甲亢病例摘要
甲亢病历-专业文档
甲亢病历甲亢是一种常见的甲状腺功能亢进性疾病，其症状包括心悸、多汗、体重下降、手抖、便次增多、月经紊乱等。
甲亢的病因包括弥漫性毒性甲状腺肿、炎性甲亢、药物致甲亢、hCG相关性甲亢和垂体TSH瘤甲亢，其中最常见的是弥漫性毒性甲状腺肿。
患者信息：姓名：XX性别：女年龄：35岁职业：职员病例记录：患者XX于2023年2月出现心悸、手抖、多汗、体重下降等症状。
患者无明显诱因出现食欲亢进、失眠、大便次数增多等症状。
患者曾自行服用中药治疗，但症状并未缓解。
患者入院前一个月，体重下降约5公斤。
入院查体：体温：37℃心率：110次/分呼吸：18次/分血压：130/85mmHg患者一般情况良好，神志清楚，步入病房，巩膜无明显黄染，甲状腺未触及。
实验室检查：1.甲状腺功能检查：游离三碘甲状腺原氨酸（FT3） 23.1 pg/mL，游离甲状腺素（FT4） 4.6 ng/dL，促甲状腺激素（TSH）< 0.05 mIU/L。
提示FT3、FT4增高，TSH降低，符合甲亢的实验室检查结果。
2.血常规：白细胞 4.5×10⁹/L，中性粒细胞 65%，淋巴细胞 30%，血红蛋白120 g/L，血小板 150×10⁹/L。
提示白细胞、中性粒细胞和血小板计数正常。
3.肝功能检查：丙氨酸氨基转移酶 40 U/L，天冬氨酸氨基转移酶 30 U/L，总胆红素 1.2 mol/L，直接胆红素 0.4 mol/L。
提示肝功能正常。
4.心电图：窦性心动过速，心率110次/分。
5.超声检查：甲状腺弥漫性肿大，血供丰富。
6.X线胸片：心肺未见异常。
初步诊断：弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）引起的甲亢。
治疗过程：入院后患者先进行各项检查以明确诊断。
医生根据患者病情制定了治疗方案，采取药物治疗，使用的主要药物有甲巯咪唑和普萘洛尔。
治疗期间，医生密切关注患者的病情变化，调整药物剂量。
经过一个月的治疗，患者体重开始逐渐恢复，心悸、手抖、多汗等症状明显减轻。
甲亢见习病例_甲亢
3.甲状腺左叶I度肿大，质地不均匀，无压痛， 右叶缺如 。未见颈静脉怒张，颈动脉异常搏动 ，可触及细震颤并闻及血管杂音。 4.肠鸣音略增强，无胫水肿（多见于胫前下1/3 ）
实验室检查
血常规
血液 生化
甲状腺 功能
实验室检查——血常规
项目 WBC N% Hb PLT CRP 结果 单位 7.8 10^9/L 53.3 % 13.0 g/L 200 10^9/L <5.0mg/L 提示
2.甲亢的原因鉴别
GD，结节性毒性甲状腺肿，甲状腺自主高功能腺瘤分别占病因 的80%，10%，5%。 伴浸润性眼症，TRAB阳性，胫前粘液性水肿等均支持GD的诊断 。
其他辅助检查——心电图
窦性心动过速，左室高电压甲源自腺彩超超声检查: 提示左叶甲状腺肿大，质地不均 匀。
甲状腺ECT 提示甲状腺摄鍀功能增高，右叶甲状腺缺如，考 虑手术后改变
初步诊断
甲状腺功能亢进 高血压病 肝功能异常 右甲状腺切除术后 胃炎
鉴别诊断
1.甲状腺毒症原因的鉴别
主要是甲亢所致的甲状腺毒症与破坏性甲状腺毒症（例如亚急 性甲状腺炎，无症状性甲状腺炎等）的鉴别。
实验室检查——血液生化
项目 结果 谷丙转氨酶 131 谷草转氨酶 87 碱性磷酸酶 225 谷氨酰转肽酶 46 单位 U/L U/L U/L U/L ↑ 提示 ↑ ↑ ↑
实验室检查——甲状腺功能
项目 FT3 TSH FT4 TRAb TgAb TPO-Ab 结果 单位 提示 13.3 pmol/mL 0.07 mIU/ml 35.9 pmol/ml ？ 23 IU/ml 3.5 IU/ml
现病 史
病史（二）
甲状腺功能亢进症病历资料
甲状腺功效亢进症场景：内分泌科病房病人资料：女性，30 岁，老师主诉：心慌、怕热、多汗、体重减轻六个月，咽痛、发热 3 天。
现病史：患者六个月来无明显诱因逐步出现心慌症状，自觉心跳快，安静状态和工作时都有心慌感觉，同时伴有怕热，出汗比平时多，进食量比平时明显增加，容易饥饿，大便次数增加，每日约为 3-4 次，但体重却逐步减轻，六个月来体重减轻约 20 斤，1 个月前曾在我院化验甲状腺功效后，确诊为甲亢，之后开始口服抗甲状腺药品（赛治 10mg，每日 3 次），患者规律服药，服药后未化验过血常规及肝功，自觉症状有所缓和；入院前 3 天患者劳累后出现咽痛，吞咽时明显，同时有发热，体温最高达 38 摄氏度，无咳嗽、咯痰，无腹痛及腹泻，无尿频、尿急症状，为进一步诊疗及治疗故来我院就诊。
发病以来，睡眠欠佳，体重减轻约 20 斤，小便正常。
既往史：1.无外伤史；无输血史；无手术史；2.无肝炎史，无结核病史；否认高血压，冠心病史及脑血管病史；3.无药品及食物过敏史；个人史：1.生于长春市，未到过疫区；2.月经规律，月经初潮 14 岁，平时月经规律，经量普通，无痛经。
3.无吸烟史，偶然饮酒。
4.28 岁与一健康男子结婚，未生育；家族史：母亲及姥姥有甲状腺功效亢进病史；父亲身体健康；体格检查生命体征：T：37.8℃ P: 86 次/分R:18 次/分Bp:120/60mmHg发育正常，营养中档，体态偏瘦，全身皮肤多汗、潮湿，甲状腺对称性Ⅱ度肿大，质地软，未触及结节及震颤，无压痛，双侧甲状腺下极可闻及血管杂音。
咽部充血，扁桃体Ⅱ度肿大，表面无脓苔，双肺呼吸音清，心界不大，心音亢进，节律规整，心率 110 次/分，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未及，双下肢无浮肿。
双手平举细震颤阳性。
辅助检查：（在门诊做过的）血常规：白细胞 2.5×109/L↓，中性粒细胞比例 80%。
甲功三项：游离 T3：7.3pmol/L↑，游离 T4：30pmol/L↑，促甲状腺激素：0.005mIU/L↓.患者关心的问题1、与否继续服用抗甲状腺药品？2、下一步如何治疗？3、将来能否生育？SP 需扮演的角色任务接诊地点：内分泌科病房患者描述：拟模拟的年纪范畴 25-35 岁，女性，体型偏瘦，经济条件较好，大学文化水平，衣着外表符合上述社会角色。
甲状腺功能亢进患者的临床病例分析
甲状腺功能亢进患者的临床病例分析甲状腺功能亢进，简称“甲亢”，是一种由于甲状腺激素分泌过多而导致的临床综合征。
甲亢的发病率较高，对患者的身心健康都可能产生显著影响。
下面，我们将通过对一些具体病例的分析，深入了解甲亢的临床表现、诊断方法以及治疗策略。
病例一患者_____，女，28 岁，因“心悸、多汗、手抖 3 个月”就诊。
患者自述近 3 个月来，经常感到心跳加快，尤其是在活动后或情绪激动时更为明显。
同时，她发现自己出汗增多，即使在安静状态下也会不停地出汗。
此外，双手还会不自主地颤抖，影响了日常的书写和精细动作。
体格检查发现，患者神志清楚，精神紧张。
双眼球明显突出，目光炯炯有神。
甲状腺呈弥漫性肿大，质地柔软，可触及震颤，并闻及血管杂音。
心率 110 次/分，心律整齐，第一心音亢进。
双手平伸时有细微震颤。
实验室检查结果显示，血清游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）升高，促甲状腺激素（TSH）降低。
甲状腺自身抗体检测呈阳性。
综合患者的临床表现和实验室检查结果，诊断为 Graves 病，这是甲亢最常见的病因之一。
病例二患者_____，男，45 岁，因“体重下降、食欲亢进2 个月”前来就医。
患者称近 2 个月来，尽管食量明显增加，但体重却不升反降，还伴有怕热、乏力等症状。
体格检查发现，患者甲状腺轻度肿大，无压痛。
皮肤温暖湿润，心率 98 次/分，律齐。
实验室检查显示，FT3、FT4 升高，TSH 降低。
进一步检查发现，患者的甲状腺摄碘率明显增高。
最终诊断为毒性多结节性甲状腺肿所致的甲亢。
临床表现通过上述病例以及临床观察，甲亢患者常见的临床表现包括：1、高代谢症状：患者常出现怕热、多汗、皮肤温暖湿润，即使在寒冷环境中也可能感到燥热。
同时，食欲亢进但体重下降，身体能量消耗明显增加。
2、心血管系统表现：心悸、心动过速是常见症状，部分患者还可能出现心律失常，如早搏、房颤等。
长期未经治疗的甲亢可能导致心脏扩大、心力衰竭等严重并发症。
甲亢病历书写范文
甲亢病历书写范文一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]住址：[详细住址]二、主诉。
“大夫啊，我最近感觉自己就像个小火炉，老是发热多汗，而且心跳得特别快，就像刚跑完马拉松似的。
眼睛也有点突，整个人还特别容易激动，这是咋回事啊？”患者愁眉苦脸地说道。
三、现病史。
患者大概从[X]个月/年前开始，无明显诱因出现怕热多汗的情况。
别人都觉得温度刚刚好的时候，他就已经热得不行，汗珠子像断了线的珠子似的直往下掉。
这还不算完，心跳也变得特别快，自己都能感觉到心脏在胸腔里“咚咚咚”地敲鼓，就像要蹦出来一样。
患者本来是个挺温和的人，现在呢，变得特别容易激动，一点小事就像点着了炮仗，家里人都有点受不了了。
而且眼睛啊，也有点往外突，看着就有点吓人。
刚开始以为是累着了或者没休息好，就没太在意，可这症状越来越严重，实在受不了了才来医院看看。
这期间啊，患者食欲还大增，吃得多，但是体重不但没增加，反而还下降了不少，就像身体里有个小怪兽在不停地消耗能量。
睡眠也不好了，晚上翻来覆去的，感觉浑身都有使不完的劲儿，可白天又没精神，注意力也不集中，工作都受到影响了。
四、既往史。
患者既往身体还算可以，没得过什么大病。
小时候得过一次感冒，吃了点药就好了。
也没有什么药物过敏史，就是偶尔吃海鲜会有点皮肤痒，但也不严重，就没当回事儿。
预防接种史都是按照国家计划正常进行的。
五、家族史。
家里人身体状况还不错，不过患者的姑姑有甲状腺方面的疾病，具体是不是甲亢就不太清楚了。
家族里没有其他遗传性疾病。
六、体格检查。
1. 一般情况。
患者神志清楚，精神看起来有点亢奋，但是面容有点消瘦，就像被抽干了水分的苹果。
体温：[具体体温]，有点偏高，皮肤温热潮湿，就像刚从桑拿房里出来似的。
脉搏：[具体脉搏数]，跳得特别快，而且很有力，就像在打快板儿。
呼吸：[具体呼吸数]，稍微有点急促，感觉像是在赶火车。
血压：[具体血压值]，基本在正常范围偏高一点。
甲亢及病例分析(1)
病程、并发症、个体对射线的敏感性及抗甲状腺 药物的使用等
2021/11/14
[1].Alfadda A,Malabu UH,El -Desouki MI,et al.Treatment of Graves' hyperthyroidism--prognostic factors for outcome.Saudi Med J.2007,28(2):225-230.
依
➢ 眼球突出
据
➢ 抗体TGAB、TPO-AB、TR-AB
2021/11/14
8
影响预后常见因素
1、131I的剂量
➢ 患者所接受的131I剂量大小会直接影响治疗的结 果，甲亢的治愈率随131I剂量的加大而增加
➢ 而随着放射性碘剂量的增加，甲减的发生率也随 之增高
2021/11/14
Grosso M,Traino A, Boni G,et a1. Comparison of different thyroid committed doses in radioiodine therapy for Graves' hyperthyroidism.Cancer Biother Radiopharm.2005,20(2):218-223.
9
影响预后常见因素
2、甲状腺重量
➢ 治疗前甲状腺重量大小与放射碘的疗效有一定关 系，但目前还没有一种公认的、准确的测定甲状 腺重量的方法
➢ 但也有研究者发现早发甲减的发生与G D 患者甲 状腺体积、甲状腺功能状态、R A I剂量、年龄、 性别均无关[1]。
2021/11/14
病例分析甲亢范文
病例分析甲亢范文甲状腺功能亢进，又称为甲亢，是一种常见的内分泌系统疾病，主要由于甲状腺功能亢进所导致。
甲亢的临床症状多样化，包括心动过速、体重减轻、多汗、焦虑等。
病例描述：患者，男性，53岁，主诉近期出现心慌、多汗、体重减轻等症状。
患者近期出现体重减轻明显，从原来的72公斤减轻到了63公斤。
患者还反映最近情绪不稳定，易焦虑，夜间出汗明显增多，而且时常感到心慌胸闷，时而有手颤。
患者表示这些症状已经持续了两个月左右，且逐渐加重。
体格检查：患者面色潮红，皮肤湿润，手颤明显，心动过速（每分钟120次），胸闷明显。
甲状腺可及，质地增硬，无明显肿大。
实验室检查结果：T3：240ng/dL（正常范围80-220ng/dL），T4：15μg/dL（正常范围4-11μg/dL），TSH：0.01mIU/L（正常范围0.4-4mIU/L）根据上述病例描述和实验室检查结果，可以初步确诊为甲亢。
甲亢是一种常见的内分泌系统疾病，主要由于甲状腺功能亢进所导致。
甲亢的主要病因包括自身免疫性疾病、甲状腺结节或肿瘤引起的甲状腺功能亢进以及外源性甲状腺激素过量。
甲亢的典型症状包括心动过速、多汗、体重减轻、手颤、自主神经亢进等。
以往，甲亢的常见病例往往是年轻女性，但随着人口老龄化趋势的加剧，甲亢也可以发生在中老年男性。
在诊断甲亢时，实验室检查是非常重要的。
血清中T3和T4水平升高，而TSH水平明显降低，可帮助确认甲状腺功能亢进的诊断。
治疗甲亢的方法包括药物治疗、手术治疗和放射治疗。
药物治疗中，最常用的是抗甲状腺药物，如硫脲类药物和甲状腺抑制素。
手术治疗主要适用于甲状腺肿瘤引起的甲亢，手术通常是部分切除甲状腺组织。
放射治疗主要适用于中、重度甲亢患者，通过碘-131放射性核素摄取来治疗甲状腺。
对于该病例，建议患者首先接受药物治疗，包括抗甲状腺药物的使用。
通常，硫脲类药物如甲巯咪唑是首选药物。
通过控制甲状腺激素水平，可以减轻症状并改善患者的生活质量。
甲亢住院病历
主诉: 双侧颈前区肿大伴多食消瘦、怕热多汗、心悸3年现病史:患者于3年前开始无明显诱因出现双侧颈前区肿大，伴怕热、多汗、心悸、乏力、胸闷,多食易饥,每餐进食量比原来增多一倍,每天进食4~5餐,无多尿,并出现失眠,性情急躁,双手发抖等不适，1月前到当地卫生院就诊，考虑为“甲亢”,予西药口服（具体不详）后好转，现再次到我院门诊就诊，遂拟“甲状腺功能亢进”收入我科准备行手术治疗。
入院前患者已在门诊服碘7天。
病后患者胃纳、睡眠良好,无双下肢水肿,大小便正常，2月来患者消瘦约4公斤。
既往史:既往健康，无肝炎、结核病史，无高血压慢性支气管炎病史，无食物、药物过敏史，无重大手术、外伤史。
个人史:原籍出生、长大，否认近期有流行病疫水接触史，无烟酒嗜好，无其它不良卫生习惯。
婚育史:已婚，配偶体健，已育一子，体健。
家族史:家人健康，无肝炎、结核病患者，无高血压、糖尿病患者，无家族遗传性疾病患者。
体格检查发育正常，营养良好，神志清楚，步行入院，自动体位，查体合作。
全身皮肤无黄染,无皮疹，无皮下出血点，瘀斑，瘀块，毛发分布正常，无肝掌、蜘蛛痣,全身浅表淋巴结无肿大。
头颅形态及大小正常，眉毛无脱落，眼睑无浮肿，结膜无苍白，眼球运动正常，巩膜无黄染，双侧瞳孔等圆等大,直径约2。
0mm,对光反射灵敏，调节反射存在。
耳廓无畸形，双侧外耳道、鼻道及口腔无异常分泌物。
听力正常。
鼻旁窦无压痛，口唇无发绀，伸舌居中，牙龈无出血，肿胀，双侧扁桃腺无肿大，咽无充血，构音清晰，颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。
胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动及语颤对称正常，无增强或减弱，无胸膜摩擦感，胸骨无叩痛，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，语音传导正常，未闻及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心尖搏动点位于左侧第五肋间锁骨中线内1。
0cm处，直径约2.。
0cm，未触及震颤，心界不大，心律齐，HR100次/分，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。
甲亢病历书写范文模板
甲亢病历书写范文模板
就诊日期：YYYY年MM月DD日
基本信息：
姓名：
性别：
年龄：
主诉：
现病史：
患者于（时间）开始出现（主要症状），逐渐加重。
症状包括（列举症状），伴有（如有并发症也需要列举）。
既往史：
1. 相关疾病史：如高血压、糖尿病等。
2. 手术史：如甲状腺手术等。
3. 过敏史：如对某些药物过敏等。
个人史：
家族史：
体格检查：
一般情况：患者意识清楚，面色（苍白/黄/红润等）；
神经系统检查：神经系统无异常；
心肺听诊：心率（正常/增快/减慢），心律（整齐/不整齐），心音（强弱），肺音清；
甲状腺检查：甲状腺（触诊正常/异常，大小，质地），颈部
淋巴结（无肿大/淋巴结肿大）。
辅助检查：
1. 甲状腺功能检查：甲状腺激素（T3、T4、TSH）水平异常；
2. 甲状腺超声：甲状腺结节（有/无），结节性病变（良性/恶性）；
3. 其他辅助检查：如血清甲状腺抗体、核素扫描等。
诊断：
根据患者症状、体格检查和辅助检查结果，初步诊断患者为甲亢（疾病类型）。
治疗方案：
1. 药物治疗：如抗甲状腺药物（如甲巯咪唑）、β受体阻滞剂（如普萘洛尔）等；
2. 其他治疗：如手术切除甲状腺、碘-131治疗等。
随访计划：
患者需要定期复诊以监测病情进展和调整治疗方案。
随访时间为每（时间段），随访项目包括（如甲状腺功能检查、超声检查等）。
医生签名：。
甲亢患者病例报告模板
甲亢患者病例报告模板患者基本信息：性别：男/女年龄：X岁主诉：患者自述X症状，如心悸、手颤、多汗等现病史：患者X年前开始出现相应症状，症状逐渐加重，并伴有X其他症状，如体重减轻、焦虑等。
既往史：患者无特殊药物过敏史，无手术史及家族遗传病史。
个人史：患者生活习惯如饮食、作息等正常，无毒品、酒精等不良嗜好。
体格检查：患者神志清楚，体温、呼吸、循环均正常。
颈部无肿大，声音正常。
心肺听诊无明显异常。
甲状腺可见弥漫性肿大，质地稍硬，无压痛。
辅助检查：血常规：白细胞计数正常，血红蛋白正常，血小板正常。
甲状腺功能试验：TSH水平低于正常参考范围，游离T4和T3水平高于正常参考范围。
超声心动图：未见明显异常。
甲状腺超声：甲状腺弥漫性肿大，大小X cm，形态正常。
诊断：根据患者病史、体格检查及辅助检查结果，初步诊断为甲亢（Graves' disease）。
治疗方案：1. 药物治疗：- 选择甲状腺抑制药，如甲巯咪唑（MMI）或硫唑嗪（PTU）。
- 根据患者具体情况，开始适当剂量的药物治疗。
- 定期复查甲状腺功能，并根据结果调整药物剂量。
2. 其他治疗措施：- 针对患者的症状，可适量使用β受体阻滞剂缓解心悸、手颤等症状。
- 如患者合并甲亢眼病或甲减症状，可酌情采取相应的治疗措施。
随访与评估：定期随访患者，观察症状变化及甲状腺功能。
根据患者的情况，随时调整治疗方案或药物剂量。
教育患者定期复查，并在治疗期间遵循医嘱。
注意事项：- 严密观察患者情况，密切关注治疗效果及不良反应。
- 患者家属需密切配合，提供必要的支持和关怀。
- 必要时，可转诊至相关科室进一步治疗。
以上内容为甲亢患者病例报告的内容，旨在准确记录患者的基本信息、病史、检查结果、诊断、治疗方案以及随访与评估等内容，以便临床医生参考并制定适当的治疗计划。
甲亢病例分析范文
甲亢病例分析范文甲亢（甲状腺功能亢进症）是由于甲状腺过度分泌甲状腺激素导致的一种内分泌疾病。
该疾病在临床上较为常见，且患者主要集中在青壮年人群中。
以下是我在临床实践中遇到的一位甲亢患者的案例分析。
患者，女性，45岁，主诉：心悸、盗汗、体重减轻、排便次数增多、焦虑、体力下降等。
根据患者的主诉，初步怀疑为甲亢，但还需要进一步的检查和分析来确认诊断。
首先，对患者进行详细的病史询问。
了解到患者近几个月来逐渐出现上述症状，特别是心悸、盗汗和体重减轻。
患者体力下降，并且在体育锻炼时容易感到疲劳。
此外，患者还反映排便次数增多，从而导致排便不畅和腹泻。
其次，对患者进行体格检查。
发现患者面色潮红，皮肤湿黏，手指有轻度震颤。
颈部可见甲状腺肿大，触诊时质地较硬。
心律不齐，心率100次/分钟以上，血压稍高。
进一步进行实验室检查，包括血液检查和甲状腺功能检查。
血液检查显示患者甲状腺素、游离甲状腺素水平升高，甲状腺结合球蛋白降低。
同时，患者的甲状腺过氧化物酶抗体阳性，提示自身免疫性甲亢的可能性。
综合分析患者的病史、体格检查和实验室检查结果，初步诊断为自身免疫性甲状腺功能亢进症。
自身免疫性甲亢是由于身体免疫系统对甲状腺组织发生异常免疫反应而导致的甲状腺功能亢进。
接下来，针对该患者的病情制定个体化的治疗方案。
首先，给予患者治疗甲亢的药物，例如抗甲状腺药物，以抑制甲状腺的激素分泌。
同时，建议患者饮食要均衡，增加富含碘的食物，如海产品、海带等。
随后，定期复查患者的甲状腺功能，观察治疗效果。
在药物治疗后，可通过检查甲状腺激素水平的变化来评估患者的病情控制情况。
此外，建议患者进行心电图检查，以监测心脏功能的变化。
甲亢患者心悸、心动过速等症状是由于甲状腺激素影响心血管系统而引起的，因此需要密切关注患者的心脏状况。
总结：甲亢是一种常见的内分泌疾病，临床表现多样，需要综合病史、体格检查和实验室检查来诊断。
治疗甲亢要根据个体化情况，采取药物治疗、饮食调理等综合治疗措施。
甲亢入院记录病历模板
姓名：王** 出生地：湖南省*********性别：* 民族：汉族年龄：39岁职业：自由职业者婚姻状况：已婚住址：*****联系电话：************* 电子邮件（E-mail）：无入院时间：2022-09-16 17:19 记录时间：2022-09-16 18：28病史陈述者：患者本人入院方式：步行主诉：手抖、怕热1年余，加重伴心慌、心悸半月现病史：患者诉1年前开始无明显诱因出现手抖，静息状态下明显，伴有怕热，出汗多，未重视及治疗，半月前开始感手抖、怕热加重，静息及活动时均有手抖，伴有心慌、心悸，易急躁，伴消瘦及双眼胀痛，无头晕头痛，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，休息后未见明显缓解，遂入我院门诊就诊，门诊拟“手抖怕热、心慌心悸查因”收住院治疗，患者此次起病以来，饮食可，睡眠可，大小便可。
体重减轻约3kg左右。
既往史：既往有“颈椎病、肾结石、脂肪肝”病史，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否认"肝炎"、"结核"等传染病史传染病接触史，否认输血史，无重大外伤史，有阑尾炎手术史，无食物、药物过敏史。
预防接种史不详。
个人史：出生、生活、工作均于原籍，无疫水接触史及生活史，无疫区、国外或有其他有病例报告社区的旅居史或居住史，无新冠病毒感染者接触史，未接触过来自疫区、国外、或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者。
无烟酒等不良嗜好，无毒物、放射性物质接触史，无重大精神创伤史，无冶游性病史。
婚育史：适龄结婚，育有子女，配偶及子女均体健。
家族史：无家族性遗传病、传染病史，无冠心病家族病史，无高血压病家族病史，无糖尿病家族病史。
体格检查体温36.8℃，脉搏101次/分，呼吸19次/分,血压：126/86mmHg发育正常，营养良好，神志清楚，精神可，甲亢面容，表情自如，自主体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，弹性正常，无皮疹、皮下出血、皮下结节、瘢痕，无肝掌、蜘蛛痣，皮下无水肿，毛发分布正常，无溃疡，毛细血管再充盈时间2秒。
甲亢病例分析
TPO-Ab 78.20 U/ml ↑ (0.00-60.00) TR-Ab 7.96 IU/L ↑ (0.00-1.50)
［辅助检查］
血常规：WBC 5.98*109/L N 3.27*109/L RBC 5.73*1012/L Hb 157g/L PLT 221.0*109/L 血生化：ALT 62U/L ,余正常。
状腺肿大，有震颤及血管杂音。
③辅助检查：结合甲状腺功能、甲状腺彩超、甲状腺ECT。
治疗
嘱患者高蛋白高热量饮食，注意休息，
避免劳累
治疗
1. 抗甲状腺药物治疗 甲巯咪唑(赛治)10mg tid 口服 2.升白细胞 地榆升白片 3粒 tid 口服 3.减缓心率 心得安 10mg tid 口服 4.保肝 谷胱甘肽 1.8 qd 静脉点滴
加重，遂就诊于我科门诊，门诊以“Graves病”收住入院。
患者病程中，神志清，精神可，小便正常，体重减轻约 8kg。 既往体健，无药物过敏史，家族无类似病人。
［体格检查］
T 36.2℃ P 120次/分 R 20次/分 Bp 135/70 mmHg
W 66kg H 1.70m BMI 22.84 kg/m2
尿常规：正常
血沉：正常
［辅助检查］
甲状腺彩超：双侧甲状腺体积增大，形 态饱满，血流非常丰富，呈“火海 征”。 甲状腺ECT：双侧甲状腺摄鍀功能增 高。
［辅助检查］
双侧突眼度：左侧17mm 右侧18mm 双眼 眼距 97mm。 眼科超声：右眼各眼直肌均肥厚，左眼
外、下、上、直肌均肥厚。
眼眶CT：双侧眼球轻度外突，视神经正
常，球后未见占位病变。
［辅助检查］
心电图：心率120次/分,窦性心动过速 心脏彩超：EF 69% ,心内结构及血流未 见异常 ；心功能未见异常，肺动脉
关于甲亢病例的书写规范
关于甲亢病例的书写规范甲亢是一种甲状腺功能亢进的疾病，其病情临床表现多样化，因此在书写甲亢病例时，需要符合一定的规范和格式，以确保信息准确、清晰传达。
本文将探讨甲亢病例的书写规范，以提高医学专业人士对该疾病的认识和理解。
一、病史摘要1. 患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、出生日期、职业等。
2. 主诉：由患者或家属描述的患者当前主要不适或症状。
3. 现病史：患者当前病情的详细描述，包括症状起始时间、发展过程、程度和频率等。
4. 既往史：患者过去的疾病史、手术史、药物使用史等。
5. 个人史：患者的生活习惯、饮食、吸烟或饮酒情况等。
6. 家族史：与甲亢相关的家族疾病史。
二、体格检查1. 甲状腺：描述甲状腺的大小、质地、结节、压痛等情况。
2. 心血管系统：记录心律、杂音、血压等情况。
3. 神经系统：包括神经调节、肌力、反射、感觉等方面的检查。
三、相关化验检查详细列出患者进行的甲状腺功能相关的实验室检查项目和结果，例如：1. 甲状腺激素水平：TSH（促甲状腺激素）、T3（三碘甲状腺原氨酸）、T4（甲状腺素）等。
2. 抗甲状腺抗体水平：抗甲状腺过氧化氢酶抗体（TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体（TgAb）等。
3. 其他相关检查：如血糖、血脂、肝功能等。
四、诊断和治疗在这一部分，需要清晰明确表达对患者的诊断和治疗计划，包括以下内容：1. 临床诊断：根据病史、体格检查和实验室检查结果进行的甲亢的确定诊断。
2. 分型：根据甲亢的病情严重程度、病程等进行分类，如Graves病、亚急性甲亢等。
3. 治疗方案：详细阐述对患者的治疗计划，包括药物治疗、手术治疗、放射性碘治疗等。
五、病程观察和随访1. 详细记录患者治疗过程中的病情观察，包括症状变化、实验室指标变化等。
2. 随访：记录随访的时间、随访内容和结果，以及对治疗的调整。
六、结论总结甲亢病例的书写规范，重点强调了病史摘要、体格检查、相关化验检查、诊断和治疗、病程观察和随访等方面的内容，以确保书写准确、全面。
甲亢病历
入院时间9：00 首次病程记录患者、男性、主因症状0年，门诊以“甲状腺机能亢进”于2011年1月1日收住。
病历特点：1、老年男性，急性发病。
2、患者于3年前诱因出现症状，并发现脖子增大，查甲功:FT3:、FT4：TsHuIu/L,诊断“甲亢”故收住。
3、查体：T 35.0℃,P 0次/分,R 0次/分,Bp 0/0mmHg。
神志清楚，步入病房。
精神可，全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。
甲状腺多选，质软，有压痛，未闻及血管杂音。
双肺未见异常。
心界不大，心率0次/分，律齐，心音亢进，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
肝脾未见异常。
双下肢不肿。
4、[辅助检查]：1、甲状腺B超：2、甲功：初步诊断：甲状腺机能亢进诊断依据：1、2、查体：一般状况可，肺肝脾未见异常，[专科情况]：甲状腺多选，质软，有压痛，未闻及血管杂音。
3、[辅助检查]甲功：FT3:FT4:TsH:uIu/L鉴别诊断：：1、甲状腺炎导致的甲状腺毒症：也有甲状腺毒症及甲状腺、甲状腺激素水平升高，但病史不同，甲状腺疼痛或质地硬，甲状腺吸碘率减低，并呈动态变化。
2、结节性甲状腺肿：主要不同是放射核素扫描见核素分布不均匀，增强和减弱区呈灶状分布，甲状腺B超可发现结节。
3、嗜铬细胞瘤：本病的高代谢症候群心动过速、神经精神、眼睑挛缩、手抖、多汗、多食消廋和糖尿等酷似GD，但无甲状腺肿、甲状腺功能正常，而常有高血压，尤其是舒张压，血和尿儿茶酚胺及其代谢产物增加，肾上腺影像检查异常等。
诊疗计划：1、完善检查：常规，生化，甲功，胸片2、一般治疗：3、抗甲状腺药，对症4、请上级医师指导治疗。
医生签名：姓名入院日期：2013年09月22?性别：男记录日期：2013年09月22年龄：60岁籍贯：婚姻：住址：职业：病史陈述者：民族：可靠程度：主诉：：消瘦乏力3小时。
现病史：无确切诱因出现疲乏无力3小时，无疲乏无力、怕热多汗、消瘦、低热、神经过敏、多言好动、紧张忧虑、焦躁易怒、失眠不安、思想不集中、记忆力减退、幻想、寡言抑郁、神情淡漠、心悸、胸闷、气短，无发热、颈部疼痛。
甲亢住院病历
主诉: 双侧颈前区肿大伴多食消瘦、怕热多汗、心悸3年现病史：患者于3年前开始无明显诱因出现双侧颈前区肿大，伴怕热、多汗、心悸、乏力、胸闷,多食易饥，每餐进食量比原来增多一倍，每天进食4~5餐，无多尿，并出现失眠,性情急躁，双手发抖等不适，1月前到当地卫生院就诊，考虑为“甲亢"，予西药口服（具体不详）后好转，现再次到我院门诊就诊，遂拟“甲状腺功能亢进”收入我科准备行手术治疗.入院前患者已在门诊服碘7天.病后患者胃纳、睡眠良好，无双下肢水肿,大小便正常，2月来患者消瘦约4公斤。
既往史:既往健康,无肝炎、结核病史，无高血压慢性支气管炎病史，无食物、药物过敏史，无重大手术、外伤史。
个人史：原籍出生、长大,否认近期有流行病疫水接触史，无烟酒嗜好，无其它不良卫生习惯。
婚育史:已婚，配偶体健,已育一子，体健。
家族史:家人健康，无肝炎、结核病患者，无高血压、糖尿病患者,无家族遗传性疾病患者.体格检查发育正常，营养良好，神志清楚，步行入院，自动体位，查体合作。
全身皮肤无黄染,无皮疹，无皮下出血点,瘀斑，瘀块，毛发分布正常，无肝掌、蜘蛛痣,全身浅表淋巴结无肿大.头颅形态及大小正常，眉毛无脱落,眼睑无浮肿，结膜无苍白，眼球运动正常，巩膜无黄染,双侧瞳孔等圆等大,直径约2。
0mm，对光反射灵敏，调节反射存在。
耳廓无畸形，双侧外耳道、鼻道及口腔无异常分泌物。
听力正常。
鼻旁窦无压痛，口唇无发绀，伸舌居中，牙龈无出血，肿胀,双侧扁桃腺无肿大，咽无充血，构音清晰，颈软,无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。
胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动及语颤对称正常，无增强或减弱，无胸膜摩擦感,胸骨无叩痛，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，语音传导正常，未闻及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心尖搏动点位于左侧第五肋间锁骨中线内1。
0cm处，直径约2.。
0cm，未触及震颤，心界不大，心律齐，HR100次/分，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。
甲状腺功能亢进患者的临床病例分析
甲状腺功能亢进患者的临床病例分析甲状腺功能亢进，简称甲亢，是一种常见的内分泌疾病，由于甲状腺合成释放过多的甲状腺激素，造成机体代谢亢进和交感神经兴奋。
本文将通过对若干甲亢患者的临床病例进行分析，深入探讨甲亢的症状、诊断、治疗及预后。
一、病例介绍病例一：患者_____，女，32 岁，因心悸、多汗、消瘦3 个月入院。
患者自述近3 个月来，自觉心跳加快，尤其在活动后明显，伴有手抖、多汗，体重在 3 个月内下降约 5 公斤。
同时，患者情绪容易激动，睡眠质量差，经常感到乏力。
病例二：患者_____，男，45 岁，因颈部肿大伴突眼 2 个月就诊。
患者发现自己颈部逐渐变粗，同时眼睛向外突出，伴有畏光、流泪等症状。
此外，患者食欲亢进，但体重不增反降，大便次数增多。
病例三：患者_____，女，28 岁，因月经紊乱 1 年入院。
患者近 1年来，月经周期延长，经量减少，甚至出现闭经。
同时，伴有烦躁、易怒、皮肤潮湿等症状。
二、症状分析（一）高代谢症状甲亢患者由于甲状腺激素分泌过多，导致机体代谢率增加，出现一系列高代谢症状。
如上述病例中的患者，普遍存在多汗、怕热、皮肤潮湿、体重下降等表现。
这是因为甲状腺激素促进了蛋白质、脂肪和碳水化合物的代谢，使得能量消耗增加。
（二）心血管系统症状心悸、心动过速是甲亢常见的心血管症状。
患者的心脏收缩力增强，心输出量增加，从而导致心跳加快。
长期的甲亢若未得到有效控制，还可能引起心律失常，如房颤等，增加心血管疾病的风险。
（三）神经系统症状甲亢患者往往表现出情绪激动、烦躁易怒、失眠、手抖等神经系统症状。
这是由于甲状腺激素对神经系统的兴奋作用所致。
（四）消化系统症状食欲亢进、大便次数增多是甲亢患者消化系统常见的症状。
甲状腺激素促进胃肠道蠕动，使消化吸收功能增强，但由于代谢率过高，体重反而下降。
（五）生殖系统症状女性患者可出现月经紊乱、经量减少甚至闭经；男性患者可能出现阳痿、性欲减退等生殖系统功能异常。
甲亢病历
入院记录姓名：夏显木籍贯：重庆市性别：男性部职别：重庆沙区童贸公司职员年龄：60岁入院日期：2009-11-10 19：30婚否：已婚采取日期：2009-11-10 19：40民族：汉族完成时间：2009-11-10 21：00陈述者：患者本人永久地址：重庆沙区双碑团结坝378号2-2 可靠程度：可靠临时地址：同上（电话：）主诉：易饥、消瘦、怕热、多汗1年余，突眼7月。
现病史：患者于2008年7月无明显诱因出现易饥，逐渐消瘦，1年来体重减轻约10Kg，伴怕热、多汗，无多饮、多尿，未到医院检查。
2009年4月患者发现眼球突出，出汗多，夜间盗汗明显，睡眠差，夜尿频繁，无发热、咳嗽、胸痛等，于4月8日到新桥医院查眼眶CT 示左眼内、下直肌增粗改变，考虑炎性假瘤可能，建议进一步检查甲状腺功能，以排除Graves 眼部；进一步查甲功示FT3 20.7 pmol/L、FT4 73.7 pmol/L、TSH 0.023mIU/L，诊断为“甲状腺功能亢进症”，遂转到西南医院内分泌门诊就诊，查血常规无明显异常，予口服“甲巯咪唑10mg 1/日，左甲状腺素片半片 1/2日，地榆升白片 2片 3/日”治疗，2009年6月停用左甲状腺素片，余治疗不变。
现患者易饥、怕热等症状明显缓解，但患者自觉突眼症状无明显好转，感眼胀不适，伴复视，眼球活动受限，夜间睡眠差，为进一步治疗，今日就诊西南医院内分泌门诊，门诊以“1.甲状腺功能亢进症 2.Graves眼病”收入我科。
患者自患病以来精神差，食欲可，睡眠差，大便正常，夜尿多，体重下降约10Kg。
过去史：30年前患乙肝，否认“结核、霍乱、伤寒、痢疾”等传染病史，否认“糖尿病、慢性支气管炎”等慢性病史；无药物、食物过敏史；无手术外伤史。
否认有输血及代血制品史。
预防接种不详。
个人史:生长于原籍，无疫区、疫病接触史；无有毒物质及放射线接触史；嗜烟酒，生病以来烟酒已戒。
已婚。
育1女，孩子及配偶身体健康。
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【病例摘要】
女，32岁，多食、多汗、易怒1年，劳累后心慌、气短2个月。
1年前与家人生气后，感心慌，易饥，食量由原来的5两/日增至1斤/日，同时怕热多汗，说话多，易怒、失眠，逐渐发现双眼突出，梳头困难，蹲下站起时困难，查T3600ng/dl(RIA 法)，T420.5μg/dl，TSH<0.015IU/ml，给予口服他巴唑30mg/日,分三次口服，1月后病情好转，半年前自行停药，2个月前再次出现多汗、多食，劳累后心慌、气短明显，夜间有时憋醒。
病后大便每日两次，成形便，体重减轻8kg。
既往体健，无药物过敏史，月经初潮14岁，4-6天/30天，近一年闭经，家中无类似患者。
查体：T 37℃，P 110次/分，R 26次/分，Bp 110/60mmHg，发育正常，消瘦，自动体位，皮肤潮湿，浅表淋巴结不大，眼球突出，闭合障碍，唇无紫绀，甲状腺Ⅱ°肿大，质软，无结节，两上极可及震颤，可闻血管杂音，无颈静脉怒张，双肺正常，心界稍向左扩大，心率150次/分，律不齐，心尖部可闻及Ⅱ/6级收缩期杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，无移动性浊音，肠鸣音正常，双下肢不肿，双膝、跟腱反射亢进，双Babinski征(-)。
［分析］
一、诊断及诊断依据
(一)诊断
1.Graves病
2.甲亢性心脏病：心脏大，心房纤颤，心功能Ⅲ级
(二)诊断依据
1.Graves病：①病史：多食、多汗、消瘦、怕热、肌无力、闭经、易怒。
②查体：心率快，脉压大，眼球突出，甲状腺肿大，有震颤及血管杂音。
③曾有T3、T4增高和他巴唑治疗有效。
2.甲亢性心脏病①有Graves病。
②劳累后心慌、气短明显，夜间有憋醒。
③心界稍向左大，心率150次/分，有脱落脉，提示心房纤颤。
二、鉴别诊断
1.继发甲亢
2.单纯性甲状腺肿
3.自主性高功能甲状腺腺瘤
4.冠心病
三、进一步检查
1.T3、T4、TSH和TGAb、TPOAb
2.心电图和超声心动图
3.心肌酶谱和肌电图
4.血K+、Na+、Cl-
四、治疗原则
1.抗甲状腺药物治疗
2.控制心衰：利尿，强心，扩血管
3.其他治疗：低盐、禁碘饮食和对症处理
五、讨论：
（1）护理诊断及合作性问题，护理措施
（2）说出治疗不规则可能发生的问题及如何处理（3）如何对病人进行健康教育。