严重感染和感染中毒性休克诊断支持治疗指南解读培训课件

严重感染和感染中毒性休克诊断支持治 疗指南解读
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有感染与非感染病因 脓毒症(sepsis)： 怀疑或证实微生物病因 的SIRS
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严重脓毒症
1个或以上器官功能障碍的脓毒症——例如
1. 循环血管：动脉血压≤90mmHg持续1小时 以上或需要升压药物支持
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5、指南具体内容
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本指南所依据的新GRADE分级系统将推荐 等级分为1（强力推荐：做或不做）、2（弱
度推荐：可能做或可能不做）两级，将证 据分为A[高质量随机对照研究（RCT）或荟 萃分析研究]、B（中等质量RCT或高质量观 察性及队列研究）、C（完成良好、设对照 的观察性及队列研究）和D（病例总结或专 家意见，低质量研究）。
重症脓毒症(Severe sepsis) ：脓毒症合并器官功能障碍。
感染性休克(septic shock):给予充分的液体复苏后仍不能纠正的低血压 状态。
多器官功能障碍综合症(MODS ): 2个或2个以上的器官功能障
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3、脓毒症病理生理学特点
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早期定向目标(early goaldirected therapy EGDT)
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脓毒症反应曾被简单的认为是放大的炎症反应， 近十年有了概念上的显著提高；其病理生理学非 常复杂，目前对其机制还不完全清楚， 但肯定 涉 及免疫、炎症、凝血、抗纤溶和神经内分泌系统 的相互作用等机制。
感染微生物和宿主因素和炎症反应 凝血反应
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医务人员对《指南》认知性、可行性和依从性较差，有 的报道病死率甚至超过60%。
原因：
1、医务人员缺乏足够的培训或经验，不能及时对脓毒 症作出诊断和治疗，在患者处于严重脓毒症阶段才将患者 收入重症监护病房（ICU），给予集束化治疗的时间过晚。
2、ICU医师对SSC《指南》的知晓或依从程度不高；对 实施集束化治疗策略的具体措施有所顾虑。
2. 肾脏：液体足够情况下，肾功能在48小时 内突然减退，血Cr值升高绝对≥ 26.4umol/l 较基础值升高≥ 50%或尿量<0.5ml/kg/h，持 续6小时以上
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3. 呼吸：PaO2/FiO2≤250 或
如只是肺是惟一功能障碍器官，
则此值应≤200
4. 血液：血小板数<50.0×109/L或
比近3天内最高值下降50%
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5. 不能解释的代谢性酸中毒：
pH≤7.30或碱缺失<-5.0mmol/L和
血浆乳酸水平大于报告实验室
正常上限的1.5
(肝脏、中枢神经）
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全身性炎症反应综合症（SIRS）：由感染或非感染因素导致全身炎症反应 T 体温＞38℃ 或＜36℃ P 心率＞ 90次／分 R 呼吸＞ 20次／分或PaCO2＜32mmHg W WBC ＞12x10９ /L或＜4x10９/L或未
成熟的杆状核白细胞在10%以上
脓毒症(sepsis) ：由感染或高度可疑的感染灶引起的SIRS。
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4、感染中毒性休克的血流动 力学特点
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血压下降主要是血管收缩舒张调节功能异 常, 阻力血管的扩张。
SVR下降，CO增加，肺循环阻力增加和心 率改变。
循环容量仍在循环系统之内。
导致组织灌注不良的基本原因是血流分布 异常。
血流分布异常
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2、基本概念
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全身性炎症反应综合症（SIRS)
1. 发热（口表体温＞38℃）或低体温（＜36℃）；
2. 呼吸急促（＞24次/分） 3. 心动过速（心率＞90次/分） 4. 白细胞增高（＞12.0×109/L）,或
白细胞（＜4.0×109/L），干状＞10%； 符合2条称SIRS
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关键诊断概念
休克可发生在血压正常病人，
而低血压不一定是休克。
碱基缺失<-4mmol/L 和血清乳酸浓度≥4mmol/L
提示广泛低灌注，
应考虑休克。
尿量是生命器官灌注的可靠指征
如心动过速、碱缺乏加重、少尿，应诊断休克
休克诊断从以下方面注意：大体灌注、器官灌注、 组织灌注。
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脓毒症休克
脓毒症休克定义为组织低灌注，表现为 经足量液体复苏仍低血压（收缩压 <90mmHg，或比患者正常血压下降 40mmHg）持续1小时
或血乳酸浓度≥4 mmol/L
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顽固性脓毒症休克
脓毒症休克持续1小时，同时经输液与给 升压药无效
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3、医疗条件参差不齐。
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主要内容
1.分类 2.基本概念、诊断 3.病理生理 4.血流动力学特点 5.指南具体内容
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•1、分类
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•７５年 Meil等根据血流动力学 提出新的分类: •心源性休克：心肌梗死 、 心力衰竭 •梗阻性休克：心包填塞、肺梗塞（巨大） •低容量性休克：失液、失血 •分布性休克：感染、过敏、中毒
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心源性
心外阻塞
低容量
心肌损伤
舒张充盈↓ RV负荷↑ 心包，张胸 肺栓塞
前负荷↓
收、舒损伤 舒张功能 收缩损伤 舒张充盈↓
分布性
co↓（±SVR） MAP↓
心肌抑制，收，舒↓ SVR↓（CO↑）
休克
MODS
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