子宫肌瘤微创手术治疗

子宫肌瘤的微创手术治疗
【关键词】子宫肌瘤；微创手术；治疗
子宫肌瘤是女性生殖器官中最常见的良性肿瘤，是妇科多发病和常见病。

多见于30～50岁的妇女[1]，其发病率可达70%～80%[2]。

药物治疗可缓解症状，使肌瘤缩小，但副作用大,而且停药后又可重新增大，症状复发，因此子宫肌瘤患者仍需手术治疗。

传统的开腹手术创伤大，恢复慢，术后容易发生腹腔粘连等并发症[3]。

近年来,随着医学技术的不断发展,各种微创治疗技术用于临床, 以
腹腔镜和宫腔镜为代表的微创技术在子宫肌瘤治疗的应用中逐渐
普及。

因其创伤小、恢复快、住院时间短、并发症少等优点, 日益受到临床医师及患者的关注，并被广大患者所接受。

本文就子宫肌瘤的各种微创手术治疗做一综述。

1 腹腔镜手术治疗
子宫肌瘤腹腔镜手术治疗分为腹腔镜子宫切除术和腹腔镜子宫
肌瘤剔除术(lm)两种。

腹腔镜子宫切除术具有创伤小、术后机体恢复快、肠道干扰少、疼痛轻、住院时间短、并发症少以及切口小、美观等优点。

一般认为腹腔镜子宫切除术适用于子宫大小在12孕周以内的患者,超过12孕周大时应选择剖腹手术。

根据手术步骤的不同，可以将腹腔镜子宫切除术分为以下4种术式[4]：（1）腹腔镜子宫全切除术(lth)：手术时间、手术难度随子宫增大而增加，因切除宫颈，有穹窿脱垂的风险[5]。

（2）腹腔镜
辅助阴式子宫切除术(lavh)：目前应用较多，李光仪等认为该术式是阴式手术的改进，腹腔镜在手术中起到探查、监视、止血、分粘的作用[6]，扩大了经阴道切除的范围。

（3）腹腔镜子宫次全切除术(lsh)；（4）腹腔镜鞘膜内子宫切除术(lish)：在解剖上最大限度保持了阴道及盆底结构的完整性，避免了术后穹窿脱垂的风险，又可防止子宫颈残端病变的发生，具有同类剖腹手术的优点，对性生活影响小[7]。

上述手术已广泛应用于临床治疗各种子宫肌瘤。

适应证与开腹手术大致相同。

禁忌证为:（1）子宫过大不利于镜下操作者;（2）严重盆腔粘连解剖不清者。

目前应用最广泛的为lish 和lavh。

李光仪等[8]对lth、lavh、lish 3种术式做了比较，从手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、平均住院日等多项指标分析,后者优于前两者。

腹腔镜手术的并发症主要有出血、脏器损伤及热源损伤、气腹并发症等。

总之，腹腔镜子宫切除术创伤小、恢复快、治疗效果好、适用范围广，目前已能取代大部分的开腹子宫切除术。

腹腔镜子宫肌瘤剔除术(lm) 随着腹腔镜技术的日益完善，腹腔镜子宫肌瘤剔除术越来越受到妇女的青睐。

lm不仅可以保留患者的生育能力，更重要的是能维持子宫生理功能，保持盆底解剖结构的完整性，与开腹手术相比，有利于患者的身心健康，具有住院时间短、术后疼痛轻、切口小、美观，术后恢复快等优点。

lm的主要问题是肌瘤剔除后创面止血和切口缝合[9]。

因此要求术者要有熟练的内镜缝合技术，止血彻底，无死腔。

术前要权衡腹腔镜手术的利
弊，包括术中出血和术后感染、粘连等手术副损伤，术中、术后均可应用缩宫素止血。

若遇到子宫创面深，难以通过腹腔镜修复，术中操作困难，时间长，大量出血不能控制或肌瘤数目多、直径大者应及时改开腹手术。

因此lm选择病例很重要，姚书忠[10]建议lm 指征为:（1）最好选择直径4～10cm的单发子宫肌瘤;（2）多发子宫肌瘤，但个数应在3～4个以内，且应位于子宫表面;（3）阔韧带内肌瘤。

一般认为其禁忌证为:①直径>3㎝的肌瘤3个以上;②肌瘤直径>10㎝;③子宫肌瘤向宫腔内生长,并有50%突出于宫腔内;④可疑子宫腺肌症。

2 宫腔镜下子宫肌瘤切除术（hm）
宫腔镜的问世，为粘膜下子宫肌瘤的患者开辟了一条替代子宫切除的新途径。

而粘膜下子宫肌瘤的发生率占整个子宫肌瘤的10%～15%[11]。

经宫颈子宫肌瘤切除术（tcrm）被认为是治疗粘膜下子宫肌瘤最简单有效的方法，尤其是对症状性肌瘤而希望保留子宫、保留或改善其生育能力的妇女。

粘膜下子宫肌瘤分为3类型[12]：o型:为有蒂粘膜下肌瘤，未向肌层扩展;ⅰ型：无蒂，向肌层扩展50%。

姚书忠[10] 建议宫腔镜下子宫肌瘤剔除术的指征为：仅为粘膜下肌瘤，最好瘤体突出于宫腔>50%以上即o型、ⅰ型；肌瘤大小应以直径＜5㎝为佳。

手术时间宜选在月经干净3～5天，术前可用促性腺激素释放激素激动剂(gnrh-a)、米非司酮、孕三烯酮、达那唑等药物,或子宫动脉栓塞,超声聚焦等方法预处理,使子宫及肌瘤体积均缩小,血运减少,利于手术。

由于宫腔镜手术视野狭小,为
避免子宫穿孔的发生,故提倡在b超及腹腔镜监护下进行手术，能提高手术的成功率和安全性，术中还应注意预防出血、膨宫液吸收过多水中毒、空气栓塞、感染等并发症的发生。

其优点为：①不开腹,明显缩短了术后恢复时间;②子宫无切口,极大地减少了日后剖宫产几率;③手术的预后可以与传统的开腹手术相媲美[13]。

3 子宫动脉栓塞术（uae）
uae是近年来新兴的一项子宫肌瘤微创新疗法,在临床已广泛开展,并取得一定成效。

uae是通过放射介入方法，经皮股动脉穿刺，直接将动脉导管插至子宫动脉，并注入永久性栓塞颗粒，阻断子宫肌瘤血供，使瘤体发生缺血性改变而逐渐萎缩甚至完全消失，从而达到治疗目的。

uae以其创伤小、费用低、可使肌瘤明显缩小、迅速控制出血症状、保留子宫的优点，成为治疗子宫肌瘤的新途径。

目前对于子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤的适应证及禁忌证尚未有完
全统一的认识。

通常适应证为:①有症状的子宫肌瘤,经血过多及占位压迫性症状明显;②保守治疗(包括药物治疗及肌瘤剔除术)无效或复发者;③要求保留子宫及生育能力者;④患者不愿行开腹手
术以及有合并症行开腹手术困难的病例。

恶性肿瘤、妊娠、带蒂的浆膜下子宫肌瘤、盆腔炎症未愈、造影剂过敏、动静脉畸形为其禁忌证。

uae术后的主要并发症有盆腔疼痛、恶心、呕吐、发热等。

孙华[14] 等认为在uae中应尽可能选择性插管至靶血管，有利于降低并发症的发生。

至于该术式对生育能力及月经周期的影响尚在讨论之中，对卵巢功能的影响也尚不清楚，故欲保留生育能力的患
者选择uae时应慎重。

而且由于另有卵巢血管侧支及盆腔其他分支的血流，在子宫动脉被栓塞后，可建立侧支循环，子宫肌瘤可能难以根治或出现新的肌瘤。

4 射频消融治疗
射频消融技术是近年来迅速发展起来的热毁损技术，它是在b超的监视、引导下，将射频治疗源经阴道、宫颈等自然腔道，准确定点地介入到病变部位，使组织温度升高产生高热，发生不可逆的凝固、变性、坏死，最后被机体吸收或排出，从而达到治疗目的。

随着射频消融自凝刀的诞生,向肌瘤内置入射频自凝刀治疗子宫肌瘤得到临床广泛应用。

该方法是通过自然腔道完成操作与治疗, 不开腹，不改变生殖器官的结构和功能, 创伤轻微，治疗时间短，无需住院，有益于患者生理及心理的健康，易接受，值得临床推广。

程忆烂报道[15]，用自凝刀射频治疗75例子宫肌瘤患者，术后随访有效率为93.3%，对粘膜下肌瘤、宫颈肌瘤治疗有效率达100%。

郝明鱼亦报道[16]，自凝刀射频治疗粘膜下肌瘤治愈率达100%，肌壁间肌瘤体积平均缩小70.1%，临床症状明显改善，术后随访1年未见复发。

目前临床治疗的适应证为直径＜5㎝的子宫肌瘤。

禁忌证为有蒂的浆膜下子宫肌瘤、子宫峡部、侧壁、角部的肌瘤。

治疗后可有腹痛、阴道排液,一般对症治疗可使症状消失。

5 高强度聚焦超声治疗（hifu）
高强度聚焦超声是近年发展并得到应用的无创治疗肿瘤技术。

其
作用机制是将超声波聚焦于预定的治疗区内，通过焦点区高能量超声产生的局部高热、空化效应和机械效应将肿瘤细胞破坏、杀死。

其特点是治疗经腹壁进行，无需肿瘤内置入针具或电极，因而无创。

周晓东、任小龙等[17]对62例子宫肌瘤患者进行hifu治疗,超声随访显示治疗后1个月肌瘤出现缩小,治疗后3个月瘤体明显缩小，证实hifu治疗子宫肌瘤有明确疗效。

其优点有:①安全可靠,对人体正常组织无影响;②定位准确,对肿瘤实行三维适形扫描治疗,治疗效果明显。

③无创伤,无出血,无放射性损伤;④保留子宫生理功能。

治疗后主要的并发症状有:腹部、腰骶部隐痛,腿部发麻,疲乏感,腹胀,少量血尿等。

6 微创手段的联合应用
微创手段的联合应用治疗子宫肌瘤目前已有一些方面的尝试[18]。

诸如:（1）先行子宫动脉栓塞术预处理，然后再做宫腔镜子宫肌瘤切除术或腹腔镜下子宫肌瘤切除术。

子宫动脉栓塞使粘膜下或肌壁间肌瘤体积缩小，质地变软，界面变清楚，有利于实行内镜手术。

（2）多发性子宫肌瘤的宫、腹腔镜联合治疗。

实现了宫腔镜切除粘膜下及肌壁间内突肌瘤，腹腔镜切除浆膜下及肌壁间外突肌瘤。

（3）无创高能聚焦超声热疗与宫腔镜手术的联合应用，治疗粘膜下和（或）肌壁间内突肌瘤，可将若干非适应证矫正为适应证。

（4）腹腔镜下射频消融治疗子宫肌瘤,联合了腹腔镜与射频消融的优点,操作简单、直观,出血少,比超声引导下射频消融治疗子宫肌瘤更为安全、可靠[19]。

另外，微波凝固治疗子宫颈肌瘤和脱入至阴道内的粘膜下子宫肌瘤，以及超声引导肌瘤内注射无水乙醇或氨甲蝶呤等治疗方式，在临床都取得了较好的治疗效果。

综上所述，微创手术以其创伤小、出血少、术后并发症低、恢复快、住院时间短等优点，在子宫肌瘤的治疗中日益受到重视。

但这并不意味微创手术能完全取代开腹手术。

治疗前首先应排除恶性病变,根据患者的实际情况和医院的自身条件,合理地选择治疗方式,达到最佳效果。

而且微创手术时应做好止血和中转开腹的准备，尽量减少并发症的发生。

随着研究的不断进展,临床手术经验的不断积累，以及微创技术的日益完善，微创手术将会在子宫肌瘤的治疗中具有更加广阔的前景。

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