上消化道出血的程序处理-课程

2.急性失血后贫血：面色苍白、心动过速、四 肢无力等。但出血24小时后，外周血和细胞计 数、血红蛋白、红细胞压积才下降。
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二、估计出血严重性并作出相 应处理
估计血流动力学状况
卧位时收缩压<11.9Kpa，Hr>120次/min，
估计血容量丧失25%。须取头低足高位，建立 两条静脉补液通道，快速补液扩容；吸氧。
与病死率有关的危险因素： 年龄、伴随疾病、凝血障碍、免疫抑制、 出血严重程度（血流动力学后果及输血 量）、住院期间活动出血或再出血、内 镜所见（动脉性喷血、EUB）等。
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伴随疾病与消化道出血病死率的关系
伴随疾病 肾病
急性肾功能衰竭 肝病
黄疸 肺病
呼吸衰竭 心脏病
充血性心衰
病死率（%） 29.4 63.6 24.6 42.4 22.6 57.4 12.5 28.4
一、确定是否上消化道出血
定义：上消化道出血（UGIB）指Treitz （屈氏）韧带近端的消化道包括食管、 胃、十二指肠以及胆、胰等脏器病变引 起出血，胃空肠吻合术后空肠病变所致 出血亦属此范畴。当出血引起外周循环 衰竭症状或24小时内输血量逾2500ml称 为大出血。
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临床表现： 特殊表现：
留置胃管。
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四、止血的经验性治疗
1. 一般治疗 冰盐水或去甲肾上腺素盐水口服 孟氏液口服 凝血酶、云南白药口服 巴曲酶（立止血）肌肉或静脉注射 氨甲环酸静脉注射或滴注 氨甲苯酸（PAMBA）静脉注射或滴注 维生素K肌肉或静脉注射
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2. 门静脉高压相关性出血的治疗——降低 门脉压
冲0.5sec；1~3次，治愈率>90%）。 手术切除胃窦。
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（二）黏膜下恒径小动脉（Dieulafoy血管 畸形）
发病机制 胃黏膜下异常动脉扩张→胃黏膜表 面受压→溃疡→动脉受侵→大出血
部位 好发于贲门下6cm内，尤小弯、后壁、 胃底区；
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临床特点 出血速度快、量大
仰卧位时血压正常，直立后收缩压<11.9Kpa， 估计血容量至少丧失15%20%；改变体位后血 压变化幅度逾1.3Kpa和（或）Hr>120次/min， 提示血容量丧失10%15%。处理同前。
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估计有无活动性出血 就诊时活动性出血者预后不良，病死率高23 倍。 提示活动性出血指征：①继续呕血；②便血， 特别是有较大新鲜血块；③胃管抽吸到鲜血或 咖啡色胃内容物；④内镜下观察到活动性出血。
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食管胃底静脉曲张出血： (1) 硬化治疗； （2）套扎治疗； （3）注射组织胶。
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3. 介入治疗 （1）选择性动脉内药物灌注术； （2）选择性动脉内栓塞术； （3）经颈静脉肝内门体分流术 （TIPSS）。
4. 外科手术治疗
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七、预后
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附：少见的上消化道出血病因
（一）、西瓜胃（watermelon stomach;胃窦血管 扩张症，gastric antral vascular ectasia,GAVE)
一般情况 年龄：50~90岁，70岁左右居多。
临床表现 黑便、隐血便、缺铁性贫血。
内镜特点 位于胃窦，偶及近端，西瓜条纹（虎 纹），平坦、略隆，向外辐射，自发 出血。
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内镜下估计出血持续或再出血的危险性
内镜所见
出血危险性（%）
食管静脉曲张出血
50~60
消化性溃疡
活动性渗血、滴血或喷血 75 ~85
可见非出血性的血管
50
红色或黑色斑
5 ~10
溃疡底部清洁
0 ~1
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六、决定性治疗
1. 药物治疗
2. 内镜治疗
前提：全身综合治疗，生命体征平稳，
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黏膜活检 小凹增生，黏膜固有层纤维肌
性梭状细胞增生，黏膜及黏膜下毛 细血管扩张，局部血栓形成。 发病机制
不明，多为特发性，也可合并 肝硬化、PBC、硬皮病等。近年发 现本病可并发胃窦鳞腺癌。
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治疗 H2RA及PPI无效。 糖皮质激素有效，但不推荐。 内镜下激光治疗（40~60 W，固定脉
1.呕血（hematemesis）：呕出血液或咖啡色胃内 容物。但需排除咯血和假性呕血。
2.黑便（melena）：排出黑色发亮的柏油样大便，提 示出血量在50ml以上。应排除药物（铁剂、铋剂等） 或食物（血、肝等）影响。
3.血便
4.隐血便：粪便颜色无明显异常。经特殊方法（隐血 试验）可证实其中含有血液。
神志清醒，能够合作；操作医生
内镜技术娴熟。
方法：
非门静脉高压性出血
物理学方法： （1）压迫法；（2）钳夹法；
（3）电凝法；（4）微波法；
（4）热凝探头法；
（5）激光法 等。
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化学方法：（1）注射乙醇；（2）注射
高渗盐水；（3）注射去甲肾上腺素生理 盐水；（4）喷洒凝血或缩血管药（如凝 血酶、去甲肾上腺素、孟氏液等）；（5） 喷洒中药（如复方五倍子液、阿胶、白 芨、三七等）；（6）局部保护剂（如硫 糖铝混悬剂）；（7）注射硬化剂。
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UGIB一般表现为呕血和（或）黑 便。幽门以上病变出血常呕血， 呕血者多伴黑便，黑便者可无呕 血。空回肠出血常表现为黑便。 当UGIB速度快、出血量大，也可 便血，患者可休克。
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一般失血表现
1. 急性周围循环衰竭：头昏、心悸、冷汗、口 渴、黑朦、晕厥、血压下降、甚至休克。
血管加压素及其类似物
生长抑素及其类似物
3. 非门静脉相关性出血的治疗——提高胃 内pH值
H2RA PPIs
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五、病因诊断—紧急内镜检查
适应证：原则上急性上消化道出血患者 应接受紧急内镜检查。主要指 征为高度怀疑EUB、不明原因 的再出血、手术风险大的术前 检查以及休克、体位性生命指 征改变、输血量大、HCT<30% 的患者（须在纠正后进行）。
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禁忌证：AMI、室性心律失常、严重的 慢性肺病、血流动力学尚不稳 定（以上为相对禁忌），患者 不合作或拒绝、急腹症、有严 重基础疾患尚未得到有效处理 则为绝对禁忌证。
约95%显性出血患者可经内镜检查明确病因。 紧急内镜检查的并发症并不高于一般内镜检查。
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（四）、异位胃黏膜和异位胰腺 可异位于十二指肠、小肠、Meckel憩室
内、胃壁内 约20%并发慢性复发性少量出血 往往需手术探查方能诊断
（五）、小肠出血 有时误为上消化道出血
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估计患者 基础健康状况 了解有无糖尿病，慢性心、肺、肝、肾、脑血 管疾患，血液病等。
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三、获取现病史、既往史、体
检及实验室资料
包括此次消化道出血的特点、诱因， 本人及家族消化道疾病史（消化道溃疡、 肿瘤、及血管发育不良等），以往放射 学、内镜、手术证实的胃肠道病史。
静脉补液前留取血标本，测血常规、 凝血酶原时间、血清电解质、血型、血 交叉和肝肾功能试验等。
术前诊断 选择性胃左动脉造影（出血时） 内镜检出率<30%
治疗 选择性胃左动脉插管灌注加压素 手术
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（三）、门静脉高压异位曲张静脉出血 机制
内镜硬化剂注射疗法、门奇断流术后 →门静脉压力更高→门静脉系其它血 管扩张、破裂。 诊断 内镜检查 门静脉造影
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