，忽略异常实验室检查，使病历书写过程中患者的病情没有得到真实记录。

⑤个别医生知识面过于专科化，对判断本系统以外的疾病的症状、体征，往往经验不足，有时不能及时、正确地予以诊断和治疗。

⑥低年资的年轻住院医生，缺乏基础训练，对《病历书写规》容未完全掌握，加之临床工作经验不足和工作量较，书写病历时可能存在急躁情绪，在一定程度上影响病历书写质量。 改进措施

1.要求科室人员认真学习《病历书写规》、《住院病历质量评分标准》，重视病历书写质量，严格按照《病历书写规》书写病历。

2.加强本科室医疗质量管理。应做到人员、制度、措施三“落实”，认真履行工作职责，每月抽查运行病历进行考评并记录,对所有归档病历进行质控，对于病历存在不足之处督促书写人及时整改，严把出科关，杜绝丙级病历。

3.加强工作责任心，定期对低年资的年轻住院医生进行业务培训，提高专业技能。

4.通过对运行病历各种记录、病历容的审阅，提高临床医生“记录所做的事，做所记录的事”的意识，提高各种记录的有效价值。 三、临床路径执行情况

2018年肾科临床路径汇总表

我科临床路径构成见下图（2018年）

路径名称 总

数 应入数 实入数 入径率 完成数 完成率 退出

数 退出率 未入

数 变异率 % % % 1.04% % % %

%

%

%